Gorączka niejasnego pochodzenia w grupie niemowląt i młodszych dzieci

Transkrypt

1 wymaga gorączka niejasnego pochodzenia (również FWS fever without source) zarówno przedłużająca się, jak i ostra u dzieci najmłodszych (w wieku poniżej 3 lat). Odrębności symptomatologii wczesnego okresu życia sprawiają, że gorączka niejasnego pochodzenia może być u nich sygnałem bezpośredniego zagrożenia, związanego przede wszystkim z ciężkim zakażeniem bakteryjnym. Gorączka niejasnego pochodzenia w grupie niemowląt i młodszych dzieci Do wymienionej grupy zalicza się dzieci w wieku od 1 dnia do 36 miesiąca. Jest to grupa pod wieloma względami niejednorodna. U dzieci najmłodszych, u których występują największe fizjologiczne odrębności wieku rozwojowego, większość procesów patologicznych postępuje szybko, a symptomatologia kliniczna chorób i zaburzeń funkcji narządowych jest przeważnie niecharakterystyczna. Dotyczy to przede wszystkim noworodków oraz większości niemowląt w wieku do 3 miesiąca. Starsze, bardziej dojrzałe niemowlęta chorują już,,wyraźniej, ale tempo rozwoju chorób, zwłaszcza infekcyjnych, nadal może być u nich znaczne, a obraz kliniczny (nie tylko w początkowym okresie choroby) ubogi. Powyżej 1. roku symptomatologia jest już bogatsza i reakcje obronne skuteczniejsze, chociaż pojemność czynnościowa układu immunologicznego jest jeszcze ograniczona. Lekarz badający gorączkujące niemowlę, które nie ukończyło 3 miesięcy życia, nie zawsze potrafi ocenić wielkość zagrożenia ciężkim zakażeniem bakteryjnym. Wpływają na to przede wszystkim różnice w doświadczeniu i wyszkoleniu oraz, w niemałym stopniu, warunki, w jakich bada się dziecko. Dlatego, na podstawie obserwacji dokonywanych w szpitalnych oddziałach udzielających dzieciom doraźnej pomocy, opracowuje się i od wielu lat publikuje różne rekomendacje albo krajowe zalecenia odnośnie do w miarę jednolitego postępowania z gorączkującymi niemowlętami. We wszystkich tych propozycjach uwzględnia się zarówno istotną rolę danych z wywiadu i wyników badania lekarskiego, jak i wybranych badań pomocniczych. Podejmuje się również próby obiektywizacji wyników oceny klinicznej na podstawie skal liczbowych (patrz dalej) i wykorzystania ich przy postępowaniu z gorączkującym dzieckiem. 67

2 Za podstawę działań podejmowanych wobec FUO/FWS u dzieci przyjmuje się kryterium wieku. W grupie gorączkujących pacjentów w wieku od urodzenia do 36 miesiąca wyróżnia się kilka różnie traktowanych podgrup: noworodki, niemowlęta do trzeciego miesiąca życia, niemowlęta starsze oraz dzieci w wieku powyżej pierwszego roku (do 36 miesiąca). W każdej z tych podgrup dokonuje się identyfikacji dzieci niskiego lub wysokiego ryzyka (tab. 13, tab. 14). Identyfikacja ta opiera się na ocenie klinicznej i wybranych podstawowych badaniach pomocniczych (tab. 15). Tabela 13. Gora czkuja ce niemowlęta,,wysokiego ryzyka (I) Z wywiadu: Wcześniactwo, możliwość przebycia urazu okołoporodowego Uzasadnione podejrzenie zakażenia in utero, po porodzie lub w późniejszym okresie Brak karmienia piersia Utrata łaknienia (!) Złe praktyki pielęgnacyjne i złe zachowania zdrowotne w środowisku Tabela 14. Gora czkuja ce niemowlęta,,wysokiego ryzyka (II) Z badania przedmiotowego: Niezadowalaja cy stan ogólny: upośledzenie aktywności, osłabienie reakcji na otoczenie, trudności w budzeniu się ze snu, oraz: nieprawidłowe zabarwienie i ucieplenie skóry, osłabienie napięcia mięśniowego, uboga mimika (czasem cierpia cy wyraz twarzy), zbyt cichy płacz Obecność (podejrzenie) ogniska infekcji (nie zawsze uchwytne klinicznie!) 68

3 Za najbardziej przydatne dla wyłączenia ciężkiego zakażenia bakteryjnego u gorączkujących niemowląt i młodszych dzieci uważa się,,przesiewowe zestawienie: WBC, CRP i PCT (odpowiednio: liczba krwinek białych/mm 3, stężenie białka C-reaktywnego i stężenie prokalcytoniny). Tabela 15. Badania pomocnicze uznane za najbardziej przydatne w przypadkach gora czki niejasnego pochodzenia u niemowla t i dzieci do 36 miesia ca życia Ogólne badanie moczu Posiew moczu Badanie morfologiczne krwi obwodowej pełne, w tym liczba krwinek białych* i całkowita liczba neutrofilów** CRP*** PCT Posiew krwi Przyjmowane wartości graniczne: * /mm 3, ** /mm 3, *** 5 mg/l, 2 ng/l Ryzyko szybkiego rozwoju ciężkiej infekcji bakteryjnej z bakteriemią jest najwyższe u noworodków. Ponieważ przebieg reakcji wywołanej zakażeniem jest w tym wieku skąpoobjawowy i mało charakterystyczny, pojawienie się gora czki może być jedynym dostatecznie wcześnie zauważonym sygnałem zagrożenia. Wobec konieczności zapewnienia stałej obserwacji lekarskiej, gorączkujące noworodki, również te bez uchwytnych klinicznie ognisk zakażenia, najczęściej ze wszystkich dzieci wymagają hospitalizacji. Zawsze dotyczy to dzieci w wieku do 7 dni oraz noworodków urodzonych przedwcześnie. Zaburzenia homeostazy ustrojowej wywołane reakcją zapalną powstałą w wyniku zakażenia mogą objawiać się u noworodków i niemowląt widocznym dla pediatry pogorszeniem stanu ogólnego, na które składa się wiele zmian w wyglądzie i zachowaniu tych dzieci oraz uchwytne badaniem lekarskim zaburzenia czynności narządów. Są to tak zwane objawy 69

4 toksyczne, których obecność kwalifikuje gorączkujące niemowlęta do grupy wysokiego ryzyka. Jak wynika z dotychczas publikowanych obserwacji, odsetek ciężkich postaci zakażeń bakteryjnych (zapalenie opon mózgowych i mózgu, posocznica, zakażenie układu moczowego, bakteriemia) u dzieci w wieku do 3 miesiąca życia z gorączką niejasnego pochodzenia wynosi od 10 do 15%. W przypadkach wysokiej gorączki (> 39,5 C) odsetek ten może być dwukrotnie wyższy. Coraz częściej wyrażany jest pogląd, że bardziej celowa szybsza i nie mniej skuteczna diagnostycznie jest identyfikacja przeważających liczbowo niemowląt niskiego ryzyka, oparta na ocenie klinicznej i tych samych,,,przesiewowych badaniach pomocniczych (tab. 15). Obecnie postępowanie diagnostyczne wobec dzieci w wieku do 36 miesięcy z gorączką bez widocznego ogniska infekcji przebiega według następujących zaleceń: Dzieci w wieku: do 7 dni hospitalizacja, w celu: Wyłączenia posocznicy i zapalenia opon mózgowych i mózgu, Ewentualnego bezzwłocznego zastosowania empirycznej antybiotykoterapii. Od 8 do 28 dni: Niemowlęta niskiego ryzyka, w dobrym stanie ogólnym: codzienna obserwacja ambulatoryjna, ogólne badanie moczu i posiew moczu. Jednak w razie wa tpliwości w czasie pierwszego badania lub przy braku możliwości nadzorowania ambulatoryjnego hospitalizacja. Niemowlęta podwyższonego ryzyka hospitalizacja. Od 1 do 3 miesięcy: Niemowlęta niskiego ryzyka: uważna obserwacja ambulatoryjna (wskazana wielokrotna ocena kliniczna, ogólne badanie moczu + posiew). Niemowlęta wysokiego ryzyka hospitalizacja. 70

5 Gora czka u dzieci w wieku > 3 miesięcy: Niemowlęta w dobrym stanie ogólnym (niskiego ryzyka): obserwacja ambulatoryjna, ale: u dzieci z temperatura ciała > 39 C również badania pomocnicze: ogólne badanie moczu + posiew oraz stężenie CRP i PCT oraz liczba leukocytów krwi obwodowej i posiew krwi. W razie wątpliwości w ocenie stanu ewentualne wykorzystanie punktowej skali oceny klinicznej (tab.16) i badania pomocnicze wcześniej już przy niższych wartościach gorączki (< 39 C). Tabela 16. Przykład skali punktowej służa cej klinicznej ocenie stanu niemowlęcia z gora czka (uproszczona skala z Yale, modyf. Astruc J., Arch. Ped.,1995, 10, suppl.1) Płacz Napięcie mięśni Zabarwienie skóry Płacze pełnym głosem Prawidłowe Prawidłowe Zachowanie Budzi się łatwo, w dobrym nastroju Reakcja na otoczenie Skupia wzrok, uśmiecha się Płacze ciszej, boleśnie Osłabione Zwracaja ca uwagę bladość Trudniej się budzi Uśmiecha się rzadko i słabo Płacze słabo, pojękuje Znacznie osłabione Bladość z szarym odcieniem Nie budzi się samo, wymaga budzenia Nie uśmiecha się. Twarz cierpia ca Proponowany sposób wykorzystania skali: < 13 punktów obserwacja i leczenie ambulatoryjne, 16 punktów hospitalizacja punktów uważna obserwacja i leczenie w domu oraz badania pomocnicze (liczba leukocytów krwi obwodowej WBC, stężenie białka ostrej fazy CRP). Prawidłowe wartości WBC i CRP: dalsza uważna obserwacja ambulatoryjna i postępowanie lecznicze. Brak możliwości zbadania WBC i CRP lub nieprawidłowy wynik któregoś z tych badań hospitalizacja. 71