Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Transkrypt

1 Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego w gminie miejskiej Lubawa. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r o samorządzie gminnym ( tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 594, z późn zm), art. 90n ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r o systemie oświaty (tj. Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz z późn zm ) oraz uchwały Nr XXIII/172/2005 Rady Miasta Lubawa z dnia 13 kwietnia 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lubawa (tj. Dz.U. Woj. W-M z 2014 r., poz. 520), zarządzam, co następuje : 1. Ustala się wzór wniosku o przyznanie pomocy materialnej dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lubawa w formie: 1. Stypendium szkolnego, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia. 2. Zasiłku szkolnego, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia. 2. Traci moc Zarządzenie nr 47/2011 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 12 sierpnia 2011 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w formie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego w gminie miejskiej Lubawa. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. BURMISTRZ /-/ mgr Maciej Radtke

2 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia r. Nr sprawy: SOOC Lubawa, dnia... r. Burmistrz Miasta Lubawa ul. Rzepnikowskiego 9a Lubawa WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego w roku szkolnym 1. Dane osobowe wnioskodawcy..... / Dane osobowe ucznia i nazwisko matki i nazwisko ojca Informacje o szkole: Nazwa szkoły / placówki Adres szkoły / placówki Klasa / rok nauki Typ szkoły: Szkoła Podstawowa Gimnazjum Profilowane Ogólnokształcąc e Technikum Zasadnicza szkoła Policealna szkoła Kolegium Inne 3. Informacja o otrzymywanych innych stypendiach o charakterze socjalnym: Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym Tak Nie Informacje o otrzymywanym stypendium (wysokość, okres, typ)...

3 4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej Oświadczam, że moja rodzina* składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. *rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące Lp. i nazwisko członka rodziny Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki Dochód (netto) członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca bieżącego: (należy dołączyć zaświadczenia / oświadczenia stosownie do rodzaju wskazanego źródła dochodu) Lp. Rodzaj dochodu Kwota (zł) 1 Umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło, itp. 2 Działalność gospodarcza 3 Praca za granicą 4 Emerytura, renta, świadczenie / zasiłek przedemerytalny 5 Świadczenia rodzinne, zasiłki z pomocy społecznej 6 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7 Świadczenia dla bezrobotnych 8 Stypendia, praktyki zawodowe 9 Dodatek mieszkaniowy 9 Dochód z gospodarstwa rolnego 10 Inne dochody Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego: Ilość ha przeliczeniowych x 250 zł = Uzasadnienie przyznania pomocy:......

4 7. Pożądana forma przyznania pomocy materialnej, inna niż forma pieniężna. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. Z 2004 r. nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) 8. Konto bankowe Proszę o wpłacenie należnego stypendium szkolnego na konto bankowe. Tak Nie Nr konta bankowego Nazwa Banku Adres Banku i posiadacza konta Adres posiadacza konta Miejscowość 9. Załączniki: (wpisać nazwy dostarczonych dokumentów) 1. Zaświadczenie / opinia dyrektora szkoły Oświadczam, że zapoznałem/am się z Uchwałą nr XXIII/172/2005 Rady Miasta Lubawa z dnia 13 kwietnia 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lubawa (tj. Dz.U. Woj. W-M z 2014 r., poz. 520) 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznawaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

5 Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia r. Nr sprawy: SOOC Lubawa, dnia...r. Burmistrz Miasta Lubawa ul. Rzepnikowskiego 9a Lubawa WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym zasiłek szkolny w roku szkolnym... / Dane osobowe wnioskodawcy 2. Dane osobowe ucznia i nazwisko matki i nazwisko ojca Informacje o szkole: Nazwa szkoły / placówki Adres szkoły / placówki Klasa / rok nauki Typ szkoły: Szkoła Podstawowa Gimnazjum Profilowane Ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła Policealna szkoła Kolegium Inne 3.Zdarzenie losowe Data wystąpienia zdarzenia losowego: Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku......

6 4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej Oświadczam, że moja rodzina* składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. *rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące Lp. i nazwisko członka rodziny Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki Dochód (netto) członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca bieżącego: (należy dołączyć zaświadczenia / oświadczenia stosownie do rodzaju wskazanego źródła dochodu) Lp. Rodzaj dochodu Kwota (zł) 1 Umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dzieło, itp. 2 Działalność gospodarcza 3 Praca za granicą 4 Emerytura, renta, świadczenie / zasiłek przedemerytalny 5 Świadczenia rodzinne, zasiłki z pomocy społecznej 6 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7 Świadczenia dla bezrobotnych 8 Stypendia, praktyki zawodowe 9 Dodatek mieszkaniowy 9 Dochód z gospodarstwa rolnego 10 Inne dochody Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego: Ilość ha przeliczeniowych x 250 zł = Pożądana forma zasiłku szkolnego Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz. U. Z 2004 r. nr 256, poz. 2572, z późn. zm.)

7 Świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym 8. Konto bankowe Proszę o wpłacenie należnego zasiłku szkolnego na konto bankowe. Tak Nie Nr konta bankowego Nazwa Banku Adres Banku i posiadacza konta Adres posiadacza konta Miejscowość 9. Załączniki: (wpisać nazwy dostarczonych dokumentów) 1. Zaświadczenie / opinia dyrektora szkoły Oświadczam, że zapoznałem/am się z Uchwałą nr XXIII/172/2005 Rady Miasta Lubawa z dnia 13 kwietnia 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Lubawa (tj. Dz.U. Woj. W-M z 2014 r., poz. 520) 2. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r., nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznawaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)