Wydzial Organizaeyjoy o8 -D4- Z016 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wplyn~lo dnia czfonka zarzctdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzctdzajctcej i cztonka organu zarzctdzajctcego powiatowct osobct prawnct oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga:... ~ :':'..~.~.~.Y..::.?......, dnia... ~.~..:..?~..:..~.?.~.~.~.:... r. (miejscowosc) 1. Osoba skfadajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct, starannego i zupefnego wypefnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sktadajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych sktadnik6w majcttkowych, dochod6w i zobowictzari do majcttku odr~bnego i majcttku obj~tego maaenskct wsp61noscict majcttkowct 4. Oswiadczenie majcttkowe dotyczy majcttku w kraju i za granicct. 5. Oswiadczenie majcttkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte Sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje mejawne dotyczctce adresu zamieszkania skfadajctcego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci. CZ~SC A Ja, nizej podpisany(a),...........!:!.. }.~.~.?... ~.1::.~.0.~.~~..~:;:...~.~}.!.~.<;:.~.<;:.!.....~....... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rod owe) urodzony(a)...}.~.. :.. ~.~. :..~.~. ~. ~.:::. :... w...~~..~.~.~.y..::. ~. ~........~.~.?:::? ~.~.'!. <:?... ~?. :~.~.<;:.~?~~... ~...~.~. ~.~.~y.~.~.~............. E<:?~~. ~.~p..~.~.~.?:::... ~.Y..?~.~.?. ~ ~... ~.<:?.~~:::.~..~.~.~.~.~... ~...!.!..~.::.~.E?::: ~.1?................ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub,funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzia~alnosci gospodarczej przez osoby pe~niqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sk~ad ma~zer'lskiej wsp61nosci majatkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny : I. Zasoby pieni~zne : - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej: }~. :..~g.~. ~. ~............. - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:... :::~..'::...?<:?.~X~.~.......,... - papiery wartosciowe:...........~.~.~...?'?..~.y..~. ~.y...... na kwot~ :........
II. 1. Dom 0 powierzchni:... J.~.~... m2, 0 wartosci:... ~.? 9..:.9..~.~.~}... tytu~ prawny:..::1~.9.:'!'.r::.?.~.~.... 2. Mieszkanie 0 powierzchni:... m2, 0 wartosci:... tytu~ prawny:..... ~. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... ~.~.~...9.~..'f..~.~.'!... ' powierzchnia:.... o wartosci : rodzaj zabudowy:.........:... _._... tytu~ prawny:... Z tego tytu~u osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~ym przych6d i doch6d w wysokosci:... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:..~.?~... ~~...::...?~.~.:=:. ~.. ~.;:...0.~...~~.?!...~.~... ::-:.'f.?~.??'~.~. ~.'f... j."!:.:!.~... ::-:::-:.:...?.?..~................ o wartosci : ok. 15. 000, - zl................... tytu~ prawny:... ::-:.~.~.~.0.?.~. ~............... In. Posiadam udzia~ w slp6~kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia~6w:.:.:.~.~...? 9. ~.Y.!?.~.'!...... udzia~ te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% udzia~6w w spoke:... Z tego tytu~u osiqgnq~em(~~am) w roku ubieg~ym doch6d w wysokosci :... I'Y. Posiadam akcje w sp6~kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:.:.:.~~...??~x!?..:;;.'!......... _......'0................................... t... akcje te stanowiq pakiet wi~kszy niz 10% akcji w sp6~ce: v. Z tego tytu~u osiqgnq~em(~am) w roku ubieg~ym doch6d w wyso'kosci :.... Naby~em(am) (naby~ m6j matzonek, z wy~qczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlega~o zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:......~ ~.~...??.~y. ~.~.Y........
VI. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci):..0..~.:7...??.~.'f..'::. ~.Y... - osobiscie - wsp61nie z innymi osobami............ Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:... 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci):.......~.~. ~...?.c:.~.y..~. ~y................. - osobiscie - wsp61nie z innymi osobami.............. Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp6iki):... ~.~.~...?':? ~y. ~..~.'f..... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od!<iedy):........ - jestem czlonk'iem komisji rewizyjnej (od kiedy):............... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... 2. W sp6ldzielniach:.0..~.'::...? ~.~. y.c;:.~x........................................... ~ jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy) :... - jestem czlonkiem rady nadzorczep (od kiedy):...... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):......... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci:..._........
3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq:.!2.~.~...?.~.~.y.~.~.'!................. - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy) :... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy) :... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...... Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...... VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:... ~.:!.. :..?~. ~.~.. ~.?~}...~:?~. ~.~.~...:. ~.~.z.:::y...?.~.~~ 5!.0.~.~.~ Y...z.... Y~Y.~.~...:C. ~.~.~!:I?::.~.~.~.~.~... IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powytej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):.......:::.~.~...?.~.~.y.~.z..'!............. X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):..0. ~.~... 9..? ~X.~.y...
Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.... ~. ~..~.:::.~.'!.0..~...~I1..i.~...~.~. :.. ~.~..:..?~.~.?!:..:... jdo.1i..~...~. (miejscowosc, data) (podpis) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp61dzielni mieszkaniowych.