I. Dane osobowe. Dane o zameldowaniu. Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14. Data wpływu... Nr wniosku...

Transkrypt

1 Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14 Data wpływu... Nr wniosku... W N I O S E K o przydział lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Nisko I. Dane osobowe 1. Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Stan cywilny... data zawarcia związku małżeńskiego... Nazwisko panieńskie żony..., nr aktu małżeństwa (akt do wglądu) Miejsce pracy: a) wnioskodawcy... b) współmałżonka... c) inni Średni dochód z ostatnich trzech miesięcy (wg Załącznika Nr 1): a) wnioskodawcy... b) współmałżonka... OGÓŁEM: Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez......, dnia... PESEL... II. Dane o zameldowaniu 1. Adres stalego zameldowania wnioskodawcy Najemcą właściciele lokalu jest (podać nazwisko i imię oraz stopień pokrewieństwa)

2 Lp. Jest to lokal: spółdzielczy, kwaterunkowy, zakładowy, własnościowy, prywatny. Położony: w budynku wielorodzinnym, domu jednorodzinnym. Jest to: budynek: drewniany, murowany *. 3. Lokal składa się z:... pokoi, kuchni, łazienki, p.pokoju o łącznej powierzchni użytkowej... m 2 w tym powierzchni mieszkalnej... m Wyposażenie: energia elektryczna, gaz, c.o., woda *. 5. Ilość osób posiadających stały i czasowy meldunek: Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Data zamieszkania na pobyt stały lub czasowy Rok urodzenia 1. wnioskodawca dnia r.... potwierdzenie przez właściwą administrację (pieczęć i podpis) 6. Miejsce faktycznego zamieszkania na terenie miasta Nisko (w przypadku pobytu czasowego data zameldowania oraz okres jaki obejmuje)

3 III. Dane z miejsca stałego zameldowania współmałżonka (w przypadku wspólnego zamieszkania - z miejsca poprzedniego zamieszkania wnioskodawcy/ współmałżonka do czasu przemeldowania 5 lat wstecz) 1. Adres i data zameldowania współmałżonka Najemcą właścicielem lokalu jest (podać nazwisko i imię oraz stopień pokrewieństwa)... Jest to lokal: spółdzielczy, kwaterunkowy, zakładowy, własnościowy, prywatny. Położony: w budynku wielorodzinnym, domu jednorodzinnym. Jest to: budynek: drewniany, murowany *. 3. Lokal składa się z:... pokoi, kuchni, łazienki, p.pokoju o łącznej powierzchni użytkowej... m 2 w tym powierzchni mieszkalnej... m Wyposażenie: energia elektryczna, gaz, c.o., woda *. 5. Ilość osób posiadających stały i czasowy meldunek: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Data zamieszkania na pobyt stały lub czasowy Rok urodzenia... dnia r.... potwierdzenie przez właściwą administrację (pieczęć i podpis) 7. Miejsce faktycznego zamieszkania na terenie miasta Nisko (w przypadku pobytu czasowego data zameldowania oraz okres jaki obejmuje)

4 IV. Wnioskodawca i osoby przewidywane do wspólnego zamieszkania (wypełnia wnioskodawca) Lp. Nazwisko i imię Adres zamieszkania Stopień pokrewieństwa NR PESEL NR NIP V. Dane o stanie majątkowym (na podstawie oświadczenia załącznik Nr 2) 1. Posiadam nieruchomość (działka, dom) (wnioskodawca) (współmałżonek) 2. Posiadam samochód (marka) (wnioskodawca) (współmałżonek) - 4 -

5 VI. Uzasadnienie wniosku (wypełnia wnioskodawca) VII. Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie z art. 247 K.K. oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę prawa do ubiegania się o mieszkanie. Zobowiązuję się również do informowania o każdej zmianie podanych we wniosku danych. Nisko, dnia... Uwaga - * właściwe podkreślić... (podpis wnioskodawcy) - 5-

6 VIII. Opinia Komisji Mieszkaniowej Na podstawie protokołu Nr... z dnia... Komisja opiniuje powyższy wniosek p o z y t y w n i e n e g a t y w n i e * Uwaga - * właściwe podkreślić Podpisy Komisji Mieszkaniowej IX. Opinia Przewodniczącego Rady Osiedle, Sołtysa, Właściciela/ administratora mieszkania (dotyczy mieszkania i osób zamieszkujących) X. Decyzja Burmistrza Gminy i Miasta Nisko

7 Załącznik Nr 1 Do wniosku o przydział lokalu mieszkalnego... (imię i nazwisko składającego wniosek)... (dokładny adres) Nisko, dnia (numer telefonu) Deklaracja o wysokości dochodu za okres... (pełnych 3 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, ze moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko...wnioskodawca 2. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 3. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 4. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 5. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 6. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 7. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody mojej wi wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły: LP* Miejsce pracy nauki Źródła dochodu ** Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego :... Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł miesięcznie. - verte

8 Objaśnia: *) podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelką, **) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. 1. Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. - Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatków mieszkaniowych. 2. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej MONITOR POLSKI na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984r o podatku rolnym (Dz.U. z 1993r Nr 94, poz. 4318, z 1994r Nr 1 poz. 3, z 1996 Nr 91, poz. 409, z 1997 Nr 43, poz. 272 i Nr 137, poz. 926 oraz z 1998r Nr 108 poz. 681).... Data i podpis osoby składającej deklarację

9 Oświadczenie o stanie majątkowym Załącznik Nr 2 Do wniosku o przydział lokalu mieszkalnego Ja... urodzony /a... Oświadczam, że na stan majątkowy* członków gospodarstwa domowego składają się: I. Mieszkanie - wielkość (w m²), charakter własności II. Nieruchomości: - dom (wielkość w m²)... - lokal mieszkalny (wielkość w m²)... - place, działki (powierzchnia w m²) gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa) inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

10 IV. Posiadane zasoby: - pienieżne (oszczędności, papiery wartościowe, itp. wartość nominalna) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że znana jest mi treść art Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy Miejscowość i data Podpis *) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.