Strategia postępowania z niewydolnym przeszczepem nerki Ilona Idasiak-Piechocka Andrzej Oko Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniundrzej
STRATEGIA POSTĘPOWANIA Z NIEWYDOLNYM PRZESZCZEPEM NERKI - PROBLEM KLINICZNY Chorzy z niewydolnym przeszczepem 4% wśród rozpoczynających dializoterapię W Polsce chorzy kwalifikowani do retx 20% oczekujących 15% z nich uzyskuje kolejny przeszczep Starszy wiek, immunizacja, przewlekła IMS, kolejny okres schyłkowej n.n., współchorobowość
. VARIABLE MORTALITY RATES, REPORTED BY DIFFERENT AUTHORS, OF PATIENTS STARTING DIALYSIS AFTER GRAFT FAILURE (GF) COMPARED WITH PATIENTS ON DIALYSIS (HD) OR WITH A FUNCTIONING RENAL TRANSPLANT (RTX) Reference Cohort (no. of patients) 1 [4] Monocentric (63) Comperison GF versus HD Results No significant difference in mortality rate ) 2] Monocentric (83 ) 3 USRDS (15 528 ) 4 CORR (4753) 5 CORR (25 632) 6 CORR (4753) 7 CORR (25632) GF versus HD) GF versus RTx GF versus RTx GF versus HD and RTx) GF versus RTx) GF versus HD and RTx No significant difference in mortality rate Increased mortality in GF Increased mortality in GF Increased mortality versus RTx; no significant difference versus HD Increased mortality in GF Increased mortality versus RTx; no significant difference versus HD
STRATEGIA POSTĘPOWANIA - TRUDNE PYTANIA Kiedy rozpocząć leczenie dializami? Jaki rodzaj dializy? Jak długo utrzymać i w jaki sposób odstawiać leczenie immunosupresyjne? Zachować czy usunąć nerkę przeszczepioną? Kiedy przeprowadzić ponowny przeszczep nerki? Czy korzystna jest re-transplantacja pre-emptive
CHORZY Z NIEWYDOLNYM PRZESZCZEPEM- POWRÓT NA DIALIZY CHOROBOWOŚCI I ŚMIERTELNOŚCI USRD: przeżycie po powrocie na HD 1 rok 78%, 5 lat 48% Przyczyny zgonu: choroby sercowo-naczyniowe, zakażenia Czynniki ryzyka zgonu: wiek, cukrzyca, choroby naczyń obwodowych, zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwistość, brak terapii EPO przed powrotem na dializy Późne włączanie do dializy chorych z niewydolnym przeszczepem Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013
CZAS POWROTU NA DIALIZY, RODZAJ DIALIZY rekomendacje K/DOQI opóźnienia włączenie w dializy może mieć negatywny wpływ na śmiertelność chorych z niewydolnym przeszczepem istotny stan kliniczny Messa P, Ponticelli C, NDT 2008
CZAS POWROTU NA DIALIZY, RODZAJ DIALIZY Badania retrospektywn Sasal et al.: PD (42)/HD(43)- większa śmiertelność PD Ale Davies et al., Duman et al. Mujais et al. Bez istotnych statystycznie różnic Rekomendacje nie ma preferencji
KONTYNUACJA LECZENIA IMMUNOSUPRESJI za uniknięcie AR i zespołu nietolerancji przeszczepu utrzymanie diurezy resztkowej uniknięcie immunizacji odstawianie powolne? zapobieganie niewydolności nadnerczy przeciw uniknięcie dalszych powikłań immunosupresji (chorobowość sercowo-naczyniowa, zakażenia, nowotwory, powikłania metaboliczne,efekty uboczne sterydoterapii) Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013
Zakażenia jako przyczyna gorączki: 38% bez IMS 88% IMS p<0,001 Graftektomie ze wskazań: 81% chorych bez infekcji 30% z infekcją p<0,001 badanie retrospektywne u 186 chorych z niewydolnym graftem (6 m), hospitalizowanych z powodu gorączki pełna IMS vs brak albo P Transplantation 2014
hospitalizacje przeżycie chorych Transplantation 2014
badanie retrospektywne u 49 chorych z niewydolnym graftem i odstawieniem IMS < 3 m i > 3m. kwalifikowanych do retx IMS: CNI + MMF + P Transplantation 2014
badanie retrospektywne u 49 chorych z niewydolnym graftem i odstawieniem IMS <3 m i > 3m. IMS: CNI + MMF + P OR=5,78, 95% CI [1,37-24,44] Transplantation 2014
Seminars in Dialysis 2011
CZY USUNĄĆ NERKĘ PRZESZCZEPIONĄ PO POWROCIE NA DIALIZY? za nieodwracalne ostre odrzucanie zespół nietolerancji przeszczepu zakrzepica naczyń przeszczepu nefropatia BKV utrata funkcji < 12 m. (?) przeciw ryzyko okołooperacyjne (krwiaki, ropnie, sepsa) ok. 16% śmiertelność: 0,7 7% wzrost immunizacji ( PRA, DSA) zachowanie resztkowej funkcji mniejsze zapotrzebowanie na EPO Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013
STRATEGIA POSTĘPOWANIA Z NIEWYDOLNYM PRZESZCZEPEM NERKI - PROBLEM KLINICZNY Zespół nietolerancji przeszczepu złe samopoczucie, krwiomocz, ból i obrzęk przeszczepu, spadek masy ciała niedokrwistość, oporność na EPO (2 x wyższe dawki) stan zapalny niewydolnego przeszczepu (stany gorączkowe, CRP, ferrytyna, hipoalbuminemia) przewlekłe odrzucanie, zakażenie Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013
PRA 6 24 m badanie retrospektywne u 119 KR chorych z PRA 0% przed Tx i niewydolnym graftem odstawienie IMS w okresie 120 dni (80%) albo utrzymanie IMS: CNI + MMF + P 24 (20%); 16 Tx KP graftektomie ze wskazań: ostre odrzucanie, zakażenie graftektomie: IMS 0 Bez IMS 39 (41%) Transplantation 2012
Transplantation 2012
65 chorych z PRA < 15%; graftektomia z powodu AR 2421 ± 2003 dni po Tx (92% powyżej 1 roku) DSA (Luminex) przed i 44 (14-337) dni po graftektomii IMS? 50% DSA+ przed graftektomią efekt gąbki? Ciągła stymulacja HLA? Transplant Immunology 2010
95 chorych z niewydolnym graftem planowanych do retx odstawienie IMS z wyj. P po przejściu na HD graftektomie (150 [100-3390 dni]: 74 chorych (ze wskazań 31, elektywne 17) DSA (Luminex): przejście na HD i co 3-6 m. Clin J Am Soc Nephrol 2012
DSA > u chorych po graftektomii De novo DSA w sur. już po 5 dniach DSA I > DSA II graftektomia ze wskazań i elektywna - ns cz. ryzyka DSA: HLA MM i graftektomia Clin J Am Soc Nephrol 2012
CHORZY PO UTRACIE NERKI PRZESZCZEPIONEJ - RE-TRANSPLANTACJA zysk z kolejnego przeszczepu śmiertelność po 5 latach mniejsza o 23% w stosunku do oczekujących na Tx u chorych na cukrzycę 45% ale większa śmiertelność okołooperacyjna Del Bello, Nephrologie & Therapeutiques 2013
CHORZY PO UTRACIE NERKI PRZESZCZEPIONEJ - RE-TRANSPLANTACJA zysk z re-transplantacji pre-emptive Mniejszy niż przy pierwszym przeszczepie Zależny od stanu klinicznego korzystniejszy poprzedzający 1 rok dializoterapii P Messa, C Ponticelli,2008
P = 0.03 analiza retrospektywna po retx nerki graftektomia (A) 121, bez 45 (B) PRA : 37,2% (A) vs 17,8% (B) p = 0.02 pierwotny brak funkcji: p = 0.05 AR: p = 0.04 Transplant Int 2010
analiza retrospektywna graftektomia (A) 121, bez 45 (B) PRA : 37,2% (A) vs 17,8% (B) p = 0.02 pierwotny brak funkcji p = 0.05 AR p = 0.04 Transplant Int 2010
89 chorych po retransplantacji nerki 68 graftektomia (PRA 37%) AR 49,1% 21 bez (PRA 29%) AR 31,2% ns ns
. 126 retransplantacji 76 po graftektomii Transplant Proc. 2014
śmiertelność retransplantacje USRDS: 10951 chorych z niewydolnym przeszczepem nerki dializowanych, 3451 (31,5%) po graftektomii (1,66 lat) hospitalizacja częściej u chorych bez graftektomii śmertelność pooperacyjna 1,5%
PODSUMOWANIE Niewydolny przeszczep nerki jako problem kliniczny Kontynuacja IMS: u chorych w okresie predializacyjnym oczekujących na przeszczep od dawcy żywego z objawami ostrego odrzucania do czasu graftektomii (?) powolne odstawianie (?) z diurezą resztkową > 500 ml/d (za wyj. chorych w starszym wieku, DM, otyłych, zakażonych, ze współchorobowością)
Seminars in Dialysis 2011
PODSUMOWANIE Graftektomia- wskazania (powszechnie akceptowane): Pierwotna dysfunkcja, utrata czynności < 12 m. nieodwracalne AR, tętnicza lubżylna zakrzepica przygotowanie do 3 i 4 Tx zespół nietolerancji przeszczepu nefropatia BKV nawracajace zakażenia sepsa/urosepsa,
PODSUMOWANIE Graftektomia- wskazania (konrowersyjne): Obecność hematologicznych i biochemicznych wykładników przewlekłego stanu zapalnego Oporność na erytropoetynę Podwyższone CRP, ferrytyna, OB. hipoalbuminemia,
Mając w pamięci przeszłość, patrzymy w przyszłość Sudhir V. Shah & John Feehally
Dziękuję za uwagę