. imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. I. Dane ucznia i jego rodziców Nazwisko ucznia Imiona ucznia PESEL Data urodzenia ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Miejsce zamieszkania ucznia Ulica Miejscowość Kod pocztowy Poczta Województwo
II. Informacja o szkole do której uczęszcza uczeń Nazwa szkoły / kolegium Adres Klasa III. Pożądana forma zasiłku szkolnego (zaznaczyć znakiem x jedną lub kilka form) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium (podać rodzaj zajęć). Prowadzone przez (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia). pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, przyborów szkolnych, stroju sportowego, itp. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) świadczenie pieniężne (tylko w przypadku jeżeli powyższe formy są niemożliwe lub niecelowe) Uzasadnienie formy pieniężnej.... IV. Data i opis zdarzenia losowego:
V. Informacje dotyczące dochodu 1. Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzą niżej wymienione osoby, a ich dochody netto w miesiącu. ( tj. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony) wyniosły łącznie.. zł., co w przeliczeniu na jedną osobę stanowi... zł. Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. RAZEM PESEL Wysokość dochodu* w zł (netto) * Do dochodu zaliczyć należy: 1) zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku. 2) zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.; 3)dowodu otrzymania renty lub emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.; 4)zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych; 5) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy;
6)dowody lub oświadczenie o wysokości pobieranych alimentów, 7)decyzję lub zaświadczenie lub oświadczenie o przyznanym dodatku mieszkaniowym, świadczeniach rodzinnych, pielęgnacyjnych, świadczeniach z funduszu alimentacyjnego, świadczenia w formie zasiłku stałego, zasiłku okresowego i innych nieopodatkowanych świadczeń, 8)w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w formie ryczałtu, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego albo oświadczenie o formie opodatkowania działalności gospodarczej oraz oświadczenie o wysokości dochodu z prowadzonej działalności gospodarczej z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, 9) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach ogólnych zaświadczenie z Urzędu Skarbowego albo oświadczenie o formie opodatkowania działalności gospodarczej oraz zeznanie podatkowe za rok złożone za rok poprzedzający rok podatkowy, 10) oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej, 11) inne dokumenty i oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku szkolnego. 2. Oświadczam, że pracuje za granicą i osiąga tam dochody / nikt z członków rodziny nie pracuje za granicą i nie osiąga z tego tytułu dochodów. ( niepotrzebne skreślić) 3. Oświadczam, że uczeń otrzymuje / nie otrzymuje (niepotrzebne skreślić) stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, w wysokości zł., słownie:. ( należy dołączyć dokument potwierdzający otrzymywanie w/w stypendium ) VI. Oświadczenia 1.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu do realizacji programu stypendialnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 2.Stypendium (zaznaczyć znakiem x) proszę przekazać na rachunek w banku o... (podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego) przekazem pocztowym na adres podany we wniosku Kasa OPS
3. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej za złożenie fałszywego oświadczenia.. ( miejscowość, data ) ( podpis wnioskodawcy 4.Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Kierownika Ośrodka o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.. ( miejscowość, data ) ( podpis wnioskodawcy ) VII. Załączniki Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1. zaświadczenie ze szkoły potwierdzające status ucznia, 2. dokumenty o wysokości dochodów: 3.dokumenty potwierdzające wydatki wynikające z potrzeb edukacyjnych.......... 4.Inne dokumenty:.... ( miejscowość, data ) (podpis wnioskodawcy)
.