Strona 1/8 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Formularz zgłoszeniowy uprawniający do udziału w Projekcie: Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego Nr projektu: WND-POKL.08.01.01-10-217/11 Prosimy nie zostawiać pustych miejsc w rubrykach. W przypadku braku np. nazwy ulicy bądź numeru lokalu, prosimy w odpowiednim polu wpisać nie dotyczy bądź postawić znak X. Imiona 1. Dane uczestnika projektu I DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko Data urodzenia PESEL Wiek Miejsce urodzenia 2. Adres zameldowania Miejscowość Ulica Nr. domu Nr. lokalu Kod pocztowy, poczta Województwo Powiat Gmina Obszar (postawić znak X) miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejskowiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
Strona 2/8 3. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania) Miejscowość Ulica Kod pocztowy, poczta Województwo Nr domu Nr lokalu Powiat Gmina Obszar (postawić znak X) miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejskowiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 4. Dane kontaktowe Tel. Stacjonarny Tel. Komórkowy e-mail 3. Wykształcenie (postawić znak x) Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące średnie techniczne Pomaturalne Wyższe
Strona 3/8 II OŚWIADCZENIA O KWALIFIKOWALNOŚCI 1. Oświadczam, że jestem pracującą osobą dorosłą (powyżej 18 roku życia), zatrudnioną w: (proszę podać nazwę firmy), w której wykonuję pracę na podstawie (postawić znak X): Umowy o pracę na czas Wyboru nieokreślony Umowy o pracę na czas Mianowania określony Umowy zlecenia Powołania Umowy o dzieło Spółdzielczej umowy o pracę 2. Ja niżej podpisany.. oświadczam, że: a) posiadam aktualne i obowiązujące kwalifikacje w zakresie: a) Ukończyłem/-am kurs. i posiadam uprawnienia
Strona 4/8 3. Oświadczam, że jestem osobą zatrudnioną w (postawić znak X): Mikroprzedsiębiorstwie 1 Małym przedsiębiorstwie 1 Średnim przedsiębiorstwie 1 Dużym przedsiębiorstwie 1 Administracji Publicznej 1 Organizacji pozarządowej 1 4. Oświadczam, że jestem osobą korzystająca ze świadczeń pomocy społecznej. Tak Nie 4. OŚWIADCZENIE: 1. Ja niżej podpisany/podpisana. oświadczam, że kwalifikuję się do grupy docelowej projektu Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw. 2. Jestem zainteresowany/-a z własnej inicjatywy nabyciem nowych, uzupełnieniem lub podwyższeniem kwalifikacji zawodowych. 3. Nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. 4. Zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i w pełni akceptuje jego postanowienia. 1 Zgodnie z definicją zawartą w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa
Strona 5/8 III ZAŚWIADCZENIA ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ Zaświadcza się że Pan/Pani korzysta ze świadczeń pomocy społecznej Od. stale czasowo.. Miejscowość i data Pieczątka i podpis przedstawiciela Ośrodka Pomocy Społecznej ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU Zaświadcza się że Pan/Pani (imię i nazwisko) Nr. PESEL... Jest zatrudniony/a od dnia Na podstawie: umowy o pracę na czas nieokreślony umowy o pracę na czas określony do dnia. umowy cywilno prawnej (jaka.) na okres od do inne (z podaniem okresu).. Pieczątka zakładu pracy i podpis osoby upoważnionej
Strona 6/8 IV WYBÓR KURSU ZAWODOWEGO A. KURSY ZAWODOWE Z BRANŻY LOGISTYCZNEJ-KIEROWCY (POSTAWIĆ X): PRAWO JAZDY KATEGORII C PRAWO JAZDY KATEGORII C+E PRAWO JAZDY KATEGORII D ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM PRAWO JAZDY KATEGORII:(POSTAWIĆ X) Prawo jazdy kategorii B Prawo jazdy kategorii C Prawo jazdy kategorii C+E Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii C Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii D
Strona 7/8 JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU (POSTAWIĆ X): Nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów Nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia Nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami Utraciłem prawo jazdy/pozwolenie B.KURSY ZAWODOWE Z BRANZY LOGISTYCZNEJ-OBSŁUGA MAGAZYNÓW (POSTAWIĆ X): MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH I UPRAWNIENIAMI DO KIEROWANIA WÓZKAMI JEZDNIOWYMI I PRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH I UPRAWNIENIAMI KONSERWATORA WÓZKÓW JEZDNIOWYCH I UPRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI
Strona 8/8 C. KURSY ZAWODOWE ADMINISTRACJI BIUROWEJ I WSPOMAGAJĄCEJ (POSTAWIĆ X): PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO -BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU HANDLOWEGO PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU MARKETINGU NR ZGŁOSZENIA: (nadaje Realizator Projektu) POKL........... Data wpływu zgłoszenia (wypełnia Godzina wpływu Podpis pracownika Biura Projektu pracownik Biura Projektu)