WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20...

Transkrypt

1 Załącznik do Zarządzenia Nr Wójta Gminy Drużbice z dnia 24 sierpnia 2015r. Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku:... Wójt Gminy Drużbice WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20... I. DANE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic pełnoletni uczeń opiekun prawny dyrektor placówki oświatowej 3. Adres zamieszkania wnioskodawcy: telefon... II. DANE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia/słuchacza:... Data i miejsce urodzenia :... Miejsce zamieszkania ucznia/ słuchacza:.. PESEL ucznia/słuchacza... Imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów... III. INFORMACJA O SZKOLE Pełna nazwa szkoły Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum Technikum Szkoła zawodowa Kolegium inne Ulica i numer Miejscowość i kod pocztowy W roku szkolnym / jest uczniem klasy...

2 IV. POŚWIADCZENIE POTWIERDZAJACE UCZĘSZCZANIE UCZNIA DO SZKOŁY/ KOLEGIUM (wypełnia szkoła) Niniejszym zaświadcza się, że:... zam.... (imię i nazwisko ucznia) jest uczniem/uczennicą klasy...;... (rodzaj i nazwa szkoły) w roku szkolnym 20.../ (pieczęć szkoły) (podpis i pieczęć dyrektora lub osoby upoważnionej) V. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko PESEL Data urodzenia Stopień pokrewieństwa względem ucznia Miejsce nauki/pracy

3 Dochody gospodarstwa domowego Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na źródło ich uzyskania (kwoty podane w rubryce należy udokumentować stosownymi: zaświadczeniami /oświadczeniami/ decyzjami) Rodzaj źródła dochodu dokument potwierdzający dochód umowa o pracę- zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku emerytura/ renta/świadczenia przedemerytalne odcinek: renty/ emerytury/ świadczenia przedemerytalnego/ lub decyzja z ZUS/KRUS praca za granicą umowa / oświadczenie działalność gospodarcza zaświadczenie z US zawierające informacje o formie opodatkowania, podstawę wymiaru składek, podstawę dowodu opłacania składek ZUS oraz oświadczenie o uzyskanych Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód Wysokość dochodu......

4 dochodach świadczenia rodzinne zasiłek rodzinny, dodatki rodzinne, urlop wychowawczy, świadczenie pielęgnacyjne, zasiłki pielęgnacyjne zaświadczenie z GOPS GOPS decyzje: - zasiłek okresowy, - dodatek mieszkaniowy, - zasiłek stały alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji. Kopia wyroku zasądzającego wielkość alimentów / decyzja GOPS fundusz alimentacyjny Urząd Pracy oświadczenie / zaświadczenie o rejestracji oraz wysokości pobieranego zasiłku gospodarstwo rolne zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych oraz dowód opłacania składki KRUS za III kwartał stypendia, praktyki zaświadczenia z uczelni ZUS zasiłek rehabilitacyjny, inne świadczenia decyzja inne dochody oświadczenia / zaświadczenia Łączny dochód całego gospodarstwa domowego wyniósł... Oświadczam, że moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Średni dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł. Zgodnie z art. 90d ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz ze zm. ) miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż 456 zł.

5 VI. WYSZCZEGÓLNIENIE INNYCH NIŻ DOCHODOWA PRZESŁANEK WSKAZUJĄCYCH NA TRUDNĄ SYTUACJĘ MATERIALNĄ UCZNIA: a) bezrobocie, b) niepełnosprawność, c) ciężka lub długotrwała choroba, d) wielodzietność, e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, f) alkoholizm lub narkomania, g) rodzina niepełna, h) wystąpiło zdarzenie losowe (wymienić jakie?) * właściwe podkreślić VII. ZDARZENIE LOSOWE 1. Data wystąpienia zdarzenia Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku VIII. FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ *: a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur, encyklopedii, pomocy dydaktycznych w tym komputery, akcesoria komputerowe oraz edukacyjne programy komputerowe, stroju na zajęcia wf i innych pomocy naukowych, c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów) d) świadczenie finansowe przyznawane jest tylko w indywidualnych przypadkach. Należy załączyć uzasadnienie. * właściwe podkreślić XI. PRZYZNANE STYPENDIUM SZKOLNE PROSZĘ PRZEKAZAĆ: na rachunek bankowy, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków bądź faktur. Nazwa banku... Właściciel konta... Nr rachunku w formie gotówkowej w Punkcie kasowym Banku Spółdzielczego Urzędu Gminy Drużbice, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków bądź faktur.

6 X. OŚWIADCZENIE 1. Jednocześnie zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o zaistniałych zmianach w sytuacji materialnej mojej rodziny oraz o zmianie warunków stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. Ponadto oświadczam, że Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, prawdziwość powyższych danych oraz wszystkich załączników potwierdzam własnoręcznym podpisem. 3. Wyrażam zgodne na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym przez Urząd Gminy w Drużbicach dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tj. Dz.U. z 2002r. Nr 137, poz. 926 z późniejszymi zmianami ).... (data i czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia) Załączniki OBJAŚNIENIA:...BJAŚNIENIA: * właściwe podkreślić ** wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. Do wniosku należy odpowiednio dołączyć: 1. zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, 2. zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia z umów o pracę nakładczą, agencyjną, zlecenia, o dzieło albo innej o świadczenie usług oraz pracy w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych, będąc członkiem w tych spółdzielniach pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, 3. dowód otrzymania renty lub emerytury (decyzja lub ostatni odcinek), 4. dowód otrzymania alimentów, 5. zaświadczenie właściwego urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych. 6. zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej wystawione zgodnie z wymogami określonymi w art. 8 ust. 5-8 ustawy dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 ze zmianami), 7. zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o otrzymywaniu zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego i stypendium pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w

7 Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, 8. zaświadczenie z ZUS o otrzymywanym zasiłku przedemerytalnym lub świadczeniu przedemerytalnym pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób, 9. udokumentowane osiąganie innych dochodów np. zasiłku chorobowego, macierzyńskiego, wychowawczego, rodzinnego, pielęgnacyjnego, dodatek z tytułu dojazdu dziecka do szkoły, otrzymane darowizny,itp., 10. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w przypadku, gdy rodzina wnioskodawcy korzysta z tych świadczeń, 11. zaświadczenie o korzystaniu przez ucznia z innego stypendium o charakterze socjalnym. UWAGA: 1. W procedurze rozpatrywania wniosków o stypendium nie będą honorowane zaświadczenia wydane przez Urząd Skarbowy mówiące o tym, że osoba nie złożyła zeznania podatkowego za rok poprzedni, w związku z czym brak będzie informacji o jej dochodach za ten okres, 2. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego.