WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... (Imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania Kod pocztowy -.. miejscowość.. ulica nr domu nr mieszkania 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu a) najem f) własność innego lokalu mieszkalnego g) własność budynku wielorodzinnego, b) podnajem przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) h) inny tytuł prawny I) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie d) własność lokalu w spółdzielni przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego mieszkaniowej e) własność domu jednorodzinnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu. w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*... b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu Liczba osób niepełnosprawnych: a) poruszających się na wózku... b) innych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie- a) jest b) brak** 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda- a) jest b) brak** 9. Instalacja gazu przewodowego a) jest b) brak** 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym 11. Razem dochody gospodarstwa domowego 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc: ***. (według okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu, pkt 2-5, 7-9, 12 (podpis i pieczątka zarządcy... (podpis wnioskodawcy)... (podpis przyjmującego) * w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej ** niepotrzebne skreślić niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni *** miesiąc w którym składany jest użytkowej lokalu nie przekracza 60% wniosek

2 Kamień Krajeński, dn. OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja...urodzony/a... (imię i nazwisko) oświadczam, że na mój stan majątkowy *) oraz członków gospodarstwa domowego składają się : I. Mieszkanie: -wielkość ( w m kw.), charakter własności, II. Nieruchomości: -dom (wielkość w m kw.) -lokal mieszkalny (wielkość w m kw.) -place, działki ( powierzchnia w m kw.) -gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) III. Ruchomości: -samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa) -maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) -inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa) -inne (rodzaj, wartość szacunkowa) IV. Posiadane zasoby -pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp.-wysokość nominalna) -przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że znana jest mi treść art kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. *) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.. (podpis)

3 (imię i nazwisko składającego deklarację)... (dokładny adres) (miejscowość) (data) Deklaracja o wysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1.Imię i nazwisko... wnioskodawca, 2.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa.. 3.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa. 4.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa. 5.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa. 6.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 7.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 8.Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa

4 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp.¹) Miejsce pracy nauki²) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonego przed tabelą 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

5 INFORMACJA zarządcy /właściciela* budynku dotycząca technicznego wyposażenia lokalu i wydatków na mieszkanie za m-c...dla celów obliczenia dodatku mieszkaniowego w oparciu o ustawę z dnia r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. nr 71, poz. 734 ze zmianami) 1. Wnioskodawca (imię i nazwisko) Adres:... tel... Ilość osób w gospodarstwie domowym.... Opłaty za lokal Stawka za jednostkę miary Powierzchnia / ilość Jednostka miary Wartość (2x3) Czynsz /odszkodowanie/eksploatacja + fundusz remontowy* (z wyłączeniem ubezpieczenia podatku od nieruchomości i opłat za wieczyste użytkowanie gruntu) Zimna woda m³ Odprowadzenie ścieków m³ Centralne ogrzewanie m² Ciepła woda m³ Wywóz nieczystości stałych m² liczba osób Zimna woda+ ścieki (jeśli zużycie liczone jest razem) m³ RAZEM * niepotrzebne skreślić 2. Wielkość lokalu: ( ) pok. I...m2 pok. II...m2 pok.. II...m2 pok. IV....m2 kuchnia...m2 razem...m ( 6+11) korytarz...m2 łazienka...m2 dod. pomieszcz....m2 skrytka...m2 RAZEM...M2 ŁĄCZNA POW. UŻYTK...M2 3. Oświadczam, że: Pan/i.. zam w okresie od.. do....(termin poprzedniego dodatku) a) nie ma zaległości w opłatach b) ma zaległości w opłatach w wysokości.* * niepotrzebne skreślić

6 4. Konto bankowe, na które należy przekazywać dodatek mieszkaniowy: Nazwa i adres właściciela konta:......tel... Nr konta (w przypadku Spółdzielni Mieszkaniowych proszę podać ogólne konto Spółdzielni bądź konto osiedla.) Bank W przypadku zmiany zarządcy/administratora/ właściciela. A także zmiany nr konta prosi się o niezwłoczne poinformowanie o tym fakcie organu przyznającego dodatek mieszkaniowy. Pouczony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego tj.,, Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszej informacji.... pieczęć, data i podpis zarządcy Pouczenie Zgodnie z art. 8 ust. 4 ustawy o dodatkach mieszkaniowych pobierający należności za lokale mieszkalne ma obowiązek niezwłocznego zawiadomienia organu przyznającego dodatek mieszkaniowy o wystąpieniu zaległości, o których mowa w art. 7 ust. 11, obejmujących pełne 2 miesiące. W razie niedopełnienia tego obowiązku pobierający zwraca organowi przyznającemu dodatek mieszkaniowy kwoty dodatków wypłacone za miesiące, w których występowały zaległości w tych opłatach. Pobierający jest obowiązany zwrócić organowi te kwoty w terminie kolejnych 2 miesięcy, jeżeli gospodarstwo domowe, któremu przyznano dodatek mieszkaniowy, nie uiści zaległych opłat w terminie miesiąca od powstania obowiązku zawiadomienia organu o powstaniu zaległości. Jeżeli ryczałt na zakup opału był wypłacany do rąk pobierającego, na którym spoczywa obowiązek powiadamiania organu przyznającego dodatek mieszkaniowy o wystąpieniu zaległości w opłatach, pobierający zwraca także nienależnie wypłacony ryczałt.

7 Kamień Krajeński, dnia OŚWIADCZENIE wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie dodatku mieszkaniowego I Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego oświadczam, iż ja i członkowie mojego gospodarstwa domowego: - figurujemy w ewidencji działalności gospodarczej TAK * NIE * - korzystamy z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w formie - zasiłku stałego TAK * NIE * - zasiłku okresowego TAK * NIE * - zasiłku celowego TAK * NIE * podpis wnioskodawcy II Oświadczenie dot. sposobu odbierania ryczałtu na zakup opału Kwotę należnego ryczałtu proszę przekazać na konto zarządcy na poczet przyszłych należności z tytułu zajmowanego lokalu. podpis wnioskodawcy III Informacja o ochronie danych osobowych MGOPS w Kamieniu Krajeńskim informuje, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), dane osobowe zbierane są i przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia Pana/Pani wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego. Dane osobowe będą udostępniane: - zarządcy domu, - organom odwoławczym. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych w postępowaniu o przyznanie dodatku mieszkaniowego. podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis wnioskodawcy * Właściwe zaznaczyć