TRANSPLANTACJA SERCA. Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "TRANSPLANTACJA SERCA. Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu"

Karol Borkowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 TRANSPLANTACJA SERCA Klinika Kardiochirurgii Katedry Kardio-Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

2 HISTORIA (1) Alexis Carrel ojcem transplantologii serca heterotopowe przeszczepy serca szczeniaków w naczynia szyjne dorosłych psów (Nagroda Nobla 1912), przechowywanie narządów przeszczepianych. Frank C. Mann - opisuje zjawisko odrzutu biologic incompatibility between donor and recipient. V.P. Demiczkow - heterotopowe przeszczepy serca i płuc do klatki piersiowej 24 techniczne warianty heterotopowych przeszczepów, najdłuższe przeżycie 32 dni, autor pierwszego ortotopowego przeszczepu serca.

Mann - opisuje zjawisko odrzutu biologic incompatibility between donor and recipient. V.P.

3 HISTORIA (2) Doświadczenia Marcus a, Wong a i Luisada Przeszczepiane serce podłączano do trzeciego zwierzęcia celem zachowania perfuzji. Badania doświadczalne na małych zwierzętach (lata 50-60) poznanie zjawisk odpowiedzi immunologicznej na przeszczepiony narząd, stworzenie podstaw immunosupresji, rozpoznawanie odrzutu, odpowiednie techniki przechowywania narządów.

Badania doświadczalne na małych zwierzętach (lata 50-60) poznanie zjawisk odpowiedzi

4 HISTORIA (3) Zastosowanie hipotermii do przechowywania serca (Webb, Howard) Pierwsza próba izolowanego ortotopowego przeszczepu serca (Goldberg, Berman, Akman 1958) Autoprzeszczepy u psów (Cass, Brock) Eksperymenty z użyciem immunosupresji (Lower, Shumway) Rewelacyjne doniesienie z doświadczeniń na szczeniakach (Kondo i wsp. 1965) Monitorowanie funkcji przeszczepu przy użyciu ekg (Lower, Dong, Shumway)

(Cass, Brock) Eksperymenty z użyciem immunosupresji (Lower, Shumway) Rewelacyjne doniesienie z

5 HISTORIA (4) Pierwsza próba przeszczepu serca u człowieka (Hardy 1964) dawcą szympans. Przeszczep serca człowieka małpie (Lower 1966) Serce człowieka nadaje się do przechowywania. Pierwszy przeszczep serca od człowieka do człowieka (Barnard ) Kolejne przeszczepy u ludzi Kantrowitz (pierwszy przeszczep w USA) , drugi przeszczep Barnarda (przeżycie 18-sto miesięczne), Shumway

Pierwszy przeszczep serca od człowieka do człowieka (Barnard 3.12.

6 HISTORIA (5) Mijający entuzjazm przeszczepu serca liczne powikłania i dotychczas nieznane problemy, transplantacje, poniżej 50, poniżej 20. Lata 70-te okres badań i próby rozwiązania licznych problemów (Stanford University). Wprowadzenie cyclosporyny do użytku klinicznegorenesans transplantologii serca (1981) Pierwszy udany przeszczep w Polsce (Religa 1985)

Lata 70-te okres badań i próby rozwiązania licznych problemów (Stanford University).

7 WSKAZANIA (1) Schyłkowa niewydolność krążenia oporna na leczenie innymi metodami farmakologicznymi i chirurgicznymi Klasa wydolności II lub IV, osiągana przy optymalnym leczeniu i prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50%

chirurgicznymi Klasa wydolności II lub IV, osiągana przy

8 WSKAZANIA (3) najczęstsze przyczyny schyłkowej niewydolności serca 3,4% 1,6% 3,8% 45,6% 45,6% ch.wieńcowa kardiomiopatia wady zastawkowe wady wrodzone inne

9 WSKAZANIA (3) warunki ze strony biorcy Wiek poniżej 60 (ewentualnie 65 r. ż.) Brak innych chorób towarzyszących Stabilność emocjonalna, dobrze umotywowany, chęć powrotu do pełnej aktywności życiowej Brak uzależnień od alkoholu i środków psychoaktywnych Gwarancja współpracy po zabiegu

dobrze umotywowany, chęć powrotu do pełnej aktywności życiowej Brak

10 PRZECIWSKAZANIA (1) Wiek powyżej 65 roku życia Świeży zawał serca Ciężkie nieodwracalne nadciśnienie płucne Przewlekła obturacyjna choroba płuc Nieodwracalna niewydolność nerek i wątroby Poważne schorzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego

obturacyjna choroba płuc Nieodwracalna niewydolność nerek i

11 PRZECIWSKAZANIA (2) Choroby układowe mogące ograniczać przeżycie i możliwość rehabilitacji Cukrzyca typu I i cukrzyca leczona insuliną Czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Uchyłkowatość jelita grubego Wyniszczenia Choroby psychiczne Brak możliwości współpracy z personelem medycznym

Czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Uchyłkowatość jelita

12 KWALIFIKACJA DAWCY SERCA (1) Przeciwwskazania do pobrania narządu Bezwzględne: obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV i krętkowi blademu nowotwory złośliwe posocznica zapalenie wsierdzia dysfunkcja lewej komory

przeciwko wirusowi HIV i krętkowi blademu nowotwory

13 KWALIFIKACJA DAWCY SERCA (2) Przeciwwskazania do pobrania narządu Względne: pozytywne testy serologiczne w kierunku zakażeń wirusem wątroby typu B i C różnica w masie ciała między biorcą a dawcą większa niż 25-30% choroba wieńcowa konieczność stosowania wysokich dawek leków inotropowo-dodatnich stłuczenie serca przewlekły alkoholizm

w masie ciała między biorcą a dawcą większa niż 25-30% choroba wieńcowa konieczność

14 POBRANIE NARZĄDU OD DAWCY

15 PROCEDURA PRZESZCZEPU Stwierdzenie osobniczej śmierci mózgu Zatrzymanie, potem przechowywanie serca w rozkurczu w zimnym roztworze kardioplegicznym (+4 o C) Maksymalny czas niedokrwienia - 5 h Dwie techniki: przeszczep ortotopowy przeszczep heterotopowy

roztworze kardioplegicznym (+4 o C) Maksymalny czas

16 TECHNIKI CHIRURGICZNE przeszczep ortotopowy Serce biorcy wycinane z pozostawieniem aorty wstępującej, pnia tętnicy płucnej oraz rąbków prawego i lewego przedsionka Odmiany: klasyczna ortotopowa bikawalna całkowicie ortotopowa

tętnicy płucnej oraz rąbków prawego i lewego przedsionka

17 ORTOTOPOWY PRZESZCZEP SERCA (2)

18 ORTOTOPOWY PRZESZCZEP SERCA (3)

19 ORTOTOPOWY PRZESZCZEP SERCA

20 TECHNIKI CHIRURGICZNE przeszczep heterotopowy = biologiczne wspomaganie serca Serce biorcy pozostaje na swoim miejscu ( serce natywne ). Serce dawcy umieszcza się z prawej strony po uprzednim otwarciu jamy opłucnej. Wskazania: podwyższone opory płucne u biorcy, duża dysproporcja między dawcą i biorcą.

Serce dawcy umieszcza się z prawej strony po uprzednim otwarciu jamy

21 PROWADZENIE PO PRZESZCZEPIE Ogólne zasady 1. Rutynowe postępowanie, jak po każdym zabiegu kardiochirurgicznym. 2. Leczenie immunosupresyjne. 3. Monitorowanie odrzucania.

22 PROWADZENIE PO PRZESZCZEPIE Leczenie immunosupresyjne Różne schematy leczenia Zasada (terapia skojarzona): glikokortykosteroidy, cyklosporyna (lub takrolimus), azatiopryna (lub mykofenolan mofetylu).

23 IMMUNOSUPRESJA (1) Glikokortykosteroidy Po odkleszczeniu aorty mg metyloprednizolonu Następne dni 3 x 125 mg metyloprednizonu Kontynuacja (terapia podtrzymująca) prednizolon (od początkowo 0,8 mg/kg/24h do 0,2 mg/kg/24h w dwóch dawkach) Stabilni chorzy - stopniowa eliminacja z terapii

24 IMMUNOSUPRESJA (2) Cyklosporyna Wczesny okres pooperacyjny 1 mg/kg w 250 ml glukozy we wlewie stałym 10 ml/h Po ekstubacji zaczyna się 2 x 25 mg, stopniowo do 2-5 mg/kg/24h, by osiagnąćstężenie terapeutyczne: 0-3 miesiące 3-6 miesięcy pow. 6 miesięcy ng/ml ng/ml ng/ml pow. 12 miesięcymożliwość zmniejszenia, gdy niewydolność nerek Stężenie leku badamy na pół godziny przed jego przyjęciem Pooperacyjna niewydolność nerek-można zrezygnować z cyklosporyny przez 24-48h po przeszczepie

25 IMMUNOSUPRESJA (3) Takrolimus Stosowany w formie doustnej: 2 x 2-6 mg, stężenie terapeutyczne 15 ng/ml (w początkowym okresie), potem 10 ng/ml. Stężenie leku badamy na pół godziny przed jego przyjęciem

26 IMMUNOSUPRESJA (4) Azatiopryna, Mykofenolan mofetylu Azatiopryna Od pierwszej doby pooperacyjnej, 2 mg/kg/24h, pod kontrolą liczby leukocytów we krwi obwodowej (powyżej 4-4,5 tys/mm 3 ). Mykofenolan mofetylu 2-3 mg/24h w dwóch dawkach podzielonych, zmniejszenie działania nefrotoksycznego.

27 PROWADZENIE PO PRZESZCZEPIE Monitorowanie odrzucania (1) Mikroskopowa ocena bioptatu mięśnia sercowego (przegroda międzykomorowa) przez nakłucie żyły szyjnej lub udowej

28 PROWADZENIE PO PRZESZCZEPIE Monitorowanie odrzucania (2) Kilka schematów monitorowania. 0-4 tygodnie raz w tygodniu 4-8 tygodni co 2 tygodnie 8-16 tygodni raz w miesiącu po 6 miesiącach co 3 miesiące

29 PROWADZENIE PO PRZESZCZEPIE Inne metody monitorowania Ekg nadkomorowe zaburzenia rytmu Echokardiografia Śródmięśniowa analiza ekg konieczne wszczepienie rozrusznika i elektrod możliwa analiza telemetryczna Metody obrazowe SPECT NMR

30 WYNIKI WCZESNE (1) Śmiertelność okołooperacyjna - 10 % Przyczyny zgonów: ostry odrzut niewydolność przeszczepionego serca niewydolność wielonarządowa zakażenia wczesne

31 WYNIKI WCZESNE powikłania wczesne -odrzucanie przeszczepu Kryterium czasu: nadostre (kilka minut), ostre (5-10 dni), przewlekłe (kilka miesięcy) Histologiczna klasyfikacja wg ISHLT stopień 0, 1A, 1B, 2, 3A, 3B, 4 W zależności od mechanizmu: komórkowy (ostry), naczyniowy (przewlekły) Kliniczna: z konsekwencjami hemodynamicznymi, bez konsekwencji hemodynamicznych

32 WYNIKI WCZESNE powikłania wczesne -infekcje Infekcje wczesne (do 1 miesiąca) związane z infekcją przedoperacyjną przeniesioną przez narząd przeszczepiony związane z zabiegiem operacyjnym Patogeny bakterie: gram (+), gram (-), wirusy (opryszczki), grzyby (Candida, Aspergillus).

33 WYNIKI ODLEGŁE (1) wg. ISHLT Przeżycie pierwszego roku po operacji- 79%. Patient half-life - 8,8 lat dla wszystkich chorych, a dla tych co przeżyli pierwszy rok - 11,5 lat. Śmiertelność odległa - około 4% chorych w każdym kolejnym roku obserwacji. Wraz z wiekiem rośnie ryzyko zgonu po przeszczepie - dla osób w 60 r.ż blisko 1,5 x większe niż dla 40-latków.

34 WYNIKI ODLEGŁE (2) przyczyny zgonów Przyczyny zgonów: choroby nowotworowe nowotwory skóry (ryzyko ponad 10 razy większe niż populacji ludzi zdrowych), poprzeszczepienna choroba limfoproliferacyjna i inne chłoniaki nieziarnicze (głównie z limfocytów B) choroba wieńcowa przeszczepionego serca zakażenie odrzucanie przeszczepu

35 WYNIKI ODLEGŁE (3) inne powikłania późne Niewydolność nerek główny objaw uboczny cyklosporyny, w pierwszym roku wartość przesączania kłębuszkowego spada o około 40%, 50% chorych w okresie 5-8 lat wymaga dializ. Osteoporoza efekt uboczny sterydów, problem głównie u kobiet i ludzi starszych.

36 WYNIKI ODLEGŁE (4) wydolność krążenia Po 1-4 roku od operacji ponad 90% znajduje się w I klasie wg NYHA!!!

Podobne dokumenty

8. Transplantacja serca oraz serca i płuc u dzieci

8. Transplantacja serca oraz serca i płuc u dzieci Jacek Kołcz Rys historyczny Pierwszą operację przeszczepienia serca u dziecka przeprowadził Adrian Kantrowitz w 1967 roku u 18-dniowego noworodka ze skrajną