Problemy rozwojowe małego dziecka (5-6 lat) norma a zaburzenia rozwojowe. Model rozumienia problemów neurorozwojowych u dzieci

Transkrypt

1 Terry Pratchett Problemy rozwojowe małego dziecka (5-6 lat) norma a zaburzenia rozwojowe. Dr. n med. Artur Kołakowski "Gdyby dzieci były bronią, Jason byłby zakazany przez międzynarodowe konwencje. Miał czułych rodziców i okres skupienia uwagi rzędu minus kilku sekund, chyba że chodziło o pomysłowe okrucieństwo wobec małych, futrzanych zwierzątek, kiedy to potrafił wykazać się sporą cierpliwością. Jason kopał, bił, gryzł i pluł. Jego obrazki śmiertelnie przerażały pannę Smith, która zwykle o każdym dziecku potrafiła powiedzieć coś miłego. Stanowczo należał do chłopców o szczególnych wymaganiach. W opinii pokoju nauczycielskiego wymagał egzorcyzmu. Model rozumienia problemów neurorozwojowych u dzieci Większość zaburzeń ma wieloczynnikową etiologię Konieczne jest więc stosowanie różnorodnych interwencji Często by poprawić funkcjonowanie dziecka konieczne jest zastosowanie kilku interwencji na raz Ważne jest pamiętanie, która interwencja jest ukierunkowana na który problem. Nie ma cudownych metod, które działają na wszystko Większość dzieci kierowanych na diagnozę ma więcej niż jedno rozpoznanie. 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP. Leczenie farmakologiczne 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP. 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP. 1

2 Konsultacja psychiatryczna Problemy z funkcjonowaniem dziecka Terapia Diagnoza problemowa Leczenie farmakologiczne Rozpoznanie wg klasyfikacji 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP,. Cecha a objaw Cecha staje się objawem kiedy zaburza funkcjonowanie Powoduje, że dziecko w jakiejś sferze funkcjonuje gorzej niż rówieśnicy Wpada w kłopoty z powodu objawów Zaburza funkcjonowanie otoczenia Diagnoza formalna Najczęstsze problemy rozwojowe u młodszych dzieci a chodzenie do szkoły Całościowe zaburzenia rozwojowe (autyzm, zespół Aspergera) Opóźnienie rozwoju / upośledzenie ADHD Problemy z zachowaniem, brak zasad, ODD Zaburzenia lękowe Konsultacja psychiatryczna małego dziecka Z różnych względów, takich jak szybkie zmiany rozwojowe między 2 a 6 rokiem życia, diagnozowanie dzieci w wieku przedszkolnym jest obarczone niepewnością (Lahey i in., 1998), jednak ostatnie badania dowodzą, że objawy wielu zaburzeń pojawiają się w bardzo wczesnym wieku. Nie zmienia to faktu, że diagnoza może przez długi czas pozostawać niepewna. Trudne zachowania przedszkolaków Problemy z koncentracją uwagi, nadmierną impulsywnością, wysokim poziomem aktywności lub kombinacją tych objawów często występują wśród dzieci w wieku 2 5 lat, zwłaszcza w pewnych sytuacjach (np. podczas nieustrukturyzowanej aktywności w większej grupie) i w określonych porach dnia (np. pod koniec dnia, kiedy dzieci są zmęczone). Zachowania, które na pierwszy rzut oka wydają się przejawem ADHD, mogą być również typowe dla innych zaburzeń (np. autyzmu, zaburzeń lękowych) lub wynikać z przebywania w chaotycznym, zdezorganizowanym otoczeniu (np. w wielkich salach przedszkolnych z minimalnym nadzorem dorosłych). Tak więc kiedy rodzice, nauczyciele lub opiekunowie zgłaszają, że dziecko przejawia istotne problemy z uwagą lub nadmierną impulsywnością nadruchliwością, przed przeprowadzeniem obszerniejszej oceny behawioralnej należy najpierw zebrać dane we wstępnym badaniu przesiewowym. 2

3 Nadruchliwość a całościowe zaburzenia rozwojowe Zaburzenia o objawach pokrywających się z ADHD Możliwe zaburzenia współwystępujące Ważnym krokiem w kompleksowej ocenie ADHD jest zebranie danych rzucających światło na inne hipotezy tłumaczące zachowania, które mogą przypominać objawy ADHD. Na przykład małe dzieci z autyzmem mogą mieć problemy z angażowaniem się w zajęcia, reagować impulsywnie lub przejawiać wysoki poziom aktywności ruchowej (American Psychiatric Association, 2000). Autyzm, zespół Aspergera, zaburzenia zachowania, cyklotymia, dystymia, zaburzenie lękowe uogólnione, depresja, zaburzenie opozycyjnobuntownicze, zaburzenie afektywne dwubiegunowe o początku w dzieciństwie Zaburzenia zachowania, zaburzenie lękowe uogólnione, specyficzne trudności w uczeniu się, depresja, zaburzenie opozycyjno-buntownicze, zaburzenie lęku separacyjnego, zaburzenia tikowe Diagnoza podstawowych deficytów rozwojowych Wczesne umiejętności czytania Wczesne umiejętności liczenia Uczenie hamowania zachowań Podstawowe umiejętności społeczne Rozwój umiejętności czytania i pisania oraz liczenia Z licznych badań wynika, że pierwsze doświadczenia dzieci związane z czytaniem, pisaniem i liczeniem mają istotny wpływ na późniejsze umiejętności szkolne. Stwierdzono na przykład, że początki nauki czytania i pisania, na przykład ćwiczenia rozwijające świadomość głosek (Snow, Burns i Griffin, 1998), oraz ćwiczenia w liczeniu (Gersten, Jordan i Flojo, 2005) mają istotne znaczenie dla późniejszych umiejętności językowych, czytania i pisania oraz osiągnięć matematycznych. Umiejętności społeczne Bezpośrednia ocena umiejętności społecznych i pozycji w grupie rówieśniczej jest sprawą bardziej złożoną. Można przeprowadzić obserwacje behawioralne zachowania dzieci w sytuacji nieustrukturyzowanej lub na placu zabaw, aby udokumentować częstotliwość występowania pozytywnych i negatywnych zachowań społecznych w stosunku do rówieśników. Mimo pozornego waloru obiektywizmu obserwacje zachowania społecznego z definicji mają ograniczoną wartość, dostarczają bowiem danych jedynie z niewielkiego wycinka czasu. Jest to tym bardziej problematyczne w przypadku oceny zachowań rzadkich, takich jak agresja fizyczna. Wpływ rodziny na rozwój społeczny małego dziecka Rodzina jest podstawową komórką społeczną i jako taka ma olbrzymi wpływ na wczesny rozwój poznawczy i społeczny dzieci (Levenstein, 1992). Najwięcej wzmocnień dostarczają osoby, które mają największy kontakt z dziećmi (tj. rodzice), a zatem pozytywne interakcje z głównymi opiekunami stanowią znaczny wkład w rozwój społeczny dzieci (Patterson, Reid i Dishion, 1992). 3

4 Rozwój społeczny małego dziecka Uczenie hamowania zachowań Rozwój społeczny jest, przynajmniej częściowo, wypadkową warunkowanych temperamentem zachowań dzieci i umiejętności rodziców w zakresie zarządzania zachowaniem (Tremblay i in., 1992). Matki małych dzieci z ADHD wydają znacznie więcej poleceń i krytycznych ocen oraz częściej wymierzają kary niż matki dzieci bez ADHD (Barkley, 1988; DuPaul i in., 2001). Wydaje się, że podobne problemy mogą dotyczyć rodziców dzieci z wieloma problemami rozwojowymi. Zgodnie ze sformułowaną przez Pattersona teorią rozwoju zachowań antyspołecznych (Patterson i in., 1992) zaczynają się one kształtować w domu już od 2 roku życia. Przede wszystkim dzieci uczą się, że ich własne zachowania awersyjne (np. krzyczenie, nieposłuszeństwo) skutkują powstrzymaniem zachowania awersyjnego rodziców (np. poleceń). Drogą wielokrotnych prób dzieci uczą się wykorzystywać zachowania awersyjne jako metodę kontrolowania sytuacji nieprzyjemnych i chaotycznych (Dishion i in., 1992). Wraz z rozwojem dzieci takie interakcje oparte na wymuszaniu stają się coraz częstsze i bardziej nasilone, utrzymują się w czasie, ulegają generalizacji na różne środowiska i powodują odrzucenie przez rodziców i rówieśników (Reid i Eddy, 1997). Teoria więzi 1. Poczucie bezpieczeństwa 2. Akceptacja i docenienie emocji 3. Rozsądne stawianie granic. Zastanówmy się co trzeba zrobić by dać dziecku więź sprzyjającą trudnym zrachowaniom? Rodzice stawiający nadmierne wymagania pułapka kar. Odsunię cie się / ucieczki krytyka Wejście w rolę złego dziecka Nadmie rne wymag ania Bunt dziecka Jeśli dziecko sprawia trudności w kontaktach z rodzicami, a nie prezentuje ich w kontakcie z innymi dorosłym warto jest sprawdzić czy przyczyną jego opozycyjno buntowniczych zachowań nie jest odrzucenie lub stawianie nadmiernych wymagań. Brak granic POLICJA W HUSTON (fragment) Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (1) Od wczesnych lat należy dziecku dawać wszystko, czego tylko pragnie. Trzeba śmiać się z jego nieprzyzwoitych i grubiańskich słów. Będzie się uważać za mądre i dowcipne. ( ) Konsekwentnie róbcie wszystko za dziecko:, gdy porozrzuca dookoła rzeczy, sami je podnieście i połóżcie na swoim miejscu. W ten sposób nabierze przekonania, że odpowiedzialność za to, co robi, nie spoczywa na nim, lecz na otoczeniu. Pozwalajcie dziecku wszystko czytać, wszystko oglądać w telewizji, wszystkiego spróbować. Tylko w taki sposób nabierze doświadczenia i pozna, co jest dla niego dobre, a co złe. Wierson i Forehand (1994) twierdzą, że nieposłuszeństwo jest zachowaniem wyuczonym i wzmacnianym w interakcjach z innymi osobami w otoczeniu. Wierson, M., & Forehand, R. (1994). Parent behavioral training for child noncompliance: Rationale, concepts, and effectiveness. Current Directions in Psychological Science, 5,

5 Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (2) Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (3) Dorośli zwykle wzmacniają pozytywnie trudne zachowania u nieposłusznych dzieci, dając im uwagą w trakcie tych zachowań. Poza tym dziecko otrzymuje negatywne wzmocnienie przez to, że dorośli ustępują dziecku, aby powstrzymać jego protesty. Tym samym wzmacniają zachowanie, którego starają się uniknąć. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (4) Nieposłuszeńs two służy dziecku do wyjścia ze stresującej sytuacji dorośli ustępują i wycofują polecenie. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (5) Dodatkowo, jeśli dorośli zachowują się w sposób niekonsekwentny i zmienny, to kształtują silną reakcję nieposłuszeństwa u dziecka, która jest odporna na wygaszanie. Wahadłowe wychowanie Wahadłowe wychowanie, Peterson 1982 Agresja u dziecka może mieć początek w integracji z rodzicami nazwanej przez Pattersona (1975) wahadłowym wychowaniem. Zachowanie rodziców cechuje wówczas skłonność do irytacji i brak konsekwencji. Rodzicielskie ciepło i czułość są rzadko okazywane. Momentami nadzór rodziców nad dzieckiem jest niewielki lub nie ma go wcale a czasem jest ścisły i surowy. Przymus przybiera formę gróźb, nagan i regularnych kar cielesnych. Rodzice nie są w stanie wprowadzić: 1. stałych zasad 2. monitorowania zachowania dziecka 3. adekwatnych konsekwencji 4. stratregii rozwiązywania problemów Problemowe zachowania dziecka Zaburzenia zachowania Czynniki wpływajace na proces: 1. niski SES, bezrobocie 2. konflikt pomiędzy rodzicami, rozwód, samotne rodzicielstwo 3. Zbyt małe zaangażowanie rodzica w opiekę nad dziećmi 4. Problemy psychiatryczne lub psychologiczne rodziców 5. Uzależnienia 5

6 Trzy podstawowe grupy objawów ADHD Rozpoznanie ADHD to spełnianie kryteriów nadmierna aktywność zaburzenia uwagi impulsywność Zaburzenia Nadruchliwość uwagi Nadmierna impulsywność początek zaburzenia nie później niż w wieku 7 lat objawy w więcej niż jednej sytuacji (np. w szkole i w domu) objawy utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania objawy te nie są spowodowane innym zaburzeniem (psychicznym, somatycznym itd.) Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of MentalDisorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) Przedszkolaki z ADHD vs. Przedszkolaki z grupy kontrolnej Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Grupa ADHD przejawiała znacznie większe pogorszenie całościowego, szkolnego i społecznego funkcjonowania niż dzieci z grupy kontrolnej bez ADHD. (Lahey 2004) W momencie rozpoczęcia nauki w szkole małe dzieci z ADHD często są w tyle za swoimi zdrowymi rówieśnikami pod względem podstawowych pojęć matematycznych, umiejętności niezbędnych do nauki czytania oraz motoryki małej (DuPaul i in., 2001; Lahey i in., 1998; Mariani i Barkley, 1997; Shelton i in., 1998). Te edukacyjne deficyty są szczególne niepokojące, jeśli weźmie się pod uwagę silny związek między wczesnymi umiejętnościami szkolnymi a późniejszymi osiągnięciami (np. Ferriero i Teberosky, 1982; Kame enui, 1993). 6

7 Istotne objawy ADHD Przedszkole Nauczanie początkowe Zwiększone ryzyko Wczesne pojawienia się pojawienie się destrukcyjnych objawów ODD/CD zachowań Oparte na Słabiej rozwinięta wymuszaniu dojrzałość szkolna relacje między rodzicami a Częstsze dzieckiem korzystanie z usług Utrudniony medycznych rozwój poznawczy Gorsze relacje z Więcej rówieśnikami zachowań problemowych Przewlekłe ODD/CD w różnych środowiskach Osiągnięcia szkolne poniżej średniej Wczesne stosowanie leków psychotropowych Odrzucenie przez rówieśników Rozpoznaję zachowanie jako objaw ADHD Uczeń nie może być karany za objawy Obserwuję zachowanie ucznia Rozpoznaję zachowanie jako celowe łamanie zasady Uczeń z ADHD oceniany jest jak każde inne dziecko Nieposłuszeństwo Czy każde zachowanie dziecka, które nam się nie podoba jest już przejawem zaburzeń zachowania? Należy też pamiętać, że ocena zachowań jest w ogromnej mierze subiektywna i odnoszona do doświadczenia częstości występowania określonych zachowań w populacji. Te, które się spotyka, często uważa się za normalne, te zaś, które przejawia niewiele dzieci za nieprawidłowe. Takie statystyczne kryterium normy/patologii nie ma żadnego teoretycznego uzasadnienia. Trzeba wyraźnie stwierdzić, ze rozpoznawanie zaburzeń zachowania w ogromnej mierze zależy od subiektywnej wrażliwości diagnosty i jego tolerancji różnorodności zachowań, znajomości norm kulturowych i sytuacji dziecka. Prof. J. Bomba Pod pojęciem zaburzeń zachowania, agresji diagnostycznie kryje się bardzo wiele rozpoznań ODD Celowe przekraczanie norm Brak zasad Agresja impulsywna CD Konflikt z prawem mobbin g Agresja zsocjalizowana - Dyscypilna i dobre zachowanie to podstawy rodzinnej harmonii. Dlatego robimy z mężem wszystko, co dzieci nam powiedzą. ODD = zachowania opozycyjno buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania 7

8 W skali od 0 do 10 jak łatwo pracuje się z trudnymi, niepożądanymi zachowaniami Skuteczność działań terapeutycznych maleje wraz z rodzajem zachowań Agresja jako zjawisko Działanie wynikiem którego jest skrzywdzenie innej osoby lub zniszczenie przedmiotu Agresja mobbing słowny, wyzywanie, zastraszanie Celowe Agresja Brak zasad przekraczanie norm impulsywna ODD = zachowania opozycyjno buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania ODD Agresja zsocjalizowana CD Konflikt z prawem Agresja słowna celowe, zaplanowane działania mające na celu odniesienie korzyści, kosztem skrzywdzenia innej osoby Agresja instrumentalna np. wybuchy złości w momencie nie radzenia sobie z emocjami, frustracja, trudną sytuacją społeczną Agresja impulsywna Model Ekologiczny czyli czasami praca z samym dzieckiem nie wystarcza W pracy z problemową młodzieżą coraz większe znaczenie ma model ekologiczny. Podejście ekologiczne wymaga wzięcia pod uwagę wszystkich znaczących czynników zarówno indywidualnych, jak i środowiskowych. Jest to zjawisko przyczynowości kołowej, gdzie zdarzenia powiązane ze sobą, tworzą powtarzające się cykle i determinują się wzajemnie. Robert Opora Ekosytemy funkcjonowania dziecka mikrosystem (ja jako osoba) mezosystem (rodzina, przyjaciele, osoby znaczące) egzosystem (środowisko - np. szkoła, osiedle) makrosystem (mity społeczne, kultura) Źródło: What Every Administrator Needs to Know About School-wide Positive Behavior Supports Tim Lewis, Ph.D. University of Missouri 8

9 Interwencja wielopoziomowa Interwencja wielopoziomowa Nasilenie problemów z zachowaniem przejawianych przez populację małych dzieci z ADHD lub z cechami ADHD powoduje, że interwencji na poziomie 2 i 3 wymaga większa liczba dzieci. Choć niewiele jest danych na ten temat, z naszych wstępnych badań wynika, że ok. 40% dzieci zareaguje na interwencję na poziomie 1 (Kern i in., 2007). W przypadku kolejnych 40% interwencja na poziomie 2 przyniesie rezultat w postaci akceptowalnej poprawy zachowania. Pozostałe 20% dzieci wymagać będzie intensywniejszej interwencji na poziomie 3. Nawet jeśli uwzględni się niższy poziom odpowiedzi w porównaniu z interwencjami na szczeblu całej placówki, to okaże się, iż ten model nadal stanowi podejście umożliwiające oszczędność pracy i nakładów finansowych. Ponadto model ten umożliwia odpowiednie dopasowanie rodzaju interwencji do istniejącego zapotrzebowania. W przypadku poważnych problemów z zachowaniem konieczne może się okazać natychmiastowe wdrożenie intensywnej interwencji (na poziomie 2 lub 3). Wydaje się, że wśród dzieci w wieku szkolnym wielopoziomowe strategie interwencji mają dość przewidywalny przebieg pod względem odpowiedzi na interwencję. Przeprowadzono wiele badań, w których przeanalizowano rozkład poziomów interwencji w populacjach poszczególnych szkół. W przypadku SWPBS i RtI większość uczniów (ok. 80%) będzie odpowiadać na interwencję uniwersalną na poziomie 1. Mniej więcej 15% uczniów danej szkoły pomyślnie zareaguje na interwencję drugiego stopnia, czyli poziom 2. Pozostałych 5% uczniów będzie wymagało intensywniejszego wsparcia w zakresie zachowania lub nauki. Model postępowania u małych dzieci z cechami ADHD Wiele danych empirycznych przemawia za stosowaniem u małych dzieci z ADHD interwencji w postaci szkoleń behawioralnych dla rodziców oraz behawioralnego zarządzania klasą (Ghuman, Arnold i Anthony, 2008; McGoey, Eckert i DuPaul, 2002; Pelham i Fabiano, 2008). U małych dzieci (zwłaszcza chłopców) z istotnymi objawami ADHD trening rodzicielski może doprowadzić do większej redukcji problemów z zachowaniami eksternalizacyjnymi niż u małych dzieci bez objawów ADHD (Hartman i in., 2003). Sonuga-Barke i współpracownicy (2001) przeprowadzili serię badań, które wykazały pozytywny wpływ szkolenia rodziców na destrukcyjne i społeczne zachowanie małych dzieci z ADHD. Podobne rezultaty zaobserwowano w kontekście konsultacji behawioralnych udzielanych nauczycielom pracującym z przedszkolakami, które przejawiają zachowania destrukcyjne, w tym istotne objawy ADHD (Barkley i in., 2000; Williford i Shelton, 2008). Uniwersalność Metod behawioralnych Metody te mogą być stosowane w rożnych sytuacjach: czasami jako stałe domowe umowy, czasami jako działania awaryjne w przypadku pojawienia się trudnego zachowania. Mogą okazać się pomocne dla większości dzieci ale nie wszystkich i nie zawsze Skuteczność interwencji opartych na treningach umiejętności rodzicielskich zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka Podstawowe założenia warsztatów dla rodziców przedszkolaki dzieci (szkoła) nastolatki Zmniejszenie uwagi dawanej zachowaniom niepożądanym Dawanie dziecku pozytywnej uwagi za zachowania prospołeczne oraz współpracę z rodzicami / dorosłymi Umiejętne karanie przy zastosowaniu odesłania w nudne miejsce, zabrania przywileju czy ignorowania Konsekwentne karanie zachowań problemowych i opozycyjnych. Rodzice mają nauczyć działać przewidywalnie (zawsze tak samo) i natychmiast po zachowaniu Barkley i sp. 1993, Barkley

10 Efekt uboczny warsztatów dla rodziców Kiedy terapia rodzinna Negatywnym efektem warsztatów może być nadużywanie przez rodziców kar (negatywnych konsekwencji) do kontrolowania zachowania dziecka. Może się tak zdarzyć zwłaszcza w rodzinach stosujących przemoc (kary fizyczne) lub nie uznających pracy na pozytywnych wzmocnieniach. Konsekwencją może być nasilenia konfliktu pomiędzy dzieckiem / nastolatkiem a próbującymi utrzymać krańcową kontrolę rodzicami. Interwencje behawioralne i technika treningów umiejętności rodzicielskich mogą być jednakże niewystarczające w sytuacji, gdy poza niedostatecznymi umiejętnościami rodzicielskimi rodziców rodzina jest rodziną dysfunkcyjną, a objawy u dziecka pełnią w niej określoną funkcję. Gabriela Jagielska Poziom 1 Szkolny System Bezpieczeństwa Szkolny System Bezpieczeństwa to zbiór norm i zasad, które odnoszą się do zachowań, jakie szkoła chce kształtować u swoich uczniów. By zaś wspomóc działania nauczycieli system wzbogacony został o przywileje, którymi obdarowywujemy uczniów, za jego przestrzeganie oraz konsekwencjami, w razie niestosowania się do postawionych wymagań. Szkolny system konsekwencji na zachowania agresywne 1. Agresja słowna (słowny atak na inną osobę) time out (opuszczenie klasy, sali), przeproszenie, w inny dzień rozmowa z psychologiem na dużej przerwie jak w inny sposób można poradzić sobie z negatywnymi emocjami. 2. Popchnięcie, uderzenie w klasie odesłanie do ławki spokojnej pracy, przeproszenie. Jeśli się powtarza przesadzenie ucznia. 3. Popchnięcie, uderzenie na WF odesłanie na ławkę kar (jak w hokeju), przeproszenie Jeśli się powtarza wykluczenie z zajęć grupowych na miesiąc. 4. Popchnięcie, uderzenie na przerwie popadniecie w niewolę (chodzę koło nauczyciela dyżurnego lub ławka kar przed gabinetem pani dyrektor, przeproszenie. jeśli się powtarza utrata swobodnego spędzania przerw przez miesiąc 5. Agresja słowna przekroczyła liczbę 4 epizodów w miesiącu skierowanie na trening zastępowania agresji. 6. Agresja fizyczna impulsywna (przekroczenie granic w bardzo silnym wzburzeniu) przy pierwszym epizodzie skierowanie na trening zastępowania agresji, nagana. 7. Brak poprawy po TZA lub TUS wezwanie rodziców, przeniesienie do równoległej klasy. Napisanie indywidualnego programu interwencji, konsultacja i diagnoza poza szkołą Poziom 2 zajęcia grupowe dla dzieci, które mają określone deficyty rozwojowe ART Trening zastępowania agresji Trening zastępowania agresji Trening radzenia sobie z gniewem ART Montrealski program zapobiegania przestępczości Trening umiejętności społecznych ITD. Trening kontroli złości Trening umiejętności prospołecznych Trening wnioskowania moralnego 10

11 Poziom 3 behawioralna analiza zachowania i indywidualne kontrakty Zasada behawioralna Wybrane przeze mnie trudne zachowanie: W jakich okolicznościach się pojawia: Jak często się zdarza: Jak dokładnie przebiega: Jak długo trwa : Jakie jest moje działanie by zakończyć trudną sytuację: Konsekwencje dla dorosłego: Konsekwencje dla dziecka: Cel idealny: Jakie czynniki muszę uwzględnić: Realny cel na 2 tygodnie: Bardzo ważne wydaje się, by spotkanie zakończyło się stworzeniem konkretnego kontraktu, w którym zadania poszczególnych osób zostaną szczegółowo opisane. Dobrym rozwiązaniem powinno być zastosowanie technik problem solving. Kontrakt powinien być spisany jego kopia wręczona każdej z zainteresowanych stron. Następne spotkanie oceniające sukcesy lub konieczność modyfikacji kontraktu powinno odbyć się w ciągu dwóch tygodni. Data, miejsce spotkania Przedstawiciele rodziców Przedstawiciele Szkoły Zgłaszany problem do pracy na najbliższe Cel najbliższe 2 tygodnie. dwa tygodnie Do czego zobowiązuje się szkoła Do czego zobowiązują się rodzice Data następnego spotkania Data, miejsce spotkania Przedstawiciele rodziców Przedstawiciele Szkoły Co udało się osiągnąć od poprzedniego spotkania Możliwe wyjaśnienie trudności Jak im zaradzić? ze strony szkoły Możliwe wyjaśnienie trudności Jak im zaradzić? ze strony szkoły Do czego zobowiązuje się szkoła Do czego zobowiązują się rodzice Data następnego spotkania Ustalenia ze spotkania z rodziców z nauczycielami Wybrane przeze mnie nie przepisuje z tablicy = zaczepia inne dzieci, rysuje bitwy i trudne zachowanie: egzekucje, mówi, że jest to głupie i nie będzie pisał W jakich okolicznościach Gdy zajmuje się swoimi sprawami i nie słucha tego, co się dzieje na się pojawia: lekcji lub gdy widzi za oknem coś co bardziej go interesuje. Jak często się zdarza na każdej lekcji języka polskiego (5 klasa), Tyl razy, ile razy trzeba coś zanotować. Jak dokładnie Jest zajęty rysowaniem, patrzeniem na ściany, wyglądaniem przez przebiega okno, obserwuje co robią inne dzieci i próbuje je zaczepiać. Jak długo trwa Do końca lekcji wychodzi bez notatki i zapisanej pracy domowej. Jakie jest moje działanie Początkowo zwracanie uwagi, ostatnio nie reaguję, wystarcza mi by zakończyć trudną jak za bardzo nie rozbija mi lekcji sytuację. Konsekwencje dla Modelowanie zachowania, że tego nauczyciela nie trzeba się dorosłego słuchać. Konsekwencje dla Robi co chce, nie musi pracować na języku polskim, którego nie dziecka znosi. Cel idealny Ma napisaną na każdej lekcji notatkę i zapisaną pracę domową Jakie czynniki muszę Utrwalone zachowania opozycyjne, można przewidzieć że jeśli uwzględnić: wprowadzimy interwencję behawioralną początkowo trudne zachowanie się nasili Realny cel na 2 tygodnie Wprowadzenie przy pomocy psychologa szkolnego i rodziców planu działań zaczyna pracować na lekcji Strategie zanim pojawi się Strategie wygaszania Strategie wzmacniania zachowanie zachowania zachowania Zaskocz dziecko, czyli Odesłanie Dostrzeganie pozytywów zachowaj się inaczej. Dziecko, które nie wykonuje 1. Spotkanie z psychologiem poleceń nauczyciela ma szkolnym, wspólne przepisać notatkę i zrobić stworzenie planu działania dodatkowe ćwiczenia w 2. Spotkanie z rodzicami, gabinecie psychologa. omówienie z nimi strategii i uzyskanie ich zgody Zmień A. Zabranie nagrody, przywileju Pochwały Posadzenie chłopca w Piszesz w zeszycie super pierwszej ławce pod ścianą z Zapisane trzy zdania z kolegą, który nie lubi być notatki pracujesz zaczepiany na lekcji. Z tylu Zanotowałeś pracę siedzą dwie grzeczne domową jesteś dziewczynki odpowiedzialny Zasady konkretne, jasne do Zabranie uwagi Nagroda tej sytuacji Dzieci, które zapisały notatkę 1. Dzieci, które nie skończą i pracę domową mogą nie notatki lub nie zapiszą zrobić jednego zadania z pracy domowej idą na pracy domowej. zajęcia wyrównawcze. 2. Wykonujemy polecenia nauczyciela Skuteczne wydawanie Konsekwencje naturalne Systemy żetonowe poleceń Przyjście na zajęcia Nauczyciel stawia plusy za Wydawanie poleceń wg 6 wyrównawcze zachowanie na lekcji, rodzice kroków + powtarzanie wymieniają je na nagrody polecenia dla chłopca przy jego ławce. Złoty standard opieki nad dzieckiem z ADHD w klasie Ważne jest by każdy nauczyciel stosował w przypadku każdego dziecka z ADHD pewną, stałą grupę metod ułatwiających mu funkcjonowanie w szkole i w klasie. Jeśli to okaże się niewystarczające dziecko powinno otrzymać dalszą pomoc od psychologa szkolnego lub być skierowane na konsultacje i diagnozę poza szkołę (PPP) 11

12 Problem 1 Gdzie posadzić dziecka z rozpoznaniem ADHD w klasie? Okulary na zaburzenia koncentracji uwagi dzielą się na 4 główne grupy: Skracanie długości zadań Skracane zadań do możliwości koncentracji Ograniczanie rozpraszających bodźców Zaburzenia uwagi Przywoływanie uwagi Budowanie struktury Naukowcy zbadali, że dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej pracuje mniej wydajnie niż jego rówieśnicy o około %. Mówiąc inaczej pracuje tak jak dziecko 2 lata młodsze. Skracanie zadań do możliwości koncentracji Russell Barkley ADHD podjąć wyzwanie 69 Dzielenie zadań na etapy Problem 2 Przerwy pomiędzy Pocięcie wiersza do nauki czytania na zwrotki zadaniami Podzielenie klasówki każde zadanie na oddzielnej kartce Czy uczeń z ADHD może mieć obniżoną ocenę ze sprawowania? Pocięcie tekstu do czytania na kawałki Zaburzenia uwagi Wykonaj jedynie parzyste ćwiczenia z przykładów, potem przerwa 12

13 Opinia Artur ma duże trudności z przestrzeganiem obowiązujących w szkole zasad i reguł. W czasie lekcji nie kończy rozpoczętych zadań, a podczas klasówek oddaje prace z niedokończonymi przykładami. Wielokrotnie w czasie lekcji Artur robi zupełnie coś innego niż to, co nauczyciel polecił wszystkim dzieciom. Artur często zapomina o zabraniu przyborów szkolnych, zeszytów. Ma także regularnie nieodrobione zadania domowe. Problem 3 Dzieci z ADHD ciągle nie pamiętają co mają zadane i dostają jedynki bo ich nie odrabiają. Złoty standard wyjścia dziecka z klasy zadania nauczyciela 1. Dziecko ma zapisaną całą notatkę oraz uzupełniony cały materiał przerabiany na lekcji (jeśli nie jest w stanie szybko pracować, materiał dla niego może być skrócony na samym początku lekcji). 2. Ma wyraźnie zapisaną pracę domową zarówno ustną i pisemną. Jeśli nic nie jest zadane, pojawia się wpis: Nic nie jest zadane. 3. Ma zapisane wszelkie informacje o sprawdzianach, ich zakresie. 4. Ma zapisane informacje o tym, kiedy jest wycieczka, co trzeba przynieść na następną lekcję itp. 5. Ma wpisaną pochwałę!!! Zeszyt korespondencji Strefa odpoczynku i turlania Lekcja Co i na kiedy jest zadane Czy będzie klasówka (data i zakres materiału) Podpis rodzica Pochwała Podpis nauczyciela 13

14 Zespół Aspergera Podstawowe objawy Zespołu Aspergera Hans Asperger* (1944r.) zaburzenie osobowości (autistic psychopaty): dziwaczne obsesje, nieporadność w relacjach z ludźmi, dobre posługiwanie się mową, biologiczne podłoże. upośledzone interakcje społeczne kłopoty z porozumiewaniem się / komunikacją bardzo szczególne zainteresowania / natręctwa powtarzające się rytuały, schematyczne zachowanie się, brak elastyczności Teoria umysłu - odnosi się do koncepcji, według której wielu ludzi z autystycznego spektrum nie rozumie, że inni ludzie mają odmienne niż oni myśli, idee i sposoby rozumowania. Dlatego też mają kłopoty ze zrozumieniem postaw, działań i emocji innych (Edelson 1995). Pamiętaj, że mimika i inne społeczne wskazówki mogą nie zostać zrozumiane. Większość osób dotkniętych autyzmem ma trudności z odczytywaniem wyrazu twarzy oraz mowy ciała. AS - przedszkole Jakkolwiek dzieci z AS w warunkach domowych wydają sie relatywnie normalne, w warunkach przedszkolnych pojawiają się problemy tendencje do unikania spontanicznych kontaktów, kłopoty w podtrzymywaniu najprostszej rozmowy, powtarzanie się w wypowiedziach, dziwne nieprzystające do tematu rozmowy wypowiedzi, skłonności do schematycznego zachowania się, kłopoty z przystosowaniem się do grupy. Dziecko takie wygląda jakby było w swoim własnym świecie, nie potrafi się skoncentrować. AS szkoła podstawowa Uczeń może wydawać się w jakiś sposób inny, mieć niedojrzałe kontakty społeczne z rówieśnikami. Jeżeli któryś z tych problemów przybiera poważną formę, zaleca się szkołę specjalną, zazwyczaj jednak większość dzieci z AS uczęszcza do szkół normalnych. Często postęp w nauce we wczesnych klasach jest relatywnie wysoki, chociaż umiejętności związane z pisaniem są wyraźnie słabsze. 14

15 FIGURE 1 AS szkoła podstawowa Nauczyciel będzie z pewnością zaskoczony obsesyjnym zainteresowaniem dziecka pojedynczymi tematami, które mogą przeszkadzać w prowadzeniu lekcji. Większość dzieci z AS jest zainteresowana w jakimś stopniu kontaktami z rówieśnikami, ale mają one znaczne trudności z rozwinięciem umiejętności potrzebnych do nawiązywania i podtrzymania przyjaźni. Dzieci z AS mogą wykazywać szczególne zainteresowanie jedną lub kilkoma osobami z otoczenia, ale związki takie będą bardzo powierzchowne. Source: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2012; 51: e3 (DOI: /j.jaac ) Copyright 2012 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Terms and Conditions Lęk w kontekście normatywnym i rozwojowym Lęki rozwojowe - podsumowanie Lęk jako element normalnego rozwoju Lęk jest normalnym uczuciem i doświadczają go wszyscy. ( ) Jest zasadniczą reakcją na stres, przygotowującą człowieka do działania w obliczu niebezpieczeństwa. (Kennerley, 2006) W miarę rozwoju dzieci treść ich lęków i obaw zmienia się. U małych dzieci obawy mają charakter bardziej uogólniony, wyobrażeniowy, niekontrolowany i dominujący np. lęk przed nieokreślonym potworem, przed zaskakującymi zdarzeniami, obcymi osobami, ciemnością, rozstaniem. Z czasem lęk przekształca się w bardziej zróżnicowane realistyczne obawy dotyczące akceptacji rówieśników i osiągnięć szkolnych. W miarę jak dzieci stają się coraz starsze, liczba przeżywanych przez nie lęków i obaw z reguły maleje. Okres przedszkolny: separacja od opiekuna, ciemność, zwierzęta, duchy i potwory Okres szkolny: zawstydzenie, zranienie, odrzucenie przez rówieśników Okres dorastania: ocena, sytuacje społeczne, wygląd (Bauer, 1976,za: Kendall P.C. i Suveg C., 2010) Strategie radzenia sobie z silnym lękiem: wegetatywna ucieczka w chorobę - niektóre dzieci reagują na zbyt trudne dla nich sytuacje określonym, właściwym im typem choroby: przeziębieniem, bólem brzucha, zaparciem występowanie u dziecka nawyków ruchowych (np. obgryzanie paznokci, ssanie palca, masturbowanie się, wyrywanie włosów - co chwilowo przynosi ulgę i obniża napięcie, ale także utrwala się i prowadzi do nawyków, które wtórnie przyczyniają się do wzrostu napięcia stosowanie reakcji przeciwstawnych, maskowanie lęku pozorną brawurą, błaznowaniem lub powagą regresja (cofnięcie się do wcześniejszego okresu rozwoju, kiedy dziecko czuło się bezpiecznie) magiczne sposoby myślenia i działania (marzenia na jawie, że dokonam czegoś wielkiego, okażę się wspaniałym bohaterem, że ktoś lub coś może zmienić bieg wydarzeń, a także konfabulacje, które służą podwyższeniu samooceny, dziecko traci poczucie co rzeczywiście jest prawdą, a co nie jest) ucieczka w jakieś zajęcie, które pomaga znieść niepokój w danym momencie np. uzależnienie od komputera, telewizji. Ogólne wskazówki określające sposoby postępowania z dziećmi przeżywającymi lęki (dla rodziców) CZEGO NIE WOLNO ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI: Wyśmiewać się z jego lęków. Zawstydzać go przed innymi. Zmuszać go do stawiania czoła lękotwórczej sytuacji, dopóki samo nie jest jeszcze gotowe i dopóki nie będziecie mieli absolutnej pewności, że postępujecie właściwie (a to zdarza się bardzo rzadko). Niecierpliwić się. Zakładać, że Wasze dziecko boi się z Waszej albo własnej winy. Uważać, że w tych lękach jest coś złego, nienormalnego. CO NALEŻY ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI: Zrozumieć jego lęk. Pamiętać, że samo z niego wyrośnie. Pozwolić, przynajmniej przez jakiś czas, na unikanie budzącej lęk sytuacji, zanim podejmie się próby oswojenia z nią dziecka. Najlepsza jest metoda małych kroków. Na podstawie: Ilg F., Ames L.B. i Baker S. Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 źródło: Ilg F., Ames L.B. i Baker S. Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 15

16 Model poznawczy lęku Dzieci z zaburzeniami lękowymi cechuje brak umiejętności uruchamiania takich mechanizmów samoregulacji, które umożliwiłyby obniżenie lęku do poziomu optymalnego dla funkcjonowania w danej sytuacji. Dzieci lękowe sprawiają wrażenie nadmiernie kontrolujących ponieważ lęk skłania je do powstrzymania się od aktywności, wycofania z kontaktów społecznych. Hamowanie zachowania u dzieci lękowych ma przeważnie charakter mało adaptacyjny, nie ułatwiający korzystnego rozwiązania trudnej sytuacji. (Święcicka M., 2008) Model poznawczy lęku Zaburzenia lękowe występujące u dzieci W modelu poznawczym zaburzeń lękowych, zakłada się zależność między trzema komponentami doświadczanego lęku: zachowaniami unikającymi, sygnałami fizjologicznymi oraz zniekształconej oceny poznawczej. Składniki te chociaż są częściowo niezależne, to wchodzą ze sobą w interakcję, co powoduje że zmiana w zakresie jednego czynnika będzie miała wpływ na pozostałe. F.93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie to grupa zaburzeń lękowych, która w klasyfikacji ICD-10 została umieszczona w kategorii F93, ma podobne podłoże lęku i związek z uwarunkowaniami rodzinnymi oraz częściowo pokrywające się objawy, a także wyraźną tendencję do współwystępowania. Częstość występowania zaburzeń lękowych mieści się w granicach 5-12 % populacji dziecięcej i jest zależna od rodzaju zaburzenia i wieku dziecka. Oznacza to, że średnio w 30- osobowej klasie jest dwoje lub troje dzieci z problemami lękowymi, których natężenie osiąga poziom kliniczny, czyli wymagający interwencji specjalisty. (za: I. Derezińska i M. Gajdzik (2010) Dziecko z zaburzeniem lękowym w szkole i przedszkolu ) Kryteria diagnostyczne lęku przed separacją w dzieciństwie ICD- 10 Występują co najmniej trzy z następujących: 1. nierealistyczne i utrwalone martwienie się możliwymi szkodami, jakie miałyby dotknąć postaci darzone dużym przywiązaniem, albo możliwa utrata tych osób (np. obawa, że wyjdą z domu i nie wrócą lub dziecko nie zobaczy ich więcej), albo uporczywe myśli o śmierci, 2. nierealistyczne i utrwalone martwienie się, że jakieś nieoczekiwane wydarzenia rozdzielą dziecko od osoby darzonej dużym przywiązaniem (np. dziecko zgubi się, zostanie porwane, zabite, zabrane do szpitala), 3. utrwalone niechęć lub odmowa chodzenia do szkoły z obawy przed rozdzieleniem od postaci darzonej dużym przywiązaniem lub w celu pozostania w domu (niż z innych przyczyn, takich jak obawa przed wydarzeniami w szkole), 4. trudności w rozstaniu na noc, przejawiające się np.: A. niechęcią lub odmową zasypiania bez obecności w pobliżu osoby darzonej przywiązaniem, B. częstym wstawaniem podczas nocny w celu sprawdzania obecności osoby darzonej przywiązaniem lub w celu spania w jej bliskości, C. uporczywa niechęć lub odmowa spania z dala od domu, 16

17 5. utrwalona, bezzasadna obawa przed osamotnieniem, pozbawieniem dostępu do osoby darzonej dużym przywiązaniem, w domu, w ciągu dnia, 6. powtarzające się sny dotyczące tematu rozdzielenia (separacji), 7. powtarzające się objawy somatyczne ( nudności, bóle brzucha, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z rozdzieleniem od osoby darzonej dużym przywiązaniem np. opuszczenie domu w celu udania się do szkoły lub w innych sytuacjach obejmujących oddzielenie (święta, obozy itp.), 8. wyraźne pogorszenie się samopoczucia w sytuacji spodziewanego rozdzielenia od osoby darzonej dużym przywiązaniem lub następujące natychmiast po nim (przejawiające się: lękiem, płaczem, złością, uporczywą niechęcią opuszczania domu, nadmierną potrzebą rozmowy z rodzicami lub pragnieniem powrotu do domu, poczuciem nieszczęścia, apatią, społecznym wycofaniem się) A. Niespełnione kryteria uogólnionego zaburzenia lękowego w dzieciństwie B. Początek przed 6. rż. C. Zaburzenie nie jest częścią szerszego zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości, albo całościowego zaburzenia rozwojowego, zaburzenia psychotycznego ani związanego z używaniem substancji psychoaktywnych D. Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 4 tygodnie F.93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie Epidemiologia Rozpowszechnienie zaburzenia lęku przed separacją zmienia się w zależności od wieku; występuje u 4,1 % dzieci 7-11 letnich, u 3,9 % dzieci letnich i u 1,3 % dzieci letnich. Lęk separacyjny jest najczęstszą postacią zaburzeń lękowych u dzieci poniżej 12 rż. Lęk separacyjny częściej pojawia się u dziewcząt, u dzieci wychowywanych przez samotną matkę, prawdopodobnie częściej występuje w niższych grupach społeczno-ekonomicznych. Największe nasilenie zachorowań przypada na wiek 7,5 lat Leczenie W leczeniu lęku przed separacją wykorzystuje się techniki behawioralne oraz terapię poznawczo-behawioralną. Konieczna jest praca z dzieckiem i jego rodzicami. Duże znaczenie ma psychoedukacja rodziców dotycząca zaburzenia i sposobu postępowania z dzieckiem. Według niektórych badań, lęk przed separacją w dzieciństwie zwiększa w przyszłości ryzyko pojawienia się zaburzenia lękowego uogólnionego, fobii społecznej, bądź też zaburzeń przystosowania i osobowości. Lęk społeczny Terry Pratchett Wyobraźmy sobie życie jako jeden wielki casting, który skłaniałby wszystkich innych ludzi do złośliwych uwag o oglądanych kandydatach. Osoby niepewne siebie czują się właśnie tak, jakby padał na nie lustrujący wzrok członków jury. Nie potrafią spacerować po deptaku, stanąć w kolejce do bankomatu ani kupić serdelka, nie czując na sobie krytycznych spojrzeń posyłanych w ich kierunku. (Borwin Bandelow Nieśmiałość s. 123) Madame Frout pochyliła się, by podsłuchiwać przez dziurkę od klucza. Usłyszała pierwszy dzienny napad szału Jasona, a potem ciszę. Nie zrozumiała, co powiedziała panna Susan. Kiedy pół godziny później znalazła pretekst, by zajrzeć do sali, Jason pomagał dwóm małym dziewczynkom wycinać królika z tektury. Jego rodzice mówili potem, że są zaskoczenie przemianą, choć, jak się zdaje, zasypiał teraz jedynie przy zapalonym świetle." 17