2009, tom X, nr 2 (35) Implantoprotetyka Ryszard Koczorowski, Monika Hemerling Mikroflora bakteryjna łoża implantów niezintegrowanych z kością identyfikowana testem PerioAnalizy Bacterial microflora of the intrabony pockets of unintegrated implants identified with the PerioAnalyse test Streszczenie Celem pracy była analiza bakteryjnej mikroflory łoża kostnego niezintegrowanych implantów stomatologicznych. Badaniu poddano okołoimplantowe łoża u 11 pacjentów z częściowymi brakami w wieku od 30 do 66 (średnia 54 lata), u których nastąpiła utrata wszczepów sródkostnych z powodu zapalenia przyległych tkanek. Czas przetrwania 2 implantów w szczęce i 9 w żuchwie nie przekraczał 4 miesięcy. Florę bakteryjną identyfikowano przy użyciu testu PerioAnalyse (Pierre FabreOral Care Medicament). Za pomocą sterylnych sączków umieszczanych na 15 sekund w poimplantowym łożu kostnym pobierano materiał i przesyłano w specjalnym pojemniku do badań w laboratorium we Francji. Zastosowany test pozwolił na ocenę jakościową i ilościową mikroflory bakteryjnej występującej w przypadkach braku implantologicznego sukcesu. Na podstawie testu PerioAnalyse stwierdzono obecność Fusobacterium nucleatum wokół wszystkich utraconych implantów. Z łoża niezintegrowanych z kością wszczepów u 9 osób (82%) wyhodowano Peptostreptococcus micros, u 7 pacjenów (64%) zaobserwowano Eikenella corrodens, w 5 przypadkach (45%) odnotowano obecność Prevotella intermedia, Campylobacter rectus i Tannarella forsythensis. W 4 badanych próbkach potwierdzono występowanie Treponema denticola w 3 (27%) Porphyromonas gingivalis. Tylko wokół jednego utraconego wszczepu wykryto Actinobacillus actinomycetemcomitans. W procesie periimplantitis, będącym przyczyną utraty implantów we wczesnej fazie wgajania może brać udział każdy z 9 szczepów bakteryjnych wykrywanych testem PerioAnalyse (RTPCR). Fusobacterium nucleatum i Peptostreptococcus micros wydają się być patogenami najbardziej powiązanymi z rozwojem stanu zapalnego tkanek otaczających wszczepy śródkostne w okresie osteointegracji. Abstract Objective: analysis of intrabony pocket microflora of uninterated dental implants. The study involved the periimplant intrabony pockets of 11 partially edentulous patients (males and females) aged 30 66 (mean age of 54 years) who lost their intraosseous implants due to periimplantitis. The survival time of 2 implants in the maxilla and 9 in the mandible was not more than 4 months. The bacterial microflora was identified by using the PerioAnalyse test (Pierre Fabre Oral Care Medicament). In order to obtain bacterial material sterile drains were inserted for 15 seconds in the postimplant intrabony pockets, placed in sealed containers and delivered to a laboratory in France to be examined. The PerioAnalyse test used in this study allowed quantitative and qualitative analysis of bacterial microflora which develops when osseointegration fails to occur. Based on the PerioAnalyse test, Fusobacterium nucleatum was found in the intrabony pockets in all patients. Peptostreptococcus micros was cultured in the material collected from 9 patients (82%). Eikenella corrodens was identified in 7 patients (64%). Cultures of Prevotella intermedia, Campylobacter rectus and Tannarella forsythensis were recognized in 5 cases (45%). 4 samples (36%) contained Treponema denticola. 3 patients (27%) developed Porphyromonas gingivalis. Only 1 intrabony pocket (9%) contained Actinobacillus actinomycetemcomitans. The study showed that all of the 9 bacterial species that the PerioAnalyse test (RTPCR) is able to identify may lead to failure in the process of osseointegration caused by periimplantitis. Fusobacterium nucleatum and Peptostreptococcus micros are probably those pathogens that are the most responsible for periimplantitis during the period of osseointegration. Klinika Gerostomatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego Kierownik: dr hab. R. Koczorowski, prof. UM Słowa kluczowe periimplantitis, mikroflora bakteryjna, perioanaliza, periodontitis Wstęp key words periimplantitis, bacterial microflora, perioanalyse, periodontitis We współczesnej protetyce do odbudowy utraconych zębów coraz powszechniej wykorzystuje się tytanowe wszczepy śródkostne, których skuteczność kliniczna jest udokumentowana. Niepowodzenia w leczeniu implantologicznym występować mogą zarówno we wstępnej fazie gojenia, jak i w różnych okresach po osteointegracji wszczepu, a częstość ich występowania waha się między 210% [1]. Behnek wyróżnił powikłania mechaniczne związane z wszczepem śródkostnym i elementami suprastruktury protetycznej oraz powikłania biologiczne, do których zalicza się mucositis, periimplantitis, zmiany atroficzne www.implantoprotetyka.eu 3
Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 2 (35) Pacjent Płeć Miejsce implantacji (SZ\Ż) Wiek Choroba przyzębia Liczba implantów Papierosy 1 M Ż 44 NIE 1 NIE 2 K Ż 48 TAK 1 NIE 3 M SZ 65 TAK 1 NIE 4 M Ż 59 TAK 1 NIE 5 M Ż 66 TAK 1 TAK 6 K Ż 55 TAK 1 NIE 7 K Ż 61 TAK 1 TAK 8 K Ż 30 NIE 1 TAK 9 K SZ 65 TAK 1 NIE 10 M Ż 58 TAK 1 NIE 11 M Ż 42 NIE 1 NIE Tab. I. Charakterystyka pacjentów z niezintegrowanymi z kością śródkostnymi wszczepami. i brak przyczepu nabłonkowego [2]. Do niepowodzeń natury biologicznej prowadzą zaburzenia równowagi pomiędzy patogennymi drobnoustrojami i odpornością organizmu pacjenta, często na bazie czynników ogólnych i/lub miejscowych. Uważa się, że do wczesnej utraty wszczepów najczęściej przyczyniają się: niewłaściwie przeprowadzone procedury chirurgiczne (np. przegrzanie kości, zakażenie pola operacyjnego), choroby systemowe, mało wartościowa kość, palenie papierosów, radioterapia i chemioterapia [3, 4, 5]. Istotną rolę odgrywają też późne reakcje wynikające z przeciążenia implantów przy wadliwie zaprojektowanych uzupełnieniach protetycznych np. przy zbyt małej liczbie wszczepów w odniesieniu do rozległych braków zębowych, źle dobranych wymiarów implantów lub ich niepoprawnym rozmieszczeniu [3, 4]. Periimplantitis definiowane jako reakcja zapalna tkanek okołoimplantowych jest główną przyczyną późnej utraty implantów [6]. Badania Esposito, Hirsch i wsp. dowodzą, iż 1050 % niepowodzeń w pierwszym roku po implantacji wywołanych jest właśnie przez zapalenie tkanek okołowszczepowych [3]. Etiologia periimplantitis jest złożona i wciąż nie do końca poznana, ale ważną rolę przypisuje się mikroflorze bakteryjnej jamy ustnej. Tkanki okołowszczepowe bowiem, podobnie jak przyzębie, wykazują podatność na zapalenia wywołane m.in. płytką nazębną [7]. W kieszonkach okołoimplantowych objętych stanem zapalnym wykazano obecność bakterii charakterystycznych dla zapaleń przyzębia, gram ujemnych pałeczek i krętków. Na uwagę zasługuje również obecność bakterii z rodzaju Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae spp. oraz grzybów z rodzaju Candida spp., które nie mają pierwotnego związku z periodontitis [8, 9, 10]. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia periimplantitis zalicza się ponadto: mnogość wszczepianych implantów, ich zagęszczenie (gdy odległość pomiędzy nimi, mniejsza niż 3 mm) oraz wydłużony czas przebywania w jamie ustnej. Paroletnie obserwacje pacjentów z kilkoma wszczepami śródkostnymi, dowodzą większej utraty kości wyrostka zębodołowego [11, 12]. Bakterie bytujące w kieszonkach przyzębnych, w większości beztlenowe, są trudne do identyfikacji metodą tradycyjnych technik mikrobiologicznych, ze względu na powolny wzrost lub też spełnienie określonych wymagań w hodowli. Znajomość genomu patogenów chorób przyzębia, umożliwia ich wykrycie poprzez ocenę namnożonego DNA. Test PerioAnalyse 4 oparty na łańcuchowej reakcji polimerazy zapewniający czułą i specyficzną metodę identyfikacji oraz pomiaru mikroorganizmów patogennych, wydaje się być przydatny w implantologii stomatologicznej. Przeprowadzenie analizy bakteryjnej umożliwia bowiem określenie charakterystycznej dla pacjenta flory patogennej, i tym samym może być pomocne w wyborze właściwego sposobu leczenia [13, 14, 15, 16]. Cel pracy Analiza bakteryjnej mikroflory łoża kostnego niezintegrowanych implantów stomatologicznych. Materiał i metoda Badaniu poddano okołoimplantowe łoża u 11 pacjentów z częściowymi brakami zębów (5 kobiet i 6 mężczyzn) w wieku od 30 do 66 (średnia 54 lata), u których nastąpiła utrata wszczepów śródkostnych z powodu zapalenia przyległych tkanek (Tab. I). Czas przetrwania 2 implantów w szczęce i 9 w żuchwie nie przekraczał 4 miesięcy. W grupie badanej odnotowano 3 osoby palące papierosy. Dokonano analizy mikroflory bakteryjnej przy użyciu testu PerioAnalyse (Pierre FabreOral Care Medicament). Test ten, wykorzystując reakcję łańcuchowej polimerazy (RTPCR Real Time Polymerase Chain Reaction) na podstawie namnożonego DNA, umożliwia identyfikację następujących 9 typów bakterii, trudnych do wyhodowania metodami standardo Ryc. 1. Zestaw testowy do przeprowadzenia perioanalizy.
Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 2 (35) Ryc.2. Przykład zestawienia wyników z laboratorium Clinident (Francja) pacjenta L.B. (nr.10). w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a. e u 5
Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 2 (35) Patogeny testu PerioAnalyse Actinobacillus actinomycetemcomitans Analizowane poimplantowe łoża w szczęce/żuchwie 1 (ż) 2 (sz) 3 (sz) 4 (ż) 5 (ż) 6 (ż) 7 (ż) 8 (ż) 9 (ż) 10 (ż) 11 (ż) Tanarella forsythensis + + + + + + + + + Campylobacter rectus + + + + + + + + + Treponema denticola + + + ++ + + + + + Eikenella corrodens + + + + + + + + + + + Prevotella intermedia + + + + + + ++ + + Peptostreptococcus micros + + + + + + + + + + + + + Porphyromonas gingivalis (+) ++ + + + Fusobacterium nucleatum + + ++ + + + + + + + + + + + + + + + + + Tab. II. Zestawienie 9 rodzajów bakterii testu PerioAnalyse uwzględniające ilościową obecność patogenów w analizowanych poimplantowych łożach. wymi: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Tannarella forsythensis, Peptostreptococcus micros, Treponema denticola. RealTime PCR uznawane jest za bardzo czułą i szybką metodę wykrywania i różnych mikroorganizmów. Umożliwia również analizę ilościową poszczególnych szczepów bakteryjnych oraz określenie liczby wszystkich bakterii ( total bacteria ) obecnych w próbce. Do środowiska reakcji wprowadzane są znakowane barwnikiem fluorescencyjnym nukleotydy bądź sondy łączące się z DNA, które pozwalają na podstawie odczytów w kolejnych cyklach, określić ilość matrycy użytej do reakcji, jak również śledzić ilość powstającego produktu [13, 16]. Materiał do badań pobierano za pomocą firmowych (Piere Fabre Oral Care Medicament), sterylnych sączków wprowadzając je do poimplantowego łoża na 15 sekund. Następnie w sterylnych pojemnikach załączonych do zestawu testu, zgodnie z zaleceniami producenta, przesyłano je do laboratorium Clinident we Francji, gdzie dokonywano analizy mikrobiologicznej (Ryc. 1). Na podstawie przeprowadzonych badań, oceniano ilościową i jakościową mikroflorę bakteryjną, występującą w przypadku braku sukcesu implantologicznego (Ryc. 2). Omówienie wyników i dyskusja Ponieważ test PerioAnalyse umożliwia identyfikację patogenów związanych z chorobami przyzębia, dlatego też zastosowano go do oceny mikroflory bakteryjnej, występującej przy stanach zapalnych tkanek okołowszczepowych. Spośród 9 możliwych do oceny tym testem bakterii, 3 z nich Porphyromonas gingivalis, Tannarella forsythensis, Treponema denticola należą do zespołu czerwonego, a więc do bakterii najczęściej izolowanych ze zmian o charakterze periodontitis. Bakterie te zespołowo jak i pojedynczo są częściej wykrywane w miejscach, w których występuje krwawienie podczas badania przyzębia [17]. U wszystkich badanych pacjentów wystąpiły kliniczne objawy zapalenia tkanek okołowszczepowych w postaci: obrzęku okołoimplantowego dziąsła, zwiększonego krwawienia, wysięku lub ruchomości wszczepu. Zdjęcia ortopantomograficzne ukazały w większości przypadków ubytek kości wyrostka zębodołowego wokół nie zintegrowanych implantów (Ryc. 3). Wartym odnotowania jest fakt, iż tylko 3 spośród 11 pacjentów paliło papierosy będące czynnikiem ryzyka dezintegracji wszczepów. 6 W badanej grupie znalazło się 8 pacjentów z ewidentnymi symptomami klinicznymi choroby przyzębia. Na podstawie testu PerioAnalyse stwierdzono obecność Fusobacterium nucleatum w łożach kostnych wszystkich utraconych implantów. U 9 osób (82%) wyhodowano Peptostreptococcus micros, u 7 pacjentów (64%) zaobserwowano Eikenella corrodens, w 5 przypadkach (45%) odnotowano obecność Prevotella intermedia, Campylobacter rectus i/lub Tannarella forsythensis. W 4 badanych próbkach potwierdzono występowanie Treponema denticola, a w 3 (27%) Porphyromonas gingivalis. Tylko wokół jednego utraconego wszczepu wykryto Actinobacillus actinomycetemcomitans (Tab. II). We wszystkich badanych przez nas okołoimplantowych łożach występowała bakteria Fusobacterium nucleatum, która należy do bezwzględnych beztlenowców. Patogen ten wykazuje zdolność do wspólnego przebywania z gatunkami tlenowymi, jak i innymi beztlenowymi, a zmniejszając potencjał redukcji utleniania swojego środowiska, umożliwia tworzenie ochronnej niszy ekologicznej dla innych gatunków beztlenowych, takich jak Porphyromonas gingivalis [17,18]. Podobne wyniki uzyskali Hultin, Gustafsson, Hallstrom i wsp., którzy wokół wszystkich analizowanych implantów z klinicznymi objawami periimplantitis wykryli tę bakterię. Stwierdzili oni także jej obecność u pacjentów z uzębieniem własnym oraz wśród osób ze stabilnymi implantami [19]. Każdy z opisanych przez nas przypadków niepowodzeń implantologicznych dotyczył osób posiadających własne zęby, nie sprawdzono jednak flory bakteryjnej ich kieszonek dziąsłowych. Badania Sbordone, Barone i wsp., a także inne badania Hultin, Gustafsson, Klinge porównujące mikroflorę przy wszczepach ze stanem zapalnym oraz w kieszonkach okołozębowych, dowiodły obecności Fusobacterium nucleatum w obu grupach, przy czym odnotowano zwiększoną ilość tej bakterii wokół implantowanych filarów [20, 21]. Zjawisko transmisji patogenów chorób przyzębia z zębów własnych na wszczepy śródkostne było opisywane w piśmiennictwie światowym niejednokrotnie [22, 23, 24]. W przypadkach wysokiego stężenia bakterii w kieszonkach dziąsłowych, dowiedziono zwiększonego ryzyka przeniesienia flory bakteryjnej na sąsiadujące z zębami implanty [25, 26 ]. U osób leczonych z powodu choroby przyzębia już po pierwszym miesiącu przebywania wszczepu w jamie ustnej możliwe jest wykrycie wokół niego patogenów odpowiedzialnych za periodontitis [27].
2009, tom X, nr 2 (35) Ryc. 3. Częstość występowania (%) wykrytych patogenów w poimplantowych łożach u badanej grupy pacjentów. W przypadkach rehabilitacji implantoprotetycznej pacjentów częściowo uzębionych Kiyotoshi, Masataka i wsp. dowiedli przenoszenia się Prevotella intermedia i Porphyromonas gingivalis z kieszonek przyzębnych na tkanki okołowszczepowe [28]. Te gramujemne pałeczki zaliczane do grupy beztlenowców czarnopigmentowanych, utrzymują się w kieszonce dzięki zdolności przywierania do komórek nabłonkowych ścian szczeliny dziąsłowej i często izolowane są z ropni okołozębowych. Wytwarzają one enzymy o silnych właściwościach proteolitycznych wpływające niszcząco na tkanki. Drobnoustroje te nierzadko stwierdza się również wokół wszczepów z periimplantitis [18,29]. Kiyotoshi, Masataka, Katsuji u 11 osób oceniali florę bakteryjną zębów naturalnych przed dokonaniem implantacji, analizowali ją wokół implantów przed zamontowaniem suprastruktury, a także po zamontowaniu filaru protetycznego i wykonaniu uzupełnienia. Po okresie jednego miesiąca stwierdzono, że częstość występowania Prevotella intermedia i Porphyromonas gingivalis wynosiła 5060 % i została uznana za czynnik ryzyka zapaleń przyzębia. Autorzy sugerują, iż transmisja patogenów następuje na skutek ich adhezji do protein śliny. Wśród analizowanych przez nas 11 przypadków dezintegracji implantów z otaczającą kością Prevotella intermedia stwierdzono u 5 pacjentów, Porphyromonas gingivalis został wyhodowany z 3 pobranych próbek. Badania Bolero, Gonzalez i wsp. dotyczące tkanek otaczających 16 implantów z klinicznymi objawami stanu zapalnego, wyraźnie dowodzą zwiększonego stężenia w kieszonkach okołowszczepowych bakterii Porphyromonas gingivalis oraz Prevotella intermedia, w przeciwieństwie do tkanek przy stabilnych implantach [30]. Podobne obserwacje poczynili van Winkelhoff, Goene i wsp. wśród grupy 20 pacjentów z uzębieniem własnym, którzy poddani zostali leczeniu protetycznemu z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych. U dwóch pacjentów w tkankach okołoimplantowych wykryto Porphyromonas gingivalis, przy czym u jednego z nich doszło do utraty implantów, u drugiego do wytworzenia przetok ropnych w okolicy wszczepów [31]. Drobnoustrojami najczęściej izolowanymi z okołoimplantowych tkanek były, podobnie jak w naszym badaniu, Fusobacterium nucleatum i Peptostreptococcus micros. Van Winkelhoff i wsp. sugerują jednak, iż Porphyromonas gingivalis jest odpowiedzialny za periimplantitis będące przyczyną utraty wszczepów. W przeprowadzonej przez autorów tej pracy mikrobiologicznej analizie łóż kostnych po utracie implantów, tylko Implantoprotetyka w jednym przypadku odnotowano obecności Actinobacillus actinomycetemcomitans, a w poprzednich badaniach obejmujących mniejszą grupę pacjentów nie odnotowano jej obecności [32]. Ta gramujemna pałeczka należy do względnych beztlenowców, wymagających do wzrostu obecności dwutlenku węgla. Jej zjadliwość związana jest z obecnością otoczki oraz wytwarzaniem leutotoksyny. Odgrywa ona znaczącą rolę w chorobach przyzębia, zwłaszcza tych o agresywnym przebiegu a jej obecność wskazuje na progresję choroby [17, 18]. Uzyskane przez nas wyniki znajdują potwierdzenie w badaniach Danser, van Winkelhoff i van der Valden przeprowadzonych wśród grupy 20 bezzębnych pacjentów, chorujących w przeszłości na periodontitis. W żadnym z obserwowanych przypadków autorzy ci nie wykryli pałeczki Actinobacillus actinomycetemcomitans, zarówno wokół implantów otoczonych przez zdrowe tkanki, jak i w 3 przypadkach zapalenia okołowszczepowego. Danser i wsp. sugerują, że usunięcie zębów naturalnych wraz z ich poddziąsłową mikroflorą przyczynia się do wyeliminowania Actinobacillus actinomycetemcomitans z jamy ustnej. Kieszonki przyzębne, stanowią bowiem swoisty rezerwuar tych bakterii [33]. Leonhardt i wsp. dowiedli jednak, iż nawet po pięciu i więcej latach od utraty zębów własnych możliwe jest przetrwanie w jamie ustnej mikroflory bakteryjnej charakterystycznej dla periodontitis, w tym bakterii Actinobacillus actinomycetemcomitans [8]. Test PerioAnalizy (RTPCR) zastosowany w tej pracy może być przeprowadzony w każdym gabinecie stomatologicznym z uwagi na proste przygotowanie zestawu testującego i jakościowoilościową analizę dokonywaną w profesjonalnym laboratorium. Zapewnia on szybką (ok. 48 godz.) identyfikację patogenów nawet przy niewielkiej liczbie bakterii, gdyż już śladowe ilości materiału pozwalają na wyizolowanie DNA wystarczające do przeprowadzenia reakcji polimerazy łańcuchowej. Z uwagi na łatwą użyteczność kliniczną i szybką możliwość uzyskania wyników z ukierunkowanego na te badania laboratorium, test ten może być przydatny dla celów diagnostycznych przed podjęciem leczenia implantologicznego oraz pomocny w monitorowaniu działań leczniczych. Wnioski W procesie periimplantitis, będącym przyczyną utraty implantów we wczesnej fazie wgajania, może brać udział każdy z 9 szczepów bakteryjnych wykrywanych testem PerioAnalyse (RTPCR). Fusobacterium nucleatum i Peptostreptococcus micros wydają się być patogenami najbardziej powiązanymi z rozwojem stanu zapalnego tkanek otaczających wszczepy śródkostne w okresie osteointegracji. Piśmiennictwo 1. Heydenrijk K., Meijer H.J., van der Reijden W.A. et al: Microbiota around rootform endosseous implants: a review of literature. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2002,17, 6, 829838. 2. Koeck B., Wagner W., Implantologia red. polska Majewski S., Urban & Partner, Wrocław 2004, 354 3. Esposito M., Hirsch JM., Lekholm U. et al: Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants.(ii) Etiopathogenesis. Eur. J. Oral Sci. 1998,106, 721764. www.implantoprotetyka.eu 7
Implantoprotetyka 2009, tom X, nr 2 (35) 4. Frączak B., Tutak M., Kijak E., et al.: The causes of unsuccessful implantologic treatment results. Inżynieria Biomateriałów. 2004, 37, 2729. 5. Hinode D., Tanabe S., Yokoyama M. et al.: Influence of smoking on osseointegrated implant failure: a metaanalysis. Clin. Oral Implants Res. 2006, 17, 4, 380385. 6. Albrektsson T., Isidor F.: Consensus report of session IV. In: Lang N.P., Karring T., eds. Proceedings of the First European Workshop on Periodontology. London: Quintessence, 1994, 365369. 7. Silverstein L.H., Kurtzman D., Garnick J.J., et al.: The microbiota of periimplant region in health and disease. Implant Dent. 1994, 33, 170174. 8. Mombelli A.: Microbiology and antimicrobial therapy of periimplantitis. Periodontology 2000, 2002, 28, 177189. 9. Leonhardt A., Renvert S., Dahlen G.: Microbial findings at failing implants. Clin. Oral Implants Res., 1999,10, 5, 339345. 10. Rams T. E., Feik D., Slots J.: Staphylococci in human periodontal diseases. Oral Microbiol. Immunol. 1990, 5, 1, 2932. 11. Fransson C., Lekholm U., Jemt T., Berglundh T.: Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clin. Oral Implants Res., 2005,16, 440446. 12. Bragger U., Karoussis I., Persson R., et al.: Technical and biological complications/ failures with single crowns and fixed partial dentures on implants: a 10year prospective cohort study. Clin. Oral Implants Res., 2005,16, 326334. 13. Loomer P.R.: Microbiological diagnostic testing in the treatment of periodontal diseases. Periodontology 2000, 2004, 34, 4956. 14. Siqueira J.F., Roças I.N.: PCR methodology as a valuable tool for identification of endodontic pathogens. J. Dent., 2003, 31, 333339. 15. Boutaga K., van Winkelhoff A.J., VandenbroucheGrauls C. et al.: Comparison of RedlTime PCR and culture for detection of Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque samples. J. Clin. Microbiol., Nov 2003, 49504954. 16. Lyons S.R., Griffen A.L., Leys E.J.: Quantative RealTime PCR for Porphyromonas gingivalis and total bacteria. J. Clin. Microbiol., June 2000, 23622365. 17. Jańczuk Z.: Praktyczna periodontologia kliniczna. 2004 Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa. 18. Marsh P., Martin M.: Mikrobiologia jamy ustnej. 1994 PWN Warszawa. 19. Hultin M., Gustafsson A., Hallström H., et al.: Microbiological findings and host response in patients with periimplantitis. Clin. Oral Implants Res., 2002, 13, 349358. 20. Hultlin M., Gustafsson A., Klinge B.: Longterm evaluation of osseointegrated dental implants in the treatment of partially edentulous patients. J. Clin. Periodont. 2000, 27, 128133. 21. Sbordone L., Barone A., Ciaglia R.N. et al.: Longitudinal study of dental implants in a periodontally compromised population. J. Periodont., 1999, 70, 13221329. 22. Apse P., Ellen R., Overall C., Zarb G.: Microbiota and cervicular fluid collagenase activity in the osseointegrated dental implants sulcus: a comparison of sites in edentulous and partially edentulous patients. J. Periodontal. Res.,1989, 24, 96105. 23. Kohavi D., Greenberg R., Raviv E., Sela M.N.: Subgingival and supragingival microbial flora around healthy osseointegrated implants in partially edentulous patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 1994, 9, 673679. 8 24. Mombelli A., Marter M., Gaberthüel T., Grunder U., Lang N. P.: The microbiota of osseointegrated implants in patients with a history of periodontal disease. J. Clin. Periodont.,1995, 22,124130. 25. Papaioannou W., Quirynen M., van Steenberghe P.: The influence of periodontitis on the subgingival flora around implants in partially edentulous patients. Clin. Oral Impl. Res., 1996, 7, 405409. 26. Gouvoussis J., Sindhusale D., Yeung S.: Crossinfections from periodontitis sites on periimplants sites in the same mouth. Int. J. Oral Maxillofac. Implants.,1997, 12, 666673. 27. Leonhardt A., Adolfsson B., Lekholm U., Wikström M., Dahlén G.: A longitudinal biological study on osseointegrated titanium implants in partially edentulous patients. Clin. Oral. Impl. Res.,1993, 4, 113120. 28. Kiyotoshi T., Masataka K., Katsuji O. et al.: Colonization by Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia from teeth to osseointegrated implant region. Bull. Tokyo Dent. Coll., 2004, 45, 2, 7785. 29. Zaremba M.: Mikrobiologia lekarska., PZWL 2004. 30. Botero J. E., González A.M., Mercado R. A., et al.: Subgingival microbiota in periimplant mucosa lesions and adjecent teeth in partially edentulous patients. J. Periodontol., 2005, 76, 9, 14901495. 31. van Winkelhoff A.J., Goené R.J., Benschop C. et al.: Early colonization of dental implants by putative periodontal pathogens in partially edentulous patients. Clin. Oral Implants Res., 2000, 11, 511520. 32. Koczorowski R., Hemerling M., Szponar E., Wiśniewska Spychała B.: A study of the bacterial flora of an intrabony pocket after the loss of an implant caused by periimplantitis. Pol. J. Environ. Stud. 2007: vol.16, 6C, 124129. 33. Danser M.M., van Winkelhoff A. J.,van Der Valden U.: Periodontal bacteria colonizing oral mucous membranes in edentulous patients wearing dental implants. J. Periodontol., 1997, 68, 3, 209216. Adres do korespondencji: Collegium Stomatologicum UM 60812 Poznań, ul. Bukowska 70