Warszawa, 14 marca 2016 roku 1

Transkrypt

1 Jak pracować z uczniem wykazującym zaburzenia zachowania i emocji Czy każde zachowanie dziecka, które nam się nie podoba jest już przejawem zaburzeń zachowania i emocji? Dr n. med. Artur Kołakowski Czy dorosły może oczekiwać, że dziecko lub nastolatek zawsze będzie zachowywał się tak jak on tego oczekuje, na przykład w czasie lekcji lub szkolnej przerwy? Czy złe zachowania uczniów mają jedną przyczynę? Pod pojęciem zaburzeń zachowania i emocji będzie się kryło bardzo wiele problemów i rozpoznań. depresja ADHD Zaburzenia lękowe "Gdyby dzieci były bronią, Jason byłby zakazany przez międzynarodowe konwencje. Miał czułych rodziców i okres skupienia uwagi rzędu minus kilku sekund, chyba że chodziło o pomysłowe okrucieństwo wobec małych, futrzanych zwierzątek, kiedy to potrafił wykazać się sporą cierpliwością. Jason kopał, bił, gryzł i pluł. Jego obrazki śmiertelnie przerażały pannę Smith, która zwykle o każdym dziecku potrafiła powiedzieć coś miłego. Stanowczo należał do chłopców o szczególnych wymaganiach. W opinii pokoju nauczycielskiego wymagał egzorcyzmu. Agresja Upośledzenie Trudności w nauce / niski II Diagnoza Przewlekła choroba somatyczna ODD Specyficzne trudności szkolne Terry Pratchett Warszawa, 14 marca 2016 roku 1

2 W skali od 0 do 10 jak łatwo pracuje się z trudnymi, niepożądanymi zachowaniami Same zaburzenia zachowania stanowią niejednorodną grupę zaburzeń Skuteczność działań terapeutycznych maleje wraz z rodzajem zachowań Przewlekłe irytowanie innych Kłótliwość w relacjach z dorosłymi Próby przekraczania granic Kradzieże Wyrządzanie krzywdy fizycznej innym osobom Ucieczki z domu Celowe niszczenie przedmiotów Brak zasad Celowe Agresja przekraczanie norm impulsywna ODD Agresja zsocjalizowana CD Konflikt z prawem ODD CD ODD = zachowania opozycyjno buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania ODD = zachowania opozycyjno buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania Trzy podstawowe grupy objawów ADHD Mobbing w szkole Nadruchliwość Zaburzenia uwagi Nadmierna impulsywność Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Childrenand Adolescents with ADHD.J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Objawy depresji relacje rodzica i dziecka Całościowe zaburzenia rozwojowe Problemy wychowawcze Drażliwość Unikanie wysiłku Trudności w rannym wstawaniu Utrata zainteresowań Pogorszenie wyników w nauce Smutek Myśli samobójcze Obniżona samoocena Problemy ze snem Warszawa, 14 marca 2016 roku 2

3 Trudna sytuacja w szkole Pojawiła się nawet sugestia, czy Pan doktor, jako specjalista i lekarz prowadzący mojego syna, nie mógłby napisać szczegółowych zaleceń do pracy z Kaziem? Dlatego pytam Panie doktorze, czy mógłby Pan napisać takie szczegółowe zalecenia jak nauczyciel (indywidualny wspomagający, oraz przedmiotowy) ma pracować z synem? Przypomnę, że do tej pory praca (która się sprawdzała) polegała na motywacji i wzmacnianiu pozytywnych zachowań (uwagi i kary skutkowały buntem i niechęcią do współpracy). Model Ekologiczny czyli czasami praca z samym dzieckiem nie wystarcza W pracy z problemową młodzieżą coraz większe znaczenie ma model ekologiczny. Podejście ekologiczne wymaga wzięcia pod uwagę wszystkich znaczących czynników zarówno indywidualnych, jak i środowiskowych. Jest to zjawisko przyczynowości kołowej, gdzie zdarzenia powiązane ze sobą, tworzą powtarzające się cykle i determinują się wzajemnie. Robert Opora Ekosytemy funkcjonowania dziecka Co możemy zrobić? mikrosystem (ja jako osoba) mezosystem (rodzina, przyjaciele, osoby znaczące) Szkolny system bezpieczeństwa Inne oddziaływania terapeutyczne nauczycieli Promowanie zachowań prospołecznych egzosystem (środowisko - np. szkoła, osiedle) makrosystem (mity społeczne, kultura) Zalecenia terapeutyczne dla szkoły Diagnoza i Terapia poza Szkołą Terapia dziecka (TZA, CBT, umiejętności społeczne) Poziomy prawidłowej więzi Praca w Szkole Bezpieczne granice Akceptacja emocji Istnieją jasne i dobrze określone zasady. Dorośli o nich pamiętają i przypominają w razie potrzeby. Jeśli okaże się to konieczne, w sposób przyjazny, spokojny i stanowczy wyciągane są z góry zapowiedziane. Dziecko ma prawo powiedzieć, że coś mu się niepodoba, jest dla niego głupie, chciałoby w tym czasie robić coś innego. Dziecko ma prawo do wyrażania emocji - smutku, rozżalenia, frustracji czy złości. Dorosli wierzą, że to co czuje dziecko jest prawdziwe. Nie bagatelizują tego. Czy więcej wysiłku wkładamy w uleczenie czy w pozbycie się problemu? Aleksandra Karosowska Bezpieczeństwo Dziecko ma pewność, że dorosły nie będzie go krzywdził - fizycznie, emocjonalnie (wyśmiewał, nadmiernie krytykował, odrzucał) oraz seksualnie. Dziecko wie, że jest bezpieczne. Nikt nie będzie go odrzucał czy mówił mu że jest niepotrzebne Warszawa, 14 marca 2016 roku 3

4 Przekazywanie Przekazywanie informacji informacji o złym zachowaniu o złych zachowaniach dziecka dziecka Nacisk na rodziców, żeby coś zrobili MOS Krytyka dziecka Kary za złe zachowanie Kontrolowanie Wykluczanie Okazywanie niechęci Dziecko Przekonania: nikomu na mnie nie zależy, wszyscy są przeciwko mnie, chcą się mnie pozbyć, musze się bronić Zachowanie: łamanie norm, atakowanie, ucieczka Szkoła Krytyka dziecka Kontrolowanie Karanie Odrzucenie Aleksandra Karasowska 2011 Model trzystopniowej interwencji na terenie szkoły. trzeci poziom interwencji - indywidualne programy terapeutyczne, dostosowywanie wymagań, diagnoza poza szkołą. Interwencja drugiego stopnia obejmująca przede wszystkim grupowe programy terapeutyczne dla dzieci z problemowymi zachowaniami - średnia efektywność: % Podstawowa interwencja ukierunkowana na wszystkich uczniów, angażująca wszystkich nauczycieli i personel szkolny - średnia skuteczność: % Źródło: opracowanie własne na podstawie: SB., Sugai, G., Negron, M. Schoolwide Positive Behavior Supports. Teaching Exceptional Children, July/August 2008 imonsen, s w ADHD w szkole w druku Poziom 1 Szkolny System Bezpieczeństwa W dużym uproszczeniu jest to interwencja, przeprowadzana na terenie całej szkoły, której podstawę stanowi praca ze wszystkimi dziećmi w klasach w celu nie dopuszczenia do powstania zachowań problemowych. Dopiero w przypadku nieskuteczności takich oddziaływań, uczniowie kierowani są na bardziej złożone interwencje, zazwyczaj grupowe np. trening zastępowania agresji czy zajęcia uczące umiejętności społecznych. Jedynie kilka procent dzieci będzie wymagało podjęcia bardziej skomplikowanych procedur i diagnozy poza szkołą. Uniwersalność Metod behawioralnych Wybór metody pracy w zależności od zakwalifikowania trudnego zachowania Metody te mogą być stosowane w rożnych sytuacjach: czasami jako stałe klasowe umowy, czasami jako działania awaryjne w przypadku pojawienia się trudnego zachowania. Mogą okazać się pomocne dla większości dzieci ale nie wszystkich i nie zawsze DGN ODD Agresja Leczenie podstawowego rozpoznania Budowanie pozytywnej atmosfery / reparenting Chwalenie Zasady i konsekwencje Pochwały, nagrody Strategie radzenia sobie z agresją impulsywną Trening zastępowania agresji Warszawa, 14 marca 2016 roku 4

5 Zaczynamy pracę od metod najmniej awersyjnych Chwalenie SYSTEM P Z K Pakiet przywilejów Zasady Konsekwencje utrata przywilejów do konkretnej zasady jest dorośli tworzą dorośli tworzą przypisany (przy współpracy (przy współpracy konkretny z dzieckiem) z dzieckiem) listę przywilej. Dziecko pakiet przywilejów domowych zasad traci przywilej za złamanie zasady. Warszawa, 14 marca 2016 roku 5

6 SYSTEM P Z K Przywilej Zasada Konsekwencja Zawsze zachowujemy Udział w imprezach Odebranie możliwości się kulturalnie. O tym, klasowych, szkolnych uczestniczenia w czy coś jest kulturalne, wyjściach. dyskotece szkolnej. rozstrzyga nauczyciel. Możliwość reprezentowania szkoły na zewnątrz. Zwolnienie z obowiązku wykonania dodatkowej pracy na rzecz klasy/szkoły. Czas spędzony z ważnym dla dziecka dorosłym. Do innych odnosimy się z szacunkiem. Konflikty rozwiązujemy za pomocą słów. Pamiętamy o stosowaniu się do Klasowych Kodeksów Złości. Brak możliwości reprezentowania szkoły na zewnątrz. Dodatkowa praca na rzecz klasy/szkoły. Czas spędzam zgodnie z instrukcją wychowawcy. Ignorowanie Szkolny system konsekwencji na zachowania agresywne 1. Agresja słowna (słowny atak na inną osobę) time out (opuszczenie klasy, sali), przeproszenie, w inny dzień rozmowa z psychologiem na dużej przerwie jak w inny sposób można poradzić sobie z negatywnymi emocjami. 2. Popchnięcie, uderzenie w klasie odesłanie do ławki spokojnej pracy, przeproszenie. Jeśli się powtarza przesadzenie ucznia. 3. Popchnięcie, uderzenie na WF odesłanie na ławkę kar (jak w hokeju), przeproszenie Jeśli się powtarza wykluczenie z zajęć grupowych na miesiąc. 4. Popchnięcie, uderzenie na przerwie popadniecie w niewolę (chodzę koło nauczyciela dyżurnego lub ławka kar przed gabinetem pani dyrektor, przeproszenie. jeśli się powtarza utrata swobodnego spędzania przerw przez miesiąc 5. Agresja słowna przekroczyła liczbę 4 epizodów w miesiącu skierowanie na trening zastępowania agresji. 6. Agresja fizyczna impulsywna (przekroczenie granic w bardzo silnym wzburzeniu) przy pierwszym epizodzie skierowanie na trening zastępowania agresji, nagana. 7. Brak poprawy po TZA lub TUS wezwanie rodziców, przeniesienie do równoległej klasy. Napisanie indywidualnego programu interwencji, konsultacja i diagnoza poza szkołą Dlaczego zdecydowałam się na udział w warsztatach na temat zastosowania technik behawioralnych w szkole? Trochę z bezsilności. Zazwyczaj do gabinetu psychologa szkolnego odsyłane są dzieci z przeróżnymi problemami. Począwszy od tego, że stuka długopisem w ławkę i przeszkadza prowadzić lekcje, przez nie chce wyjąć zeszytu bo mówi, że na zastępstwie na plastyce nie będzie robił matematyki do pobił się na oczach nauczyciela z Konradem. Mam poczucie, że rozmowa psychologa z uczniem, nie jest tym wszystkim, co powinniśmy zrobić. Wydaje mi się też, że wielu powyższych problemów nie da się rozwiązać w moim gabinecie.trzeba to zrobić w klasie. Doskwiera mi też bycie straszakiem, do którego uczeń zostaje zesłany po karę za zachowanie Poziom 2 zajęcia grupowe dla dzieci, które mają określone deficyty rozwojowe Trening zastępowania agresji Trening radzenia sobie z gniewem Montrealski program zapobiegania przestępczości Trening umiejętności społecznych ITD. Warszawa, 14 marca 2016 roku 6

7 Poziom 3 Interwencje indywidualne Zalecenia do pracy z uczniem w szkole są integralną częścią planu terapeutycznego. Leczenie Indywidualny plan Diagnoza W przypadku ucznia z objawami masywnych zaburzeń koncentracji, bez wprowadzenia dodatkowych oddziaływań, nakierowanych na pracę z zaburzeniami uwagi, nie uda nam się uzyskać poprawy w jego szkolnym funkcjonowaniu. Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 9 letniego chłopca. Posadzenie chłopca w pierwszej ławce. Skrócenie długich i monotonnych zadań o około 30 %. Wprowadzenie zasady, że w domu Kazik nie nadrabia zaległości z lekcji, jeśli ich przyczyną były kłopoty z koncentracją i wolne tempo pracy. Nauczycielka przywołuje uwagę chłopca, gdy ten się rozproszy. Indywidualne powtarzanie poleceń. Wprowadzenie złotego standardu wyjścia dziecka z klasy Zalecenia do pracy z uczniem w szkole są integralną częścią planu terapeutycznego. Jeśli nastolatkowi wracającemu do szkoły - po ciężkim epizodzie depresji - nie obniżymy wymagań i nie rozłożymy w czasie możliwości nadrabiania zaległości, to może on nie poradzić sobie z tak dużym obciążeniem, co grozi nawrotem choroby. Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 15-letniego chłopaka, dotyczące pracy z objawami depresji W pierwszych tygodniach leczenia objawy depresji były u Artura na tyle silne, że wymagał on zwolnienia z obowiązków szkolnych (zwolnienie lekarskie). W tym czasie jednym z elementów leczenia (psychoterapii) była aktywizacja chłopca oraz wzmacnianie jego relacji z rówieśnikami. Wychodzenie z domu i spotkania z rówieśnikami to typowy element terapii depresji. Warszawa, 14 marca 2016 roku 7

8 Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 15-letniego chłopaka, dotyczące pracy z objawami depresji W chwili obecnej Artur może spróbować powrotu do szkoły, ale jego obecny stan psychiczny nie pozwoli mu na poradzenie sobie ze wszystkimi obowiązkami szkolnymi. Dlatego bardzo prosimy o: Dostosowywanie wymagań do możliwości i stanu psychicznego Artura W chwili obecnej uczeń raczej nie da rady jednocześnie nadrabiać zaległości, jak i uczyć się nowego materiału. Oznaczało by to obciążenie większe niż u zdrowych uczniów. Mogą pojawić się dni, w których z powodu niepełnej remisji objawów pozostanie na wszystkich lekcjach może okazać się za trudne. Dziękuję za uwagę Madame Frout pochyliła się, by podsłuchiwać przez dziurkę od klucza. Usłyszała pierwszy dzienny napad szału Jasona, a potem ciszę. Nie zrozumiała, co powiedziała panna Susan. Kiedy pół godziny później znalazła pretekst, by zajrzeć do sali, Jason pomagał dwóm małym dziewczynkom wycinać królika z tektury. Terry Pratchett Warszawa, 14 marca 2016 roku 8