... Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz... ( adres zamieszkania składającego wniosek)

Transkrypt

1 (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia (słuchacza)) Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz ( adres zamieszkania składającego wniosek) WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolne / zasiłek szkolny* składany przez rodziców lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium Składam wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego * w roku szkolnym... dla... ucznia (słuchacza) * zamieszkałego w.... 1) adres stałego zameldowania... 2) data i miejsce urodzenia.. 3) nr PESEL ucznia... 4) telefon... 5) nazwa i adres szkoły, do której uczeń (słuchacz)* uczęszcza..... Pożądaną formą stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego* jest **: a) całkowite (częściowe)* pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium : ( podać rodzaj zajęć) prowadzone przez (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia) 1

2 b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych, c)całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) d)świadczenia pieniężne. 6. Rodzina ucznia/słuchacza* składa się z... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym l.p. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki Wysokość dochodów netto zgodnie z zaświadzceniem ) Otrzymywane inne stypendium o charakterze socjalnym : TAK/NIE* jakie... w wysokości... 8) Występujące zdarzenia w rodzinie **: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm, narkomania. 2

3 UWAGA Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne stanowi dochód rodziny w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej się prowadzącej odrębne gospodarstwo domowe, nieprzekraczający kwoty 316 zł netto (zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust cytowanej powyżej ustawy o pomocy społecznej. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty : a) zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach brutto, za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (np. wniosek złożony w marcu dochody za luty), na formularzu dołączonym do wniosku b) decyzję przyznającą dodatek mieszkaniowy, jeśli taki został przyznany, c) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem bądź bez prawa do zasiłku, d) zaświadczenie z OPS o pobieranych świadczeniach pieniężnych przyznawanych na podstawie ustawy o pomocy społecznej ( stałych bądź okresowych e) zaświadczenie o pobieranych zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych wypłacanych przez OPS lub inną instytucję wypłacającą zasiłek, f) orzeczenie o niepełnosprawności, g)zaświadczenie lekarskie o ciężkiej lub długotrwałej chorobie, h) inne zaświadczenia potwierdzające występujące zdarzenia w rodzinie, (f,g,h stosowne do występujących zdarzeń w rodzinie, jeśli jest wypełniony pkt.8) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu weryfikacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Świadoma/y odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz.533 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Przepis ten stosuje się odpowiednio do pełnoletniego ucznia oraz dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka. (art. 90 o ust. 1-3 ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych Dz. U. Nr 281, poz. 2781)..., dnia (podpis składającego wniosek) Wnioski należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy Swarzędz, pok. 302 w terminie do dnia 10 kwietnia 2005 r. *) niepotrzebne skreślić, **) podkreślić pozycje, które dotyczą 4

4 9) Uzasadnienie wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego wynikające z trudnej sytuacji materialnej, w szczególności z : ( wypełnia rodzic/pełnoletni uczeń, słuchacz starający się tylko o zasiłek szkolny) 10) Opinia dyrektora szkoły uzasadniająca wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego *.... ( pieczęć szkoły) ( pieczątka i podpis dyrektora szkoły) 3

5 Data... (pieczątka zakładu pracy lub pracodawcy) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH Zaświadcza się, że Pan / Pani... zamieszkały (a)... jest zatrudniony (a)... Wynagrodzenie w miesiącu... wyniosło : brutto :... pomniejszone o : składkę na ubezpieczenie społeczne :... zaliczkę na podatek dochodowy :... zaliczkę na ubezpieczenie zdrowotne :... potrącenia z tytułu alimentów... netto :... Zasiłki rodzinne:... Zasiłki pielęgnacyjne : Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Urzędzie Miasta i Gminy Swarzędz, jako załącznik do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolne składanego przez rodziców lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium. Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia