Cechy terapii behawioralnej Czy terapia behawioralna może być skuteczna w szkole? Dr n. med. Artur Kołakowski www.poza-schematami.pl Zachowania nieprawidłowe (objawy) nabywane są zgodnie z tymi samy zasadami co zachowania prawidłowe. Diagnoza w terapii behawioralnej: jest procesem ciągłym, koncentruje się na aktualnych determinantach zachowania. Wywodzi się z teorii i ustaleń naukowych stosujemy tylko te metody, których skuteczność jest udokumentowana. B. F. Skinner (1904-1990) Skinner oparł się na teorii Thorndike a Prawo efektu: Nagradzane zachowanie będzie się powtarzało częściej Warunkowanie sprawcze które się wzmocni ma tendencje do powtarzania się ma związek z jego przyczynami E. L. Thorndike Na zachowanie ma wpływ środowisko zewnętrzne, natomiast nie mają wpływu wewnętrzne myśli i uczucia jednostki B. F. Skinner Terapia behawioralna wnosi do relacji terapeutycznej modelowanie Uczenie się przez obserwowanie Zakres naśladowania zależy od tego, czy obserwator zauważa wzmacniające następstwa zachowania modela. Jeśli model ponosi karę, to zachowanie naśladowane pojawia się w mniejszym zakresie, jeśli nagrodę to w większym. Obserwator podlega wzmocnieniu zastępczemu. Cechy terapii behawioralnej Wynik terapii oceniany jest w kategorii: zmiany w zachowaniu w odniesieniu do stanu początkowego, generalizacji tej zmiany na rzeczywiste sytuacje z życia konkretnego pacjenta, utrzymania się tej zmiany wraz z upływem czasu. 1
Sukces = Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja własna Zmiana o 20 % Zmiana osiągnięta w ciągu 2 tygodni Oznacza to też konieczność rozbicia złożonych celów na realne cele krótkoterminowe. pożądane pożądane pożądane Pochwała lub Nagroda (wzmacnianie) Brak uwagi (wygaszanie) Kara Konsekwencja Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja własna Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja własna niepożądane Pochwała lub Nagroda (wzmacnianie) niepożądane Brak uwagi (wygaszanie) Wojtek mówi pod nosem, że lekcja jest głupia Nauczyciel przerywa lekcje i prawi kazanie Wojtek mówi pod nosem, że lekcja jest głupia Nauczyciel zignorował komentarz Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja własna Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja własna niepożądane Brak kary niepożądane Kara, Konsekwencja Piotrek uderzył Jacka Nauczyciel udaje że nie zauważa zachowania Piotrek uderzył Jacka Nauczyciel przesadził dziecko do innej ławki 2
Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (2) Dorośli zwykle wzmacniają pozytywnie trudne zachowania u nieposłusznych dzieci, dając im uwagą w trakcie tych zachowań. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (3) Poza tym dziecko otrzymuje negatywne wzmocnienie przez to, że rodzice ustępują dziecku, aby powstrzymać jego protesty. Tym samym wzmacniają zachowanie, którego starają się uniknąć. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (4) Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (5) Nieposłuszeństw o służy dziecku do wyjścia ze stresującej sytuacji dorośli ustępują i wycofują polecenie. Dodatkowo, jeśli dorośli zachowują się w sposób niekonsekwentny i zmienny, to kształtują silną reakcję nieposłuszeństwa u dziecka, która jest odporna na wygaszanie. Czy problemy uczniów mają jedną przyczynę? 3
Należy też pamiętać, że ocena zachowań jest w ogromnej mierze subiektywna i odnoszona do doświadczenia częstości występowania określonych zachowań w populacji. Te, które się spotyka, często uważa się za normalne, te zaś, które przejawia niewiele dzieci za nieprawidłowe. Takie statystyczne kryterium normy/patologii nie ma żadnego teoretycznego uzasadnienia. Trzeba wyraźnie stwierdzić, ze rozpoznawanie zaburzeń zachowania w ogromnej mierze zależy od subiektywnej wrażliwości diagnosty i jego tolerancji różnorodności zachowań, znajomości norm kulturowych i sytuacji dziecka. Prof. J.acek Bomba Terapia w szkole? Problemy z zachowaniem (ODD) ADHD Depresja Zaburzenia Lękowe Model Ekologiczny czyli czasami praca z samym dzieckiem nie wystarcza W pracy z problemową młodzieżą coraz większe znaczenie ma model ekologiczny. Podejście ekologiczne wymaga wzięcia pod uwagę wszystkich znaczących czynników zarówno indywidualnych, jak i środowiskowych. Jest to zjawisko przyczynowości kołowej, gdzie zdarzenia powiązane ze sobą, tworzą powtarzające się cykle i determinują się wzajemnie. Robert Opora Ekosytemy funkcjonowania dziecka mikrosystem (ja jako osoba) mezosystem (rodzina, przyjaciele, osoby znaczące) egzosystem (środowisko - np. szkoła, osiedle) makrosystem (mity społeczne, kultura) Co możemy zrobić? Praca w Szkole Diagnoza medyczna i problemowa Leczenie zaburzeń, w tym farmakologia Szkolny system bezpieczeństwa Czy więcej wysiłku wkładamy w uleczenie czy w pozbycie się problemu? Aleksandra Karosowska Promowanie zachowań prospołecznych Inne oddziaływania terapeutyczne nauczycieli Terapia dziecka (TZA, CBT, umiejętności społeczne) 4
MOS Krytyka dziecka Kary za złe zachowanie Kontrolowanie Wykluczanie Okazywanie niechęci Przekazywanie Przekazywanie informacji informacji o złym zachowaniu o złych zachowaniach dziecka dziecka Nacisk na rodziców, żeby coś zrobili Dziecko Przekonania: nikomu na mnie nie zależy, wszyscy są przeciwko mnie, chcą się mnie pozbyć, musze się bronić : łamanie norm, atakowanie, ucieczka Szkoła Krytyka dziecka Kontrolowanie Karanie Odrzucenie Bezpieczna relacja terapeutyczna Zbudowanie bezpiecznej, pełnej akceptacji i szacunku relacji jest często niezbędnym warunkiem do podjęcia dalszych interwencji wychowawczych czy terapeutycznych. Jest już wiedzą podręcznikową, że dzieci i nastolatki zdecydowanie lepiej współpracują z przewidywalnymi, ciepłymi acz stanowczymi osobami. Z taki, z którymi potrafią zbudować bezpieczną więź. Aleksandra Karasowska 2011 Poziomy bezpiecznej więzi Bezpieczne granice Akceptacja emocji Bezpieczeństwo Istnieją jasne i dobrze określone zasady. Dorośli o nich pamiętają i przypominają w razie potrzeby. Jeśli okaże się to konieczne, w sposób przyjazny, spokojny i stanowczy wyciągane są z góry zapowiedziane. Dziecko ma prawo powiedzieć, że coś mu się niepodoba, jest dla niego głupie, chciałoby w tym czasie robić coś innego. Dziecko ma prawo do wyrażania emocji - smutku, rozżalenia, frustracji czy złości. Dorosli wierzą, że to co czuje dziecko jest prawdziwe. Nie bagatelizują tego. Dziecko ma pewność, że dorosły nie będzie go krzywdził - fizycznie, emocjonalnie (wyśmiewał, nadmiernie krytykował, odrzucał) oraz seksualnie. Dziecko wie, że jest bezpieczne. Nikt nie będzie go odrzucał czy mówił mu że jest niepotrzebne Model trzystopniowej interwencji na terenie szkoły. trzeci poziom interwencji - indywidualne programy terapeutyczne, dostosowywanie wymagań, diagnoza poza szkołą. Interwencja drugiego stopnia obejmująca przede wszystkim grupowe programy terapeutyczne dla dzieci z problemowymi zachowaniami - średnia efektywność: 11-26 % Podstawowa interwencja ukierunkowana na wszystkich uczniów, angażująca wszystkich nauczycieli i personel szkolny - średnia skuteczność: 74-89 % Źródło: opracowanie własne na podstawie: SB., Sugai, G., Negron, M. Schoolwide Positive Behavior Supports. Teaching Exceptional Children, July/August 2008 imonsen, s. 32 40. w ADHD w szkole Dlaczego zdecydowałam się na udział w warsztatach na temat zastosowania technik behawioralnych w szkole? Trochę z bezsilności. Zazwyczaj do gabinetu psychologa szkolnego odsyłane są dzieci z przeróżnymi problemami. Począwszy od tego, że stuka długopisem w ławkę i przeszkadza prowadzić lekcje, przez nie chce wyjąć zeszytu bo mówi, że na zastępstwie na plastyce nie będzie robił matematyki do pobił się na oczach nauczyciela z Konradem. Mam poczucie, że rozmowa psychologa z uczniem, nie jest tym wszystkim, co powinniśmy zrobić. Wydaje mi się też, że wielu powyższych problemów nie da się rozwiązać w moim gabinecie. Trzeba to zrobić w klasie. Doskwiera mi też bycie straszakiem, do którego uczeń zostaje zesłany po karę za zachowanie Czy każde zachowanie dziecka, które nam się nie podoba jest już przejawem zaburzeń zachowania? 5
Same zaburzenia zachowania stanowią niejednorodną grupę zaburzeń Uniwersalność Metod behawioralnych Przewlekłe irytowanie innych Kłótliwość w relacjach z dorosłymi Próby przekraczania granic ODD Kradzieże Wyrządzanie krzywdy fizycznej innym osobom Ucieczki z domu Celowe niszczenie przedmiotów CD Metody te mogą być stosowane w rożnych sytuacjach: czasami jako stałe klasowe umowy, czasami jako działania awaryjne w przypadku pojawienia się trudnego zachowania. Mogą okazać się pomocne dla większości dzieci ale nie wszystkich i nie zawsze ODD = zachowania opozycyjno buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania Poziom 1 Szkolny System Bezpieczeństwa Szkolny System Bezpieczeństwa to zbiór norm i zasad, które odnoszą się do zachowań, jakie szkoła chce kształtować u swoich uczniów. By zaś wspomóc działania nauczycieli system wzbogacony został o przywileje, którymi obdarowujemy uczniów, za jego przestrzeganie oraz konsekwencjami, w razie niestosowania się do postawionych wymagań. Zaczynamy pracę od metod najmniej awersyjnych Chwalenie 6
SYSTEM P Z K Pakiet przywilejów Zasady Konsekwencje utrata przywilejów do konkretnej zasady jest dorośli tworzą dorośli tworzą przypisany (przy współpracy (przy współpracy konkretny z dzieckiem) z dzieckiem) listę przywilej. Dziecko pakiet przywilejów domowych zasad traci przywilej za złamanie zasady. SYSTEM P Z K Przywilej Zasada Konsekwencja Udział w imprezach klasowych, szkolnych wyjściach. Zawsze zachowujemy się kulturalnie. O tym, czy coś jest kulturalne, rozstrzyga nauczyciel. Odebranie możliwości uczestniczenia w dyskotece szkolnej. Możliwość Brak możliwości Do innych odnosimy reprezentowania reprezentowania się z szacunkiem. szkoły na zewnątrz. szkoły na zewnątrz. Zwolnienie z obowiązku wykonania dodatkowej pracy na rzecz klasy/szkoły. Czas spędzony z ważnym dla dziecka dorosłym. Konflikty rozwiązujemy za pomocą słów. Pamiętamy o stosowaniu się do Klasowych Kodeksów Złości. Dodatkowa praca na rzecz klasy/szkoły. Czas spędzam zgodnie z instrukcją wychowawcy. Ignorowanie 7
Szkolny system konsekwencji na zachowania agresywne Polecane lektury 1. Agresja słowna (słowny atak na inną osobę) time out (opuszczenie klasy, sali), przeproszenie, w inny dzień rozmowa z psychologiem na dużej przerwie jak w inny sposób można poradzić sobie z negatywnymi emocjami. 2. Popchnięcie, uderzenie w klasie odesłanie do ławki spokojnej pracy, przeproszenie. Jeśli się powtarza przesadzenie ucznia. 3. Popchnięcie, uderzenie na WF odesłanie na ławkę kar (jak w hokeju), przeproszenie Jeśli się powtarza wykluczenie z zajęć grupowych na miesiąc. 4. Popchnięcie, uderzenie na przerwie popadniecie w niewolę (chodzę koło nauczyciela dyżurnego lub ławka kar przed gabinetem pani dyrektor, przeproszenie. jeśli się powtarza utrata swobodnego spędzania przerw przez miesiąc 5. Agresja słowna przekroczyła liczbę 4 epizodów w miesiącu skierowanie na trening zastępowania agresji. 6. Agresja fizyczna impulsywna (przekroczenie granic w bardzo silnym wzburzeniu) przy pierwszym epizodzie skierowanie na trening zastępowania agresji, nagana. 7. Brak poprawy po TZA lub TUS wezwanie rodziców, przeniesienie do równoległej klasy. Napisanie indywidualnego programu interwencji, konsultacja i diagnoza poza szkołą Poziom 2 zajęcia grupowe dla dzieci, które mają określone deficyty rozwojowe Interwencje poznawczo - behawioralne Trening zastępowania agresji Trening radzenia sobie z gniewem Trening umiejętności społecznych Reedukacja Dostosowywanie sposobu nauczania do możliwości dziecka U podstawy wielu współczesnych interwencji poznawczo behawioralnych przeznaczonych dla agresywnych dzieci leży założenie, że należy zmienić zarówno ogólne (behawioralne) wzorce reakcji danej osoby, jak i treści poznawcze towarzyszące zachowaniom lub je poprzedzające Lochman, Magee,Pardini 2005 WULKAN GNIEWU Pomyśl o tym, jak czuje się twoje ciało, kiedy jesteś spokojny/na, a jak, kiedy robisz się zły/zła. Nanieś na swój wulkan gniewu zmiany, które zauważasz, gdy czujesz coraz silniejszy gniew. Wulkan gniewu Erupcja przepadło Bardzo silny gniew, ale wciąż pod kontrolą Gniew rośnie pojawia się zdenerwowanie Irytacja i rozdrażnienie Spokój i odprężenie 8
Poznawczo behawioralny trening umiejętności społecznych Osoby z zachowania agresywnymi / aspołecznymi mają deficyty umiejętności społecznych (np. Mają gorsze relacje z innymi oraz nieprawidłowo oceniają sytuację społeczną). Konsekwencją tego jest odrzucenie przez rówieśników. Badania wykazują, że przyczyną deficytów społecznych są zniekształcenia i deficyty procesów poznawczych, Tak więc terapia poznawcza, nastawiona na modyfikację schematów poznawczych może być leczeniem przyczynowym tego problemu. Kazdin 2000; Lachman 2005 Sześciostopniowy plan rozwiązywania problemów 1. jaki jest problem nazwij go! 2. zrób listę wszystkich możliwych rozwiązań, 3. zrób listę możliwych zdarzeń dla każdego rozwiązania 4. wybierz najlepsze rozwiązanie na podstawie przewidywanych konsekwencji, 5. ułóż plan wprowadzenia wybranego rozwiązania w życie i wykonaj go! 6. oceń wynik swoich działań w kategoriach mocnych i słabych stron i jeśli plan nie zadziałał, wróć do etapu 2 i spróbuj jeszcze raz. Copyright Artur Kołakowski 2008 Poziom 3 Interwencje indywidualne Trzy podstawowe grupy objawów ADHD Indywidualny plan Nadruchliwość Zaburzenia uwagi Leczenie Diagnoza Nadmierna impulsywność Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Childrenand Adolescents with ADHD.J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Childrenand Adolescents with ADHD.J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Childrenand Adolescents with ADHD.J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) 9
Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) Rozpoznawanie ADHD Często powodem skierowania dziecka na diagnozę nie jest ADHD, ale dodatkowe problemy ADHD + powikłania Umiarkowane ADHD ADD izolowane zaburzenia uwagi Dzieci na granicy rozpoznania ADHD Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Childrenand Adolescents with ADHD.J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) 56 Nieleczone ADHD może być przyczyną coraz większych komplikacji Tylko ADHD Zachowania destrukcyjne Zaburzenie opozycyjnobuntownicze Opóźnienia w procesie uczenia się Niska samoocena Niski poziom umiejętności społecznych Zachowania wymagające interwencji Wyrzucenie ze szkoły Nadużywanie substancji Zaburzenia nastroju Zaburzenia zachowania Brak motywacji Całościowe LD Wiek 6 10 14-16 Według American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.,LD learning disorders - zaburzenia procesu uczenia się Rozpoznaję zachowanie jako objaw ADHD Próbuję zastosować Okulary na ADHD Obserwuję zachowanie ucznia Rozpoznaję zachowanie jako celowe łamanie zasady Przypominam zasadę, ewentualnie przechodzę do wyciągnięcia konsekwencji Objawom ADHD mogą towarzyszyć celowe zachowania niepożądane Dziecko wróciło do wykonywania zadania Rozpoznaję zachowanie jako objaw ADHD Próbuję zastosować Okulary na ADHD Pojawiło się zachowanie opozycyjne ( NIE ) Brytyjskie wytyczne NICE Nauczyciele, którzy przeszli odpowiednie szkolenie na temat ADHD powinni wprowadzać na terenie szkoły i klasy odpowiednie interwencje behawioralne mające pomóc dzieciom i nastolatkom z ADHD. Chwalę, stosuję wzmacnianie pozytywne Przypominam zasadę, ewentualnie przechodzę do wyciągnięcia konsekwencji 10
Organizacja klasy z dzieckiem z ADHD Miejsce dziecka w klasie Miejsce do spokojnej pracy Miejsce do odpoczynku Ławka ucznia z ADHD Porządek w klasie Puste biurko przypomnienie i dopilnowanie uczennicy / ucznia z ADHD, żeby biurku pozostały tylko 3 potrzebne przedmioty (np. zeszyt, długopis, książka). Czasami tornister idzie do aresztu pod biurko pani Skracanie długości zadań Naukowcy zbadali, że dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej pracuje mniej wydajnie niż jego rówieśnicy o około 30 40 %. Mówiąc inaczej pracuje tak jak dziecko 2 lata młodsze. Russell Barkley ADHD podjąć wyzwanie Dzielenie zadań na etapy (1) Strefa odpoczynku i turlania 11
Wydaje polecenie całej klasie Polecenia dziecko z ADHD w grupie Staram się by grupa pracowała Patrzę, które dzieci nie pracują Wydaję im polecenie wg algorytmu Monitoruję, kto przerywa pracę Źródło: Na podstawie Pfiffner.: Wszystko o ADHD, Poznań, Zysk i s-ka, 2004 Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 9 letniego chłopca. Posadzenie chłopca w pierwszej ławce. Skrócenie długich i monotonnych zadań o około 30 %. Wprowadzenie zasady, że w domu Kazik nie nadrabia zaległości z lekcji, jeśli ich przyczyną były kłopoty z koncentracją i wolne tempo pracy. Nauczycielka przywołuje uwagę chłopca, gdy ten się rozproszy. Indywidualne powtarzanie poleceń. Wprowadzenie złotego standardu wyjścia dziecka z klasy Lektury do polecenia Dziękuję za uwagę 12