Periimplantitis jest to proces zapalny toczący się wokoło

Transkrypt

1 Leczenie Periimplantitis za pomocą lasera erbowo-jagowego lek. dent. Jacek Matys 1, dr n. med. Rafał Flieger 2, dr n. med. Przemysław Kopczyński 3 Periimplantitis jest to proces zapalny toczący się wokoło wszczepionego implantu zębowego. Periimplantitis ma wiele cech wspólnych z zapaleniem wokół zęba (Periodontitis), jednak z kilkoma różnicami, które wymuszają na lekarzach praktykach zastosowanie odmiennej, bardziej złożonej techniki postępowania, aby leczenie było skuteczne. Tkanki otaczające implant mają funkcjonalnie wiele cech wspólnych z tkankami przyzębia brzeżnego. Między wszczepem a dziąsłem znajduje się nabłonek łączący o długości około 2 mm oraz przyczep łącznotkankowy o długości około 1,5 mm (1, 2). Powierzchnia implantu kontaktuje się bezpośrednio z kością. Wokół implantu brak jest ozębnej, cementu korzeniowego, tkanka łączna wokół implantu ma inny układ włókien w porównaniu do tkanek okołozębowych oraz zawiera mniej fibroblastów. Taka budowa powoduje zmniejszenie przepływu krwi w tkankach miękkich będących w kontakcie z implantem (3, 4). Przyczyny zapalenia okołowszczepowego Zdrowa kieszonka dziąsłowa wokół implantu i zęba zawierają podobne rodzaje bakterii, tj.: Porphyromones gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actynomycetemcomitans, Treponema denticola (5, 6). Do najczęściej izolowanych szczepów patogenów w zapaleniach tkanek okołowszczepowych zalicza się: Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Bacterioides forsythus oraz krętki. Zaburzenie równowagi pomiędzy patogennymi drobnoustrojami a odpornością TITLE Periimplantitis treatment using Er:YAG laser STRESZCZENIE W pracy omówiono przypadek leczenia zapalenia okołowszczepowego dwóch implantów zlokalizowanych w żuchwie przy użyciu lasera erbowo-jagowego. W poniższym przypadku pokazano obecnie najskuteczniejszą i najpewniejszą metodę usunięcia zapalnie zmienionej ziarniny oraz biofilmu bakteryjnego z powierzchni implantów zębowych, dzięki zastosowaniu lasera Er:YAG. SŁOWA KLUCZOWE laser erbowo-jagowy, zapalenie okołowszczepowe, biofilm bakteryjny SUMMARY The study describes a case of Periimplantitis treatment of a two mandibulary implants using a Er:YAG laser. In the case described above shows currently the most effective and safest method of removing inflamed granulation tissue and bacterial biofilm from surfaces of dental implants using Er:YAG laser. KEY WORDS Erbium-Yag laser, Periimplantitis, bacterial biofilm organizmu otwiera drogę dla pojawienia się Periimplantitis (7, 8). Głównymi przyczynami zapalenia okołowszczepowego są: zła higiena, zaburzenia okluzji, nikotynizm. Badania potwierdzają również wpływ Periodontitis na Periioimpalntitis na zasadzie zakażenia krzyżowego patogenami kieszonek zębowych powyżej 4 mm głębokości (9). Tradycyjna metoda oczyszczenia implantów polega na wykonaniu scalingu powierzchni wszczepu za pomocą specjalnych końcówek kompozytowo-węglowych, kiret silikonowych oraz piaskarki (10). Nie zaleca się używania metalowych kiret oraz końcowek na skaler piezoelektryczny, które mogą uszkodzić powierzchnię implantu. Zabieg kończy się irygacją wszczepu roztworem 0,5% chlorheksydyny i 0,5% roztworu metronidazolu (11). Ważną rolę w dekontaminacji powierzchni wszczepu stanowi laser erbowo-yagowy. Wykonanie kiretażu zamkniętego przy wczesnym etapie procesu zapalnego okołowszczepowego pozwala w prosty sposób wyleczyć stan zapalny i odbudować przyczep łącznotkankowy dziąsła. Różnorodność końcówek szafirowych, jaką daje laser, można wykorzystać do skutecznego scalingu, cięcia, usuwania tkanki zapalnie zmienionej oraz remodelowania kości (12, 13). W pracy przedstawiono zabieg leczenia Periimplantitis przy pomocy lasera Er:YAG wraz z augmentacją kostną i wykorzystaniem PRF (Platet Rich Fibrin). Opis przypadku Pacjentka, w wieku 51 lat, zgłosiła się do naszej praktyki ze stanem zapalnym implantów wszczepionych w pozycji po zębach 44 i 45 około 10 lat temu w innej klinice. W badaniu podmiotowym nie stwierdzono żadnych chorób ogólnoustrojowych. Pacjentka bez obciążeń genetycznych, niepaląca, nie przyjmowała stale żadnych leków. Stan higieny jamy ustnej niezadowalający. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wysięk zapalny w okolicy implantów żuchwy, brak krwawienia. Po wykonaniu higienizacji jamy ustnej (scaling) i instruktażu higieny zapisano pacjentkę na zabieg (fot. 1). Pacjentka 3 dni przed zabiegiem otrzymała polecenie zażywania Clindamycine MIP 600 mg (stężenie o działaniu bakteriobójczym). Zabieg został wykonany 64

2 T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 1-2/2014 P E R I O D O N TO LO G I A w znieczuleniu przewodowym do otworu żuchwowego oraz nasiękowym w okolicy implantów i miejsca biorczego przeszczepu kości. Podano Citocartin 200 3,4 ml. Cięcie wykonano za pomocą lasera Er:YAG (300 mj, 18 Hz) z szafirową końcówką o kształcie dłuta i długości 17 mm (fot. 2). Odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości tą samą szafirową końcówką, przy mocy i częstotliwości wiązki, odpowiednio 200 mj i 35 Hz (fot. 3). Po odwarstwieniu płata widoczne były zapalnie zmieniona tkanka ziarninowa i zanik wyrostka zębodołowego. Po uwidocznieniu pola zabiegowego usunięto zapalnie zmienioną ziarninę. Użyto do tego celu niebieskiej, cylindrycznej końcówki szafirowej o rozmiarze 1,3 x 14 mm. Moc wiązki ustawiono na 400 mj i 17 Hz (fot. 4) Kolejnym, najważniejszym etapem zabiegu, była dekontaminacja powierzchni wszczepu. Należy dokładnie oczyścić powierzchnie pomiędzy zwojami implantu zarówno po stronie przedsionkowej, językowej, mezjalnej, jak i dystalnej. W tym celu użyto końcówki o rozmiarze 1,3 x 17 mm (150 mj, 45 Hz) (fot. 5). Kość do przeszczepu pobrano w okolicy lewej kresy skośnej zewnętrznej za pomocą końcówki piezoelektrycznej o kształcie czterozębnej piły (fot. 6). Przed zabiegiem pobrano od pacjentki krew żylną w ilości 18 ml i po odwirowaniu z prędkością 2700 obr./min przez 12 minut otrzymano bogatopłytkową fibrynę (fot. 7). Augmentat wykonano poprzez zmieszanie materiału alloplastycznego Cerasorb µm z krwią z ubytku oraz kością autogenną i PRF (fot. 8). Po przygotowaniu miejsca biorczego umieszczono przeszczep wokół implantów oraz założono błonę zaporową Jasona o wielkości 2 x 3 cm i czasie resorpcji od 3-6 miesięcy, która zapewnia dobrą izolację przeszczepu od tkanek miękkich (fot. 9). Ranę zamknięto szwami nieresorbowalnymi Dafilon i wykonano zdjęcie kontrolne (fot. 10, 11). 1 2 Fot. 1. Rtg. pantomograficzne przed zabiegiem Fot. 2. Cięcie końcówką typu chisel Dyskusja Implantologia jest obecnie bardzo silnie rozwijającą się dziedziną chirurgii stomatologicznej. Problemu nie stanowi samo przyjęcie się implantu, ale utrzymanie poziomu kości po integracji wszczepu. Uznaje się obecnie za normę zanik kości w wysokości 1 mm w pierwszym roku po zabiegu implantacji, a w następnych latach 0,1 mm na rok (14). Dlatego istotną rolę w długoletnim powodzeniu leczenia implantologicznego jest utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej zarówno zębów własnych, jak i wszczepów. Pacjent powinien być poinformowany o obowiązku dbania o higienę jamy ustnej oraz o obowiązku regularnej kontroli i oczyszczaniu wszczepów dokonywanych w gabinecie stomatologicznym. Nieocenioną rolę w utrzymywaniu zdrowia przyczepu dziąsłowego przy implantach ma laser Er:YAG. Technologia zastosowana w tym laserze powala na skuteczny scaling. Udowodniono, że scaling za pomocą lasera powoduje mniejszy dyskomfort pozabiegowy oraz sprzyja odbudowie fibroblastów błony śluzowej (14, 15). Laser Er:YAG jako jedyny daje możliwość w prawie 100% dekontaminacji powierzchni implantu. Powierzchnia wszczepu, z powodu swojej budowy, jest bardzo trudna do oczyszczenia tradycyjnymi metodami, a użycie do irygacji środków bakteriobójczych nie daje 65

3 3 4 Fot. 3. Odwarstwienie płata Fot. 4. Usunięcia tkanki ziarninowej 66

4 T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 1-2/2014 P E R I O D O N TO LO G I A 5 6 Fot. 5. Dekontaminacja wszczepu Fot. 6. Transplantacja autogenna 67

5 7 8 Fot. 7. PRF Fot. 8. Przygotowany augmentat 68

6 T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 1-2/2014 P E R I O D O N TO LO G I A pewności dostatecznego usunięcia bakterii z powierzchni implantu. Bakteriobójcze właściwości lasera polegają na podgrzaniu do wrzenia wody w komórce bakteryjnej, co doprowadza do jej rozerwania. Jest to bardzo skuteczna metoda na zabicie patogennych drobnoustrojów znajdujących się na powierzchni implantów. Badania przeprowadzone na szczepach S. aureus i E. coli pokazały, że 30-sekundowe naświetlenie próbki laserem pozwoliło na redukcję bakterii na poziomie 99,9% (17). Podsumowanie Współczesna medycyna coraz częściej wykorzystuje nowoczesne techniki przeprowadzania zabiegów chirurgicznych. Laseroterapia staje się obecnie ważnym uzupełnieniem technik leczenia chirurgicznego, a nawet w niektórych przypadkach je zastępuje. Zabiegi higienizacji powierzchni implantów gwarantują długoletnie przetrwanie w dobrej kondycji wszczepów zębowych. Użycie lasera pozwalana dokładne usunięcie bakterii, które są główną przyczyna powstania Periimplantitis. Użycie lasera Er:YAG pozwala na ograniczenie kosztów związanych z zakupem specjalnych kiret i końcówek na skaler oraz pozwala uniknąć wydatków związanych z użyciem leków podawanych do zapalnie zmienionych kieszeni dziąsłowych. Jest to ważna sprawa dla pacjentów i lekarzy w każdej praktyce stomatologicznej. 9 Fot. 9. Wypełnienie ubytku kostnego 69

7 10 Fot. 10. Szwy węzełkowe Piśmiennictwo: 1. Moon I.S. i wsp.: The barier between the keratonized mucosa and the dental implant. J. Clin. Periodontol., 1999, 26, Weber H.P., Cochran D.L.: The soft tissue response to osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent., 1998, 79, Laskus-Perendyk A., Perendyk J.: Uwarunkowania anatomiczno-czynnościowe i leczenie zapaleń okołowszczepowych. Implantoprotetyka, 2002, 2, Pietruski J.K. i wsp.: Morfologia dziąsła w procesie osteointegracji implantów. Czas Stomatol., 200, 6, Leonhardt A., Renvert S., Dahlen G.: Microbialfindings at failing implants. Clin. Oral Implants Res., 1999, 10, Sumida S.I. i wsp.: Transmission of periodontal disease- -assosiated bacteria from teeth to osseoin-tegrated implant regions. Int. J. Oral Maxillofac.Implants., 2002, 17, Siemiątkowski M.: Periimplantitis przegląd piśmiennictwa. Część pierwsza mikrobiologia. Nowa Stomatol., 2006, 4, Ziętek M., Szulc M.: Zapalenie okołowszczepowe przyczyny, diagnostyka i leczenie przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol., 2004, 11, Heydenrijk K. i wsp.: Microbiota around root-form endosseus implants: a review of the literature. Int. J Oral Maxillofac. Implants., 2002, 17, Wolf H.F., Rateitschak E.M., Rateitschak K.H.: Periodontologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006, Laskus-Perendyk A., Perendyk J.: Uwarunkowania anatomiczno-czynnościowe i leczenie zapaleń okołowszczepowych. Implantoprotetyka, 2002; 2: Żmuda S., Ignatowicz E., Stankiewicz J.: Laser Er:YAG w stomatologii przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol., 2008, 61, Schwarz F., Sculean A., Berakdar M., Georg T., Reich E., Becker J.: Clinical evaluation o fan Er:YAG laser combined with scaling and root planning for non-surgical periodontal treatment. A controlled, prospective clinical study. J. Clin. Periodontol., 2003, 30, Bidez M.W., Misch C.E.: Issue in bone mechanics related to oral implants. Implant Dent., 1992, 1, Crespi R., Romanos G.E., Cassinelli C., Gherlone E.: Effects of Er:YAG laser and ultrasonic treatment on fibroblast attachment to root surfaces: an in vitro study. J. Periodontol., 2006, 77, Schwarz F., Aoki A., Sculean A., Georg T., Scherbaum W., Becker J.: In vivo effects o fan Er;YAG laser, an ultrasonic system and scaling and root planing on the biocompatibility of periodontally diseased root surfaces incultures of human PDL fibroblasts. Lasers Surg. Med., 2003, 33, 2: Mehl A., Folwaczny M., Haffner C., Hickel R.: Bactericidal effects of 2,94 microns Er:YAG-laserradiation in dental root canals. J. Endod., 1999, 25, , 2, 3 Prywatna Praktyka Implantologiczna 2, 3 Pracownia Miniimplantów Ortodontycznych Katedry i Kliniki Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik Pracowni: dr n. med. Przemysław Kopczyński Fot. 11. Rtg. kontrolne po 5 miesiącach 70