Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Transkrypt

1 Nr wniosku.. Data przyjęcia wniosku /.. / 2015r. wypełnia osoba przyjmująca wniosek Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Imię i nazwisko...pesel... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... tel. kontaktowy... Adres zameldowania ul.... nr domu... kod poczt.... Miejscowość... województwo Średnia ocen ze świadectwa za rok szkolny 2014/ Czy uczeń/uczennica miał(a) przyznane stypendium w latach ubiegłych? (proszę wpisać jakie) Sytuacja rodzinna ucznia/uczennicy Liczba osób w rodzinie... Dochód na osobę w rodzinie (według załączonego oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej) wynosi Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podstawowym zakresie obejmującym m.in. imię, nazwisko i adres zamieszkania, PESEL, NIP oraz użyczenie wizerunku przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka ul. Szkolna 16, Pustelnik w celach dotyczących Programu Stypendialnego. Data Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego Imię i nazwisko ucznia (podpis) (podpis) Do wniosku prosimy dołączyć na osobnych kartkach następujące załączniki: 1. Uzasadnienie przez ucznia: Dlaczego zasługuję na otrzymanie stypendium? (wg załącznika 1) 2. Opinia wychowawcy o zasadności przyznania stypendium (wg załącznika 2) 3. Opinia nauczyciela dowolnego przedmiotu bądź opiekuna koła zainteresowań - nieobowiązkowe 4. Ksero świadectwa szkolnego za rok 2014/ Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialne (wg załącznika 3) Komisja Stypendialna będzie rozpatrywała tylko kompletne wnioski złożone do 15 września 2015r. Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka, ul. Szkolna 16, Pustelnik NIP: , REGON: , KRS: stowarzyszenie.wrd@wp.pl, Bank Spółdzielczy w Mińsku Maz

2 Załącznik nr 1 do Wniosku Dlaczego zasługuję na otrzymanie stypendium? (wypełnia uczeń ) 1. Uczeń / Uczennica... (imię i nazwisko) 2. Udział w konkursach/olimpiadach w roku szkolnym 2014/2015 (proszę podać nazwę, tematykę, ewentualne zajęte miejsce, rok uczestnictwa oraz dołączyć zaświadczenia, dyplomy, certyfikaty, podziękowania, itp. kserokopie): 3. Dodatkowa działalność w szkole i poza szkołą (np. Samorząd Szkolny, Wolontariat, udział w akcjach, PCK, ZHP, itp.): 4. Dodatkowe informacje realizacja planów życiowych, naukowych, itp. na co przeznaczę stypendium): 5. Szczególna sytuacja zdrowotna lub rodzinna podpis ucznia.

3 Załącznik nr 2 do Wniosku Opinia o uczniu / uczennicy (wypełnia wychowawcy) data 1. Uczeń / Uczennica.. 2. Funkcjonowanie w klasie oraz wśród kolegów / koleżanek (zachowanie ucznia, sposób bycia, relacje z kolegami, koleżankami, itp.): 3. Stosunek do nauki i obowiązków szkolnych: 4. Aktywność i osiągnięcia w szkole i poza szkołą: 5. Dodatkowe uwagi, informacje od wychowawcy n/t zasadności przyznania stypendium:... podpis i pieczątka wychowawcy

4 Załącznik nr 3 do Wniosku OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby składający wniosek o przyznanie stypendium (wypełnia rodzic/opiekun prawny) I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy.... a. Miejsce zamieszkania (dokładny adres) b. Imiona rodziców.... II. Rodzina 1 moja składa się z niżej wymienionych osób: L.p. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia lub nauki III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie niniejszego oświadczenia (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami 2 ) stanowią: 1. wynagrodzenie za pracę i zasiłek rodzinny... zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... zł, 3. stałe zasiłki z pomocy społecznej... zł, 4. dodatek mieszkaniowy... zł, 5. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego... zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny... zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego... zł, 8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł, 9. inne dochody... zł, Razem dochód netto... zł, IV. Średni dochód miesięczny na 1 osobę 3 w rodzinie wynosi... zł. V. Jakie wydatki zostaną pokryte w przypadku przyznania stypendium: Miejscowość, dn. / / 2015 r. podpis ucznia podpis rodzica lub opiekuna prawnego

5 1. Rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 2. Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: a. zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, b. zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, c. dowód otrzymania renty lub emerytury, d. dowód otrzymania alimentów, e. zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, f. orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, g. decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, h. zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych. Przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego w wysokości określonej w art.2a ust.2 ustawy o świadczeniach rodzinnych tj. wysokości 202,58 zł (zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z 23 września 2013r). i. oświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. 3. Dochód na osobę w rodzinie (netto) oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. Użyte w oświadczeniu określenia pojęć zostały zaczerpnięte z Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593 z póź. zm.) i Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. z 2005 r. Nr 77, poz. 672)