Zakażenie układu moczowego u noworodka Iwona Maruniak-Chudek GCZD SUM Katowice
Rekomendacje PTNFDz dot. Zakażenia układu moczowego Rekomendacje AAP i EUS NeoReviews 2018
ZUM-definicja Zakażenie układu moczowego (ZUM) u noworodka to obecność mikroorganizmów, najczęściej bakteryjnych, które wywołują miejscowy i uogólniony odczyn zapalny
Jak często? ZUM jedno z najczęściej występujących zakażeń zlokalizowanych w okresie noworodkowym 4,6-13,6% (<3mż) USA Noworodki donoszone: 0,1-1% Wcześniaki: 25% Do 24 mż i gorączka >38 C: ZUM w 5-7%
Grupy ryzyka Płeć męska (<3mż) z wyjątkiem obrzezanych, następowo dziewczynki Wcześniactwo, LBW 20% (długa hospitalizacja, procedury inwazyjne, ATB) Wady wrodzone nerek i dróg moczowych0,3-1,6/1000 żywo urodzonych VUR/OPM- 20% ZUM <2mż i przebyty ZUM 35-40% anomalie UM (USG) Noworodki matki: z ZUM w okresie ciąży leczonej ATB (profilaktyka okołoporodowa) z PROM cukrzycowej Noworodek gorączkujący 39 C Długotrwałe cewnikowanie (IT)
Czynnik etiologiczny Bakterie Grzyby (gł. Candida spp.) Wirusy rzadkość w okresie noworodkowym E.Coli 60-88% Klebsiella spp. 2-10% - 21% Enterobacter spp. 0-5% Enterococcus spp. 2-10% Citrobacter freudi 4% Proteus mirabilis 2% GBS, Staph. aureus, Serratia, (grzyby) 2-26% Chlamydia, Trichomonas, Ureaplasma Dane z 4 opracowań 2005-2014
Kiedy rozpoznawane? Niezmiernie rzadko ZUM jest zakażeniem wrodzonym rozpoznawanym w pierwszych dobach życia Zakażenie późne u wcześniaków w trakcie hospitalizacji na OIT/PN: Pogorszenie stanu klinicznego Bezdechy Tachykardia, zaburzenia rytmu serca Brak przyboru masy ciała/ słaby przyrost m.c. Kłopoty z karmieniem ( nie chce jeść i trawić) Zażółcenie
Kiedy rozpoznawane? Zakażenie u noworodków donoszonych przebywających w domu Słaby przybór lub brak przyrostu masy ciała Słabe łaknienie Przedłużająca się żółtaczkę lub ponowne zażółcenie powłok skórnych i błon śluzowych (>8 dbż; AAP: dgn w kierunku ZUM, gdy podwyższona Bili D ) Ulewania i/lub wymioty, wzdęcie brzuszka, ból brzuszka Luźne stolce Zaburzenia nastroju: niepokój lub apatia, rozdrażnienie Zaburzenia HR Gorączka (ok. 50% ma umiarkowaną gorączkę lub nie gorączkuje)
Kiedy rozpoznawane? Rekom PTNFDz: wszystkie dzieci <24 mż gorączkujące > 38 C bez uchwytnej przyczyny podejrzenie ZUM i konieczność wykonania badań Niemożność rozróżnienia zakażenia dolnych dróg moczowych (cewka, pęcherz) od zajęcia nerki U noworodków każde ZUM traktowane jak OOZN Gorączka, szczególnie utrzymująca się > 48 godz pomimo ATB
Rozpoznanie Podstawową metodą diagnostyczną pozwalającą na potwierdzenie ZUM jest dodatni wynik badania mikrobiologicznego moczu dla pojedynczego gatunku mikroorganizmu (złoty standard)
Badanie mikrobiologiczne moczu Próbka pobrana do woreczka: Wynik ujemny pozwala na wykluczenie ZUM Wynik dodatni nie pozwala ani na potwierdzenie (duży odsetek wyników fałszywie dodatnich), ani na wykluczenie (bez względu na ilość hodowanych gatunków i miano)
Badanie mikrobiologiczne moczu Próbka pobrana przez jałowo założony cewnik do pęcherza moczowego: Wynik uznawany jest za znamienny przy wartości 1 x 10 4 bakterii w ml moczu
Badanie mikrobiologiczne moczu Próbka pobrana drogą nakłucia nadłonowego: Wynik uznawany jest za znamienny przy wzroście bakterii AAP: wynik znamienny przy wartości 1 x 10 4 CFU/1ml moczu
Wynik posiewu Dodatni wynik dla pojedynczego organizmu POBRANIE SPA/SCC (SPA-nakłucie, SCC-cewnik) (PTNFDz) A/: ropomocz w BOM * i 10 4 CFU * /ml B/: 5 x 10 4 CFU/ml (zalecenie AAP 2-24mż) C/: 5 x 10 4 CFU/ml i BOM (+)/OK * (+) 10 4 5 x 10 4 CFU/ml może pokazywać asymptomatyczną bakteriurię, więc raczej 10 5 CFU/ml 10 4-5x10 4 CFU/ml i BOM(+)/OK(+) uznać za ZUM <10 4 CFU/ml i BOM(-)/OK(-) negatywny 10 3-5x10 4 CFU/ml wynik znaczący wg EUS <10 4 CFU/ml i BOM(+)/OK(+)????? *BOM-badanie ogólne moczu, CFU-jednostka tworząca kolonie, OK-objawy kliniczne
Znamienna bakteriuria PTNFDz: Definicje znamiennej bakteriurii nie mają charakteru bezwzględnego; zależą od sposobu pobierania moczu, wielkości diurezy, czasu i warunków przechowywania moczu przed posiewem SCC: 5 x 10 4 SPA: wzrost bakterii niezależnie od miana
Badania pomocnicze Analiza ogólna moczu (BOM) Morfologia krwi obwodowej Markery stanu zapalnego (CRP, PCT) Badanie ogólne PMR Posiew krwi Posiew PMR Badania obrazowe (nie w ostrym okresie choroby)
BOM - Testy paskowe: Esteraza leukocytów Wykrywa enzym z rozpadających się WBC ZUM może przebiegać bez WBC (fałszywie ujemny) Test azotynowy Wykrywanie azotynów (azotany z diety redukowane do azotynów pod wpływem bakterii G(-); reakcja, gdy min. 4h w pęcherzu) (+) świadczy o ZUM, fałszywie ujemny dieta, bakterie G(+), mocz rozcieńczony U noworodków niemiarodajne - częste mikcje
BOM- Ropomocz: 5 WBC /wpw Mocz nieodwirowany Czułość < 50% NeoRevievs 2018 10 WBC/ wpw [ 8-10/ml ] Mocz odwirowany 91% czułość 96% swoistość dla (+) posiewu 10 WBC/ml Cytometria przepływowa Ujemny wynik BOM nie wyklucza ZUM!!! Ropomocz jałowy: dgn w kierunku chlamydii, ureaplazmy BOM: z worka, do Lab do 1godz od mikcji (4 godz w lodówce)
DGN Morfologia CRP, PCT niska czułość Podwyższone CRP częściej koreluje z zajęciem miąższu nerek Wysokie CRP więcej blizn Posiew krwi (!) Ocena PMR (badanie ogólne, posiew) Niemowlęta <8tż: SPA >100 CFU/ml Ropomocz 10 WBC/ml CRP > 20 mg/l 98% czułość, 97% swoistość
ZUM o nietypowym przebiegu Ciężki stan ogólny (uogólnione zakażenie), sepsa WUM wady odpływu moczu Podwyższenie stężenia kreatyniny Brak odpowiedzi na leczenie do 48 godz ZUM NIE-E.coli
AAP
AAP
AAP
AAP
AAP
PTNFDz Poniżej 4tż (3mż) zawsze hospitalizacja i leki i.v.
Leczenie ATB Prawidłowe nawodnienie, wyrównywanie zaburzeń, leczenie doraźne (p/gorączkowe) Monitorowanie (parametry życiowe, parametry laboratoryjne)
ATB Ampicylina + gentamycyna (cefotaxime w USA) Oporność E coli: Ampicylina 75% Gentamycyna 12-17% ALE: 50% odpowiedź kliniczna (stężenie w moczu, in vivo in vitro) E.coli oporna w 82% u noworodków matek otrzymujących profilaktyczną antybiotykoterapię!!! vs 36% noworodków matek bez ATB Leczenie wg wyniku antybiogramu
ATB jaką drogą i jak długo? i.v. p.o. brak danych dla noworodków, Częściej blizny i/lub więcej blizn Gorsze efekty leczenie (szczególnie NIE-E.coli) Rozważanie kontynuacji leczenia drogą enteralną raczej >okresu noworodkowego Noworodki: 10-14 dni (5-7 / 7-14) PTNFDz: (<3 mż) 7-10 dni
ATB Nie ma potrzeby wykonywania posiewów kontrolnych, chyba że podejrzewa się: Nawrót zakażenia Niekompletny cykl leczenia Są objawy kliniczne Może być konieczność zmiany ATB (wytworzenie oporności) U noworodków zalecana jest ostrożność (!)
Bezobjawowa bakteriuria (BB) AAP: BOM (-) i posiew (+) rozważyć BB 10 4 5 x 10 4 CFU/ml może pokazywać asymptomatyczną bakteriurię, więc raczej 10 5 CFU/ml 1-3% niemowląt Kolonizacja dróg moczowych bez wywoływania stanu zapalnego PTNFDz: Nie leczyć! ALE: leczyć, gdy planowany zabieg chirurgiczny lub diagnostyczny na drogach moczowych
Ryzyko powikłań wczesnych Ciężkie powikłania: zgon, wstrząs, ZOMR 2,8% Bakteriemia 6,5% Wysokie ryzyko: Noworodek/niemowlę chore, inne czynniki ryzyka (np. WUM, po MMC) Niskie ryzyko: Rozmaz formy młode <1250/µL Neutrofile > 1500/µL Bakteriemia: 3,2%, ciężkie powikłania 0%
ZUM nawracające Brak definicji, jak to rozumieć Wielokrotne dodatnie posiewy przedzielone okresami posiewów ujemnych i ukończone leczenie * (AAP) * wiele razy dodatni posiew z woreczka Czynniki ryzyka ZUM: VUR/OPM, MMC, interwencje urologiczne, zaburzenia neurologiczne (atonia pęcherza) USG układu moczowego!!! Złogi, poszerzenie w obrębie układu moczowego (UKM, wodonercze, megaureter, ureterocoele), WUM (zastawka cewki tylnej, zaburzenia odpływu, torbiele, zdwojenie moczowodów), pęcherz neurogenny
ZUM nawracające PTNFDz: (niemowlęta, dzieci) 2 x ZUM GDM 1 x ZUM DDM i 1 x ZUM GDM 3 x ZUM DDM Ryzyko nawrotu ZUM: 12-30% w okresie do 6-12m. po pierwszym epizodzie Posiew co 1m. i gdy wzrost temp - każdorazowo
Profilaktyka antybiotykowa Redukcja epizodów ZUM o 50% AAP PTNFDz: nie stosować rutynowo, ale gdy nieprawidłowości w USG lub nawrotowy ZUM Uwzględnić: wynik mikrobiologiczny (ZUM, kolonizacja) Amoksycylina 15-20 mg/kg 1 x dz p.o. / 10 mg/kg 1xdz Cefaleksyna 25 mg/kg/dobę 1-2 dawki Trimtoprim-sulfametoksazol 2mg/kg/db (>2mż) Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/db (>1 mż)/furazydyna 1-2 mg/kg/db (>24mż) Dawki na noc Sugerowany czas leczenia: 6-12 m. Uwaga na rozwój lekooporności
Powikłania późne Blizny w nerkach (bliznowacenie pozapalne) Ryzyko większe, gdy opóźniona ATB-terapia 25-30% dzieci z ZUM gorączkującym (jeden epizod) 10% -40% pacjentów z ZUM i VUR Atrofia nerki Przewlekła choroba nerek Nadciśnienie tętnicze
Dgn obrazowa
Dgn obrazowa - USG USG zawsze, gdy ZUM < 2mż W 35-40% u noworodków z ZUM obrazuje się anomalie układu moczowego USG zawsze gdy 2 x ZUM z gorączką u niemowląt 2-24mż Niemowlę < 3mż i ZUM Eu USG ZUM Ryzyko VUR/OPM Nieprawidłowe Nie E.coli 55% Prawidłowe Nie E.coli 26%
Dgn obrazowa - cystouretrografia mikcyjna CUG/VCUG Nieprawidłowe USG (metoda z wyboru w dgn VUR/OPM) prawidłowe USG nie wyklucza VUR! Podejrzenie uropatii zaporowej ZUM NIE-E.coli, nietypowy ZUM Nawracający ZUM Wcześniak z ZUM Zawsze po zakończeniu leczenia (4-6 tyg) Bezpośrednio po ZUM-wykazanie odpływu śródinfekcyjnego Osłona ATB (3; 5-7 dni), gdy ryzyko nawrotu ZUM/ inne sytuacje klinicznie wątpliwe
Dgn obrazowa MR (ocena wad) Scyntygrafia nerek DMSATc99m (kwas dwumerkaptobursztynowy znakowany technetem) Ocena stopnia uszkodzenia nerki ( w jakim stopniu pracują ) Zmiany po śródmiąższowym stanie zapalnym dgn OOZN (?) rekomendowane 4-6 m. po infekcji Ocena budowy, czynności wydalniczej i wydzielniczej PTNFDz: Nawroty OOZN VUR/OPM III-IV Obraz USG lub kliniczny sugerujący obecność blizn pozapalnych (zniszczenie nerki)
ZUM-podsumowanie Częste zakażenie u noworodków i młodych niemowląt Najczęściej po 72 hż Predyspozycja: WUM Brak specyficznych objawów klinicznych (skryte) Posiew moczu (!) + BOM Możliwe powikłania: Wczesne: urosepsa Późne: uszkodzenie nerek ATB i.v. 10 dni Może nawracać, a to sugeruje konieczność poszerzenia diagnostyki
Dziękuję za uwagę