STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

Transkrypt

1 STYPENDIUM SZKOLNE dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka DOCHÓD do 514 zł netto na osobę Wnioski o stypendium szkolne na rok szkolny 2016/2017 należy składać do 15 września 2016 r. w Zespole Ekonomiczno Administracyjnym Szkół i Przedszkoli w Wojaszówce. Druki wniosków do odebrania we wszystkich szkołach, na stronie internetowej gminy oraz w ZEASiP w Wojaszówce. Do wniosku dołączamy : - informację o dochodach / zakład pracy, emerytura, renta, alimenty, zasiłek dla bezrobotnych itp. / - informację o ilości posiadanych gruntów ( hektarów przeliczeniowych) / z 1 ha przelicz. dochód wynosi 288 zł / Jeżeli jest mniej niż 1 hektar przeliczeniowy to dochodu się nie oblicza. - informacje o wysokości pobieranych świadczeń z opieki społecznej oprócz świadczeń jednorazowych - informację o innych ewentualnych dochodach Szczegółowy wykaz załączników znajduje się na ostatniej stronie wniosku. Wniosek podpisują obydwoje rodzice. DOCHÓD - za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku.!!! Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół i Przedszkoli w Wojaszówce

2 WNIOSEK WÓJT GMINY WOJASZÓWKA... ( Miejscowość i data ) O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU LOSOWEGO ( przed wypełnieniem proszę zapoznać się z informacją ) I. WNIOSKODAWCA ( rodzice, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły ) *... II. DANE OSOBOWE UCZNIA / SŁUCHACZA/ : 1. Imię i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców Data i miejsce urodzenia PESEL ucznia Miejsce zamieszkania nr tel Numer konta bankowego i właściciel konta.. III. DANE SZKOŁY DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ : 1. Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa ( rok, semestr )... IV. OŚWIADCZENIE O ILOŚCI CZŁONKÓW RODZINY ORAZ ICH DOCHODACH ( dochody netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca w którym wniosek został złożony ) Przez pojęcie rodziny należy rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Lp. 1 Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce zatrudnienia lub nauki Wysokość dochodu w zł netto Dochód razem V. ILOŚĆ HEKTARÓW PRZELICZENIOWYCH POSIADANEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO... hektarów przeliczeniowych (jeżeli przekracza 1 ha ) x zł =... zł miesięcznie VI. INFORMACJA O OTRZYMANIU INNYCH STYPENDIÓW Informuję, że otrzymuję / nie otrzymuję * stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości. przyznane przez na okres od... do... - niepotrzebne skreślić

3 VII. VIII. WYLICZENIE MIESIĘCZNEGO DOCHODU W RODZINIE a) suma wszystkich miesięcznych dochodów netto... b) dochód z pkt. (a) podzielony przez liczbę członków rodziny... UZASADNIENIE SKŁADANIA WNIOSKU 1. Uczeń /słuchacz znajduje się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów. Miesięczna wysokość dochodu na jedną osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego ( 514 zł ), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej / jedn. tekst Dz.U. z 2013 r., poz. 182 ze zm./ 2. Ponadto w rodzinie występują : - bezrobocie - niepełnosprawność - długotrwała choroba - czy rodzina jest pełna - narkomania - wielodzietność - alkoholizm - brak umiejętn. wypełn. funkcji rodzicielskich tak nie IX. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ ( należy zaznaczyć właściwą formę pomocy poprzez zakreślenie wybranego, wybranych punktów) 1. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą / m.in. korzystanie z basenu, wycieczki szkolne, szkoły i ogniska muzyczne, dodatkowa nauka języków obcych, dodatkowe zajęcia informatyczne /. 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w szczególności zakup podręczników, stroju sportowego, przyborów szkolnych, oraz innych przedmiotów ściśle związanych z procesem edukacyjnym w szkole do której uczęszcza uczeń. 3. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania : dotyczy kosztów zakwaterowania w internacie, bursie lub stancji, kosztów zakupu posiłków, kosztów dojazdu do szkół środkami komunikacji zbiorowej. / dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych /. 4. Ze względu na brak możliwości zrealizowania stypendium w formach wymienionych wyżej proszę o przyznanie stypendium w formie świadczenia pieniężnego. / forma ta dotyczy szczególnie uzasadnionych sytuacji potwierdzonych przez wychowawcę klasy i dyrektora szkoły / X. UZASADNIENIE O ZASADNOŚCI WYBRANEJ FORMY ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO ( uzasadnienie bardzo szczegółowe ) XI. INNE ISTOTNE INFORMACJE, O KTÓRYCH POWINIEN WIEDZIEĆ ORGAN PRZYZNAJĄCY POMOC W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO, W TYM OKREŚLENIE ZDARZENIA LOSOWEGO I TERMINU JEGO WYSTĄPIENIA :...

4 XII. OŚWIADCZENIA potwierdzenie prawdziwości danych przez wnioskodawcę 1. Oświadczam/y, że zapoznałam/em/ się z pouczeniem i zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić płatnika stypendium szkolnego o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów, zmianie powierzchni gospodarstwa rolnego, liczbie członków rodziny oraz innych zmianach mających wpływ na prawo do stypendium szkolnego / zasiłku losowego lub jego wysokości. 2. Jestem świadomy/a/, że należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 3. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb realizacji pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod odpowiedzialnością karną zgodnie z art. 233 & 1 Kodeksu Karnego. Czytelne podpisy rodziców albo pełnoletniego ucznia, albo podpis i pieczęć dyrektora szkoły, kolegium lub ośrodka ( w przypadku, gdy wniosek składa dyrektor )... ( czytelny podpis, podpisy ) Załączniki wymagane do złożenia wniosku : ( dochody netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu, z miesiąca, w którym wniosek został złożony ) 1.Zaświadczenie/a/ lub oświadczenie o wynagrodzeniach uzyskiwanych przez członków rodziny zawierające informację o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe. 2. Zaświadczenie z Urzędu Gminy lub oświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego. 3. Zaświadczenie z GOPS o korzystaniu ze świadczeń z pomocy społecznej lub decyzja GOPS o przyznaniu świadczenia z pomocy społecznej. ( dotyczy ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych na bazie ustawy o pomocy społecznej i ustawy o świadczeniach rodzinnych), 4.Decyzja (lub zaświadczenie) o przyznanych świadczeniach z KRUS-u. 5.Decyzja Starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, 6.Zaświadczenie/a/ bądź kopie umów o pobieranych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 7. Dokument o wydatkach kwocie świadczonych alimentów. 8. Odcinek renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego. 9. Zaświadczenie/a/ lub oświadczenie o innych uzyskanych dochodach członków rodziny. 10. Zaświadczenie lub oświadczenie o kontynuowaniu nauki w szkole ponadgimnazjalnej lub szkole wyższej 11. Dokument potwierdzający opłacanie składek KRUS

5 ( Pieczęć Zakładu Pracy ) ( Miejscowość i data ) ZAŚWIADCZENIE / OŚWIADCZENIE Pan(i)... Zamieszkały(a)... Jest zatrudniony(a) na stanowisku... Od dnia... na czas... WYNAGRODZENIE ZA MIESIĄC... ( za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku o stypendium ) WYNAGRODZENIE BRUTTO... SKŁADNIKI FINANSOWANE PRZEZ PRACOWNIKA: 5. składki na ubezpieczenie emerytalne składki na ubezpieczenie rentowe składki na ubezpieczenie chorobowe składki na ubezpieczenie zdrowotne podatek kwota alimentów... ( na rzecz osób innych ) WYNAGRODZENIE NETTO ( pieczęć i podpis ) lub podpis wnioskodawcy