Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych

ROZDZIAŁ IX PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego School of Health Sciences, the Medical University of Silesia in Katowice Department of Internal Nursing9 BEATA HORNIK, MAGDALENA JANUSZ-JENCZEŃ, IWONA WŁODARCZYK Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych Adherence to physical activity recommendations by hemodialysis patients Słowa kluczowe: aktywność fizyczna, dializa, przestrzeganie zaleceń Key words: physical activity, dialysis, adherence WSTĘP Brak aktywności fizycznej jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Zdecydowana większość chorych dializowanych nie wypełnia zaleceń dotyczących aktywności fizycznej, co wiąże się z większą śmiertelnością i gorszym funkcjonowaniem [20, 14, 17]. Ćwiczenia fizyczne nadal nie są też częścią standardowej opieki medycznej i niewielka liczba placówek oferuje chorym dializowanym programy ćwiczeń. Dzieje się tak pomimo faktu, że istnieją dowody na bezpieczeństwo ćwiczeń u osób dializowanych [19, 9, 16]. Ocena aktywności fizycznej powinna się odbywać przynajmniej raz na 6 miesięcy u każdego chorego. Ograniczenia w podejmowaniu wysiłku fizycznego należy oceniać indywidualnie. Zalecana jest codzienna umiarkowana aktywność fizyczna w ramach zwyczajnych czynności oraz umiarkowane, zaplanowane, dodatkowe ćwiczenia. W ramach zaplanowanej aktywności fizycznej zaleca się co najmniej 30 minutowe okresy aktywności przynajmniej 3 razy w tygodniu. Zaleca się ćwiczenia

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA wytrzymałościowe niewywołujące długu tlenowego np. marsze, bieganie, jazdę na rowerze, pływanie. Intensywność wysiłku fizycznego należy określić na podstawie pełnego obrazu klinicznego. W celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek fizyczny musi być regularny [16,11]. Mała aktywność fizyczna wśród chorych hemodializowanych ujawnia potrzebę poszukiwania czynników wpływających na przestrzeganie zaleceń (ang. adherence) w tym zakresie. Celem pracy była ocena stopnia przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych oraz określenie czynników demograficznych i medycznych mających największy wpływ na ich przestrzeganie, a także określenie czy przestrzeganie zaleceń miało związek z wynikami badań biochemicznych i pomiarów. Analizy dokonano pod kątem możliwości zakwalifikowania chorych do programu zorganizowanej aktywności fizycznej. MATERIAŁ I METODA Grupę badaną stanowiło 72 chorych (36 kobiet i 36 mężczyzn) w wieku 57,8±16,0 lat. Przyczynami schyłkowej niewydolności nerek w badanej grupie były: cukrzyca (21 osób; 29,2%), kłębuszkowe zapalenie nerek (16 osób; 22,2%), nadciśnienie tętnicze (12 osób; 16,7%) i inne (23 osoby; 31,9%). tj. choroby układowe, torbielowatość nerek, przyczyny urologiczne Badani byli leczeni hemodializą średnio przez 46,2±41,4 miesięcy (2-269 mies.). Zabiegi hemodializy trwały średnio 252,8±14,5 minut (240-270 minut) i odbywały się 3 (69 osób; 95,8%) lub 4 razy w tygodniu (3 osoby; 4,2%). Największy odsetek badanych miał wykształcenie zawodowe (41,7%) i kolejno średnie (38,9%), podstawowe (13,9%) i wyższe (5,5%). Zdecydowana większość badanych to byli emeryci lub renciści (odpowiednio: 43,1%, 34,7%). Zastosowano autorski kwestionariusz wywiadu na temat świadomości i przestrzegania zaleceń aktywności fizycznej. Za świadomych zaleceń uznano chorych, którzy zalecenia pamiętali i przytoczyli słownie ich treść samodzielnie lub po niewielkim przypomnieniu lub po skorzystaniu z własnych notatek. Za przestrzegających zalecenia aktywności fizycznej uznano chorych, którzy ćwiczyli co najmniej trzy razy w tygodniu po 30 minut. Chorych pytano o ostatnie 4 tygodnie przed wykonaniem badań. Z wywiadu uzyskano także dane społeczno-demograficzne. Analizowano także dokumentację medyczną chorych, uwzględnioniając badania biochemiczne i pomiary (morfologię, elektrolity, albuminę, ferrytynę, fosfor, wapń, obliczono iloczyn wapniowo fosforanowy i npcr, określono masę ciała, wzrost, zmierzono ciśnienie tętnicze) oraz określono wskaźnik współchorobowości (ang. Charlson Comorbidity Index, CCI). 110

Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych ANALIZA STATYSTYCZNA Analiza statystyczna została przeprowadzona z wykorzystaniem programu statystycznego R1. Program R może działać w systemach Linux, Windows i MacOS. W przedstawianej pracy wykorzystano różne metody statystyczne. Do oceny statystycznej istotności różnic w dwóch grupach posłużono się testem t-studenta oraz nieparametrycznym testem U Manna-Whitneya. Do badania zależności między badanymi zmiennymi mierzonymi na słabych skalach pomiaru został wykorzystany test największej wiarygodności (likelihood ratio test) natomiast do oceny siły tej zależności wykorzystano współczynnik V Cramera. W całej analizie przyjęto poziom istotności p<0,05. WYNIKI Analizowano wybrane czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej. Do czynników tych włączono świadomość zaleceń, wiek, płeć, łączny wpływ chorób współistniejących wyrażony za pomocą wskaźnika współchorobowości (CCI), obecność cukrzycy, rodzaj dostępu naczyniowego. Porównano także wyniki badań biochemicznych (albumina, ferrytyna, fosfor) pomiaru ciśnienia tętniczego oraz obliczonych współczynników (iloczyn wapniowo-fosforanowy, współczynnik npcr) u chorych, którzy przestrzegali lub nie przestrzegali zaleceń dotyczących aktywności fizycznej. ANALIZA ZALEŻNOŚCI ŚWIADOMOŚĆ ZALECEŃ A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Wśród chorych, którzy otrzymali zalecenia aktywności fizycznej i pamiętali je odsetek 40% nie był aktywny, natomiast wśród chorych, którzy nie pamiętali zaleceń odsetek ten wynosił 72,7%. Największy odsetek (68,4%) był aktywny 3 razy w tygodniu wśród chorych, którzy otrzymali zalecenia i pamiętali je bez przypominania. Niezależnie od świadomości zaleceń 50 % badanych deklarowało minimalną zalecaną aktywność fizyczną. Tabela I. Świadomość zaleceń dotyczących aktywności fizycznej a ich przestrzeganie Stosowanie się do zaleceń n (%) Otrzymane zalecenia Suma Nie jest aktywny 3 razy w tygodniu n (%) Nie pamięta 16 (72,7) 6 (27,3) 22 (100) Pamięta 20 (40) 30 (60) 50 (100) w tym: Pamięta po przypomnieniu 14 (45,2) 17 (54,8) 31 (100) Pamięta bez przypomnienia 6 (31,6) 13 (68,4) 19 (100) 1 www.r-project.org 111

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA Tabela II. Zależność między otrzymanymi zaleceniami w zakresie aktywności fizycznej a stosowaniem się do nich (kategorie zmiennej otrzymanie zalecenia nie pamięta/pamięta po przypominaniu/pamięta bez przypominania Statystyka Wartość statystyki Stopnie swobody Poziom istotności Największej wiarygodności 7,648 2 0,0218 Współczynnik V Cramera 0,321 Na podstawie statystyki największej wiarygodności (L2) zbadano czy występuje zależność pomiędzy otrzymaniem zalecenia w zakresie aktywności fizycznej, a stosowaniem się do niego. Wartość statystyki wyniosła 7,6480 przy liczbie stopni swobody równej 2 oraz odpowiadającym jej obserwowanym poziomie istotności p=0,0218, co skłaniało do odrzucenia hipotezy zerowej i przyjęcie hipotezy alternatywnej zakładającej istnienie związku między otrzymaniem zalecenia w zakresie aktywności fizycznej a stosowaniem się do niego. Współczynnik V Cramera (0,321) wskazał na umiarkowaną siłę związku między badanymi zmiennymi. ANALIZA ZALEŻNOŚCI PŁEĆ A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEj Tabela III. Stosowanie się do zaleceń dotyczących aktywności fizycznej zróżnicowane płcią Płeć Stosowanie się do zaleceń n (%) Suma Nie jest aktywny 3 razy w tygodniu n (%) Kobieta 23 (63,9) 13 (36,1) 36 (100) Mężczyzna 13 (36,1) 23 (63,9) 36 (100) Zbadano, czy występuje zależność pomiędzy płcią a stosowaniem się do zaleceń w zakresie codziennej aktywności fizycznej. Większość kobiet (63,9%) nie była aktywna, a identyczny odsetek mężczyzn stosował zalecenie aktywności fizycznej. Tabela IV. Zależność między płcią a stosowaniem się do zaleceń w zakresie aktywności fizycznej Statystyka Wartość statystyki Stopnie swobody Poziom istotności Największej wiarygodności 5,629 1 0,0177 Współczynnik V Cramera 0,278 Wartość statystyki wyniosła 5,629 przy liczbie stopni swobody równej jeden oraz odpowiadającym jej obserwowanym poziomie istotności p=0,0177, co skłaniało do odrzucenia hipotezy zerowej i przyjęcie hipotezy alternatywnej zakładającej istnienie związku między płcią a stosowaniem się do zaleceń w zakresie codziennej aktywności fizycznej. Oznacza to, że płeć miała wpływ na aktywność fizyczną. 112

Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych Współczynnik V Cramera (0,278) wskazał na słabą siłę związku między płcią a stosowaniem się do zaleceń w zakresie aktywności fizycznej. ANALIZA ZALEŻNOŚCI WIEK A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEj p=0,0001 Wiek 20 30 40 50 60 70 80 aktywność 3 razy w tygodniu brak aktywności Stopień przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej Ryc. 1. Wiek a przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej Jak przedstawiono na rycinie 1 chorzy aktywni fizycznie byli młodsi od chorych nieprzestrzegających tego zalecenia (50,8±15,9 vs. 64,7±13). Zaobserwowana różnica była istotna (p=0,0001). ANALIZA ZALEŻNOŚCI RODZAJ DOSTĘPU NACZYNIOWEGO A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Wśród chorych z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną większość (65,2%) wypełniała minimum zalecanej aktywności fizycznej, natomiast chorzy z założonym cewnikiem naczyniowym oraz syntetycznym przeszczepem w większości byli nieaktywni (75%). 113

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA Tabela V. Stosowanie się do zaleceń w zakresie aktywności fizycznej a rodzaj dostępu naczyniowego Dostęp naczyniowy Stosowanie się do zaleceń n (%) Suma Nie jest aktywny 3 razy w tygodniu n (%) Przetoka tętniczo żylna 15 (36,6) 26 (63,4) 41 (100) Syntetyczny przeszczep 6 (75) 2 (25) 8 (100) Czasowy cewnik 15 (65,2) 8 (34,8) 23 (100) Poniżej przedstawiono wartość statystyki największej wiarygodności (L2) oraz wartość współczynnika V Cramera obrazującego siłę badanej zależności. Tabela VI. Zależność między dostępem naczyniowym a stosowaniem się do zaleceń w zakresie aktywności fizycznej Statystyka Wartość statystyki Stopnie swobody Poziom istotności Największej wiarygodności 8,123 3 0,0435 Współczynnik V Cramera 0,325 Wartość statystyki wyniosła 8,123 przy trzech stopniach swobody oraz odpowiadającym im obserwowanym poziomie istotności p=0,0435, co skłaniało do odrzucenia hipotezy zerowej i przyjęcia hipotezy alternatywnej zakładającej istnienie związku między dostępem naczyniowym a stopniem przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej. Współczynnik V Cramera (0,325) wskazał na umiarkowaną siłę związku między rozpatrywanymi zmiennymi. ANALIZA ZALEŻNOŚCI WSPÓŁISTNIEJĄCA CUKRZYCA A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ Tabela VII. Stosowanie się do zaleceń dotyczących aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych ze współistniejącą cukrzycą Stosowanie się do zaleceń n (%) Cukrzyca Suma Nie jest aktywny 3 razy w tygodniu n (%) NIE 20 (55,6) 29 (44,4) 49 (100) TAK 16 (80,6) 7 (19,4) 23 (100) Wśród chorych ze współistniejącą cukrzycą odsetek 80,6% nie był aktywny fizycznie. U chorych, u których nie stwierdzono współistniejącej cukrzycy, odsetek ten wynosił 55,6%. Zbadano, czy występuje zależność pomiędzy cukrzycą a stosowaniem się do zaleceń w zakresie codziennej aktywności fizycznej. Wyniki przedstawiono w tabeli VIII. 114

Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych Tabela VIII. Zależność między współistniejącą cukrzycą u chorych hemodializowanych a stosowaniem się do zaleceń w zakresie aktywności fizycznej Statystyka Wartość statystyki Stopnie swobody Poziom istotności Największej wiarygodności 5,280 1 0,0216 Współczynnik V Cramera 0,268 Wartość statystyki wyniosła 5,280 przy liczbie stopni swobody równej jeden oraz odpowiadającym jej obserwowanym poziomie istotności p=0,0216, co skłaniało do odrzucenia hipotezy zerowej i przyjęcia hipotezy alternatywnej zakładającej istnienie zależności między obecnością cukrzycy u chorych hemodializowanych a stopniem przestrzegania zaleceń w zakresie codziennej aktywności fizycznej. Współczynnik V Cramera (0,268) wskazał na słabą siłę tej zależności. ANALIZA ZALEŻNOŚCI - WSKAŹNIK WSPÓŁCHOROBOWOŚCI (CCI) A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEj Ryzyko wystąpienia CCI zdarzeń klinicznych 2 4 6 8 10 12 p=0,0000 aktywność 3 razy w tygodniu brak aktywności Stopień przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej Ryc. 2. Aktywność fizyczna a wskaźnik współchorobowości (CCI) Chorzy przestrzegający zaleceń w zakresie aktywności fizycznej mieli mniejszy wskaźnik współchorobowości (3,89 ±2,0 vs. 5,94 ± 2,35). Wykazana różnica była istotna (p=0,000). 115

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA ANALIZA ZALEŻNOŚCI WYNIKI BADAŃ BIOCHEMICZNYCH I POMIARÓW A PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ Iloczyn wapniowo-fosforowy 20 40 60 80 p=0,007 Poziom fosforu 3 4 5 6 7 8 9 p=0,0073 aktywność 3 razy w tygodniu brak aktywności aktywność 3 razy w tygodniu brak aktywności Stopień przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej Stopień przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej Ryc.3. Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej a iloczyn wapniowo-fosforanowy [mg 2 /dl 2 ] Ryc. 4. Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej a stężenie fosforu [mg/dl] Poziom albuminy 25 30 35 40 45 p=0,0042 Współczynnik npcr 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 p=0,013 aktywność 3 razy w tygodniu brak aktywności Stopień przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej Ryc. 5. Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej a stężenie albuminy [g/l] aktywność 3 razy w tygodniu brak aktywności Stopień przestrzegania zaleceń dotyczących aktywności fizycznej Ryc. 6. Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej a współczynnik npcr[g/kg/d] 116

Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych Nie zaobserwowano znamiennych różnic w wynikach morfologii krwi oraz w stężeniu sodu i potasu w porównaniu grup przestrzegających i nieprzestrzegających zaleceń. Nie było także różnic w pomiarach ciśnienia tętniczego skurczowego, natomiast zaobserwowano istotną różnicę w wielkości ciśnienia tętniczego rozkurczowego pomiędzy chorymi przestrzegającymi a nieprzestrzegającymi zaleceń aktywności fizycznej (odpowiednio: 75,4 mm Hg vs. 70,9 mm Hg; p=0,0383). DYSKUSJA Poznanie czynników wpływających na przestrzeganie zalecanej aktywności fizycznej wśród chorych hemodializowanych ma kluczowe znaczenie dla poprawy adherence w tym zakresie. Aktywność fizyczna chorych dializowanych jest znacznie mniejsza niż w populacji równolatków prowadzących siedzący tryb życia, co wiąże się z większą śmiertelnością i gorszym stanem funkcjonalnym [1]. Nadal też niewielka liczba placówek medycznych oferuje chorym programy ćwiczeń [19], mimo dowodów na bezpieczeństwo ćwiczeń wykonywanych przez chorych dializowanych [5, 8]. W prezentowanych badaniach zaledwie co drugi chory deklarował minimalną aktywność fizyczną. Była to jednak w przeważającej większości aktywność w stopniu lekkim (spacery, zajęcia rekreacyjne) a nie umiarkowanym. Jeszcze mniejszą aktywność fizyczną prezentowali chorzy dializowani w badaniu. Delgado C i wsp. Odsetek 46% badanych wykonał zaledwie 30 min / tydzień spacerów lub lekkich zajęć rekreacyjnych [7]. Należy podkreślić, że nie była to aktywność o umiarkowanej intensywności, ale podobnie jak w naszych badaniach aktywność lekka. Jednym z czynników wpływających na przestrzeganie zaleceń dotyczących regularnej aktywności fizycznej jest niewątpliwie świadomość zaleceń (łac. conscientia, od con z i scientia wiedza ). Chory powinien nie tylko zalecenia znać, czyli otrzymać je od lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, czy w wyniku własnych poszukiwań, ale kolejnym krokiem jest zapamiętanie i uświadomienie sobie znaczenia przekazanych zaleceń. Chorzy, którzy dobrze pamiętali zalecenia w większości starali się o ich przestrzeganie, natomiast większość chorych nie pamiętających zaleceń nie ćwiczyła w ogóle. Wykazano korelację pomiędzy świadomością zaleceń dotyczących aktywności fizycznej a ich przestrzeganiem (V Cramera 0,321), a uzyskane wyniki stanowią ważną przesłankę dla uznania edukacji terapeutycznej za istotny element opieki nad chorymi dializowanymi. Największym wyzwaniem jest takie przeprowadzenie edukacji terapeutycznej, która wpłynie na faktyczne zwiększenie aktywności fizycznej i pokonanie istniejących w tym zakresie barier. Delgado i wsp. [7] zauważyli także, że znaczna część lekarzy uważała, że pacjenci dializowani nie byliby zainteresowani tematem ćwiczeń. Lekarze byli bardziej zaniepokojeni ryzykiem aktywności fizycznej (40%) niż sami pacjenci (8%). Ponadto w badaniu Delgado i wsp. znaczny odsetek lekarzy uznał, że pacjenci nie zwiększają swojej aktywności fizycznej, nawet gdy są w tym kierunku edukowani, podczas gdy większość pacjentów stwierdziła, że zwiększy własną aktywność, jeśli takie zalecenie otrzyma [7]. Nie można jednak pominąć faktu, że w naszych badaniach co trzeci 117

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA pacjent, mimo dobrej świadomości zaleceń dotyczących wysiłku fizycznego nie przestrzegał ich. Skłania to do poszukiwania jeszcze innych czynników, prócz świadomości zaleceń, istotnych w podejmowaniu aktywności fizycznej. W prezentowanej pracy zalecaną aktywność fizyczną częściej stosowali mężczyźni i chorzy młodsi. Jest to zgodne z ogólnymi trendami w badaniach na dużych grupach [3]. Większość kobiet (63,9%) nie podejmowała żadnych ćwiczeń fizycznych. W przypadku osób dializowanych aktywnych kobiet było jeszcze mniej niż w przytoczonych badaniach prowadzonych w Stanach Zjednoczonych wśród osób zdrowych (36,1% vs.46%). Być może miało to związek z większą codzienną spontaniczną aktywnością kobiet, powiązaną z prowadzeniem gospodarstwa domowego, co może być przyczyną wyczerpania, braku czasu lub sił na dodatkowe formy ćwiczeń w okresie międzydializacyjnym. Kolejnym czynnikiem istotnie powiązanym z aktywnością fizyczną był wiek. Chorzy spełniający minimum aktywności fizycznej byli młodsi. Podobną zależność zaobserwowano w innych badaniach [2]. Okres przed i po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego jest czasem wysokiego ryzyka, szczególnie dla osób w starszym wieku. Często obserwuje się pogłębienie niepełnosprawności, szczególnie w pierwszym roku leczenia [13]. Niektórzy autorzy sugerują, że w starszym wieku korzyści płynące z dializy są niepewne [15]. Nie wiadomo w jakim stopniu pogorszenie sprawności funkcjonalnej jest wynikiem schyłkowej niewydolności nerek i dializoterapii, a w jakim skutkiem ograniczenia aktywności fizycznej. Są dowody, że dzięki ćwiczeniom, nawet u ludzi w bardzo podeszłym wieku i z poważnymi problemami medycznymi dochodzi do poprawy sprawności funkcjonalnej [6]. Przyczyną małej aktywności fizycznej pacjentów dializowanych w starszym wieku może być często rozpoznawany w tej grupie chorych zespół słabości. Zwrócenie szczególnej uwagi w planowaniu usług rehabilitacyjnych na starszych pacjentów, mogłoby poprawić przestrzeganie zalecenia i tym samym sprawność funkcjonalną. Zabiegi hemodializy w starszym wieku mogą wiązać się z ograniczeniem czasu na aktywność fizyczną i posiłki, zwiększonymi objawami depresyjnymi oraz niekorzystnymi objawami fizycznymi, takimi jak zawroty głowy, zmęczenie lub skurcz, co z kolei może zakłócić przestrzeganie zalecenia aktywności fizycznej [13]. Ważnym istotnym czynnikiem powiązanym z aktywnością fizyczną był rodzaj dostępu naczyniowego (V Cramera 0,325). Założony cewnik naczyniowy lub syntetyczny przeszczep był istotnym czynnikiem ograniczającym podejmowanie aktywności fizycznej. Jest to dodatkowy argument przemawiający za wytworzeniem przetoki tętniczo-żylnej zawsze o ile to możliwe. Bardzo istotny jest także dobór miejsca założenia cewnika. Większość chorych miała cewniki czasowe dwukanałowe lub trójkanałowe oraz cewniki permanentne. Najlepszym miejscem do założenia cewnika czasowego jest żyła szyjna wewnętrzna lub zewnętrzna. Taka lokalizacja nie jest czynnikiem uniemożliwiającym aktywność fizyczną, jednak był to czynnik znacznie ją ograniczający. Wyjątkowo można zakładać cewnik naczyniowy również do żyły udowej, ale miejsce to jest czynnikiem szczególnie ograniczającym aktywność ruchową chorego. 118

Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych Najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek była cukrzycowa choroba nerek. Wykazano związek współistniejącej cukrzycy ze stopniem przestrzegania zalecanej aktywności fizycznej (V Cramera 0,268). Wśród chorych na cukrzycę znaczący odsetek (80,6%) nie podejmował żadnej aktywności fizycznej. Być może miało to związek z występowaniem neuropatii cukrzycowej, objawiającej się bólem utrudniającym ćwiczenia. Także wskaźnik współchorobowości u osób aktywnych był istotnie mniejszy w porównaniu do niećwiczących (3,85 vs. 5,94). Tymczasem większość chorób współistniejących, jak np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby sercowonaczyniowe, hiperlipidemia, zmiany degeneracyjne mięśni i kości nie są przeciwwskazaniem do ćwiczeń fizycznych [4]. Aktywność fizyczną spontaniczną lub zorganizowaną należy jednak dostosować do indywidualnych możliwości chorych dializowanych. Występowały różnice w wynikach badań dodatkowych pomiędzy chorymi stosującymi i niestosującymi zalecaną aktywność fizyczną. U chorych aktywnych zaobserwowano korzystniejsze wskaźniki odżywienia (albumina, npcr). Jest to zgodne z wynikami innych badań, w których dowiedziono, że wśród osób dializowanych niektóre wskaźniki stanu odżywienia korelowały z poziomem aktywności fizycznej, w tym stężeniem albuminy w surowicy [10]. Stwierdzono również większe stężenie fosforu w surowicy oraz większy iloczyn wapniowo-fosforowy. Być może ma to związek z faktem, że fosforany są źródłem związków energetycznych związanych z tworzeniem ATP (ang. adenosine triphosphate), niezbędnych do skurczu mięśni [18]. Istotną różnicę zaobserwowano także w stężeniu ferrytyny. U chorych aktywnych było ono mniejsze niż u niećwiczących. Z jednej strony ferrytyna świadczy o zapasach żelaza w organizmie, ale z drugiej jest białkiem ostrej fazy. Być może regularna aktywność fizyczna wpływała na zmniejszenie stanu zapalnego. Zaobserwowano także nieco większą wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego u chorych aktywnych fizycznie. Obserwacje te wymagają potwierdzenia na większej grupie badanej. Ograniczeniem badań było pozyskanie danych na temat aktywności fizycznej na podstawie metod pośrednich. Metody pośrednie mogą być obarczone błędem. W ostatnich latach coraz więcej stacji dializ, aby poprawić przestrzeganie zalecenia aktywności fizycznej, wprowadza programy rehabilitacji ruchowej podczas hemodializy oraz w okresie międzydializacyjnym ambulatoryjnie lub na zorganizowanych turnusach rehabilitacyjnych. Istnieją dowody na to, że aktywność fizyczna w grupie chorych hemodializowanych, zarówno ćwiczenia podczas dializy jak i programy ćwiczeń poza dializą mogą znacząco poprawić stan chorych [12]. Poznanie czynników w największym stopniu utrudniających aktywność fizyczną może pomóc w rozpoznaniu chorych szczególnie narażonych na brak ruchu oraz zaproponowaniu tej grupie pacjentów indywidualnie dostosowanych, zorganizowanych form rehabilitacji fizycznej. 119

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA 120 WNIOSKI 1. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej sprawiają chorym bardzo duże trudności. 2. Największymi barierami w przestrzeganiu zalecenia regularnego wysiłku fizycznego były mała świadomość zaleceń, starszy wiek i płeć żeńska oraz czynniki medyczne w tym dostęp naczyniowy w postaci cewnika oraz współwystępowanie cukrzycy. 3. Przestrzeganie zalecenia regularnej aktywności fizycznej miało związek z wynikami badań biochemicznych oraz z wielkością rozkurczowego ciśnienia tętniczego. 4. Chorzy, u których występują czynniki ryzyka małej aktywności fizycznej powinni być szczególnie uwzględniani w planowaniu zorganizowanych form aktywności fizycznej. PIŚMIENNICTWO 1. Arem H. i wsp. Leisure time physical activity and mortality: a detailed pooled analysis of the dose response relationship. JAMA Intern Med. 2015;175(6):959 67. 2. Bauman AE i wsp. Correlates of physical activity: why are some people physically active and others not? Lancet. 2012;380(9838):258 271. 3. CDC. Facts About Physical Activity. Available from: http://www.cdc. gov/physicalactivity/data/facts.htm [cited 2015]. Accessed September 3, 2015. 4. Chojak-Fijałka K, Smoleński O. Rehabilitacja ruchowa chorych przewlekle hemodializownych wyniki badań własnych. Problemy Lekarskie 2006; 45,3: 247-256. 5. Clyne N. Exercise training in chronic kidney disease. US Nephrol. 2011;5:3. 6. Daul AE. i wsp. Exercise during hemodialysis. Clinical Nephrology 2004; 61 Suppl 1:26-30. 7. Delgado C, Johansen KL. Barriers to exercise participation among dialysis patients. Nephrol Dial Transplant (2012) 27 (3): 1152-1157. 8. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD003236. 9. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training in adults with CKD: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2014;64:383 93. 10. Johansen KL. i wsp. Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls. Kidney Int. 2000 Jun;57(6):2564-70. 11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.

Beata Hornik, Magdalena Janusz-Jenczeń, Iwona Włodarczyk Przestrzeganie zaleceń aktywności fizycznej przez chorych hemodializowanych 12. Kouidi E. i wsp. Effects of exercise training on noninvasive cardiac measures in patients undergoing long-term hemodialysis: a randomized controlled trial. American Journal of Kidney Diseases 2009; Vol 54, No 3, 511-521. 13. Kurella TM. i wsp. Functional Status of Elderly Adults before and after Initiation of Dialysis. N Engl J Med 2009; 361:1539-1547. 14. Lopes AA i wsp. Associations of selfreported physical activity types and levels with quality of life, depression symptoms, and mortality in hemodialysis patients: the DOPPS. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:1702 12. 15. Murtagh FE, i wsp. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1955-1962, 16. National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. American journal of kidney diseases. 2005;45(4 Suppl 3):S1 153. 17. Painter P, Roshanravan B. The association of physical activity and physical function with clinical outcomes in adults with chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013 Nov; 22(6): 615-23. 18. Smoleński O, Chojak-Fijałka K. Rehabilitacja chorych z przewlekłą chorobą nerek. [W:] Myśliwiec M, red. Nefrologia. Warszawa: Medical Tribune Polska; 2009. 19. Tentori F i wsp. Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): correlates and associated outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(9):3050 62. 20. Zelle DM i wsp. Physical inactivity: a risk factor and target for intervention in renal care. Nature Reviews Nephrology 13, 152 168 (2017) doi:10.1038/nrneph.2016.187. STRESZCZENIE Aktywność fizyczna jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników wpływających na czynność układu sercowo-naczyniowego. Bariery w podejmowaniu wysiłku należy oceniać indywidualnie u każdego chorego hemodializowanego. Celem pracy była ocena stopnia przestrzegania przez chorych hemodializowanych zaleceń dotyczących aktywności fizycznej oraz określenie czynników mających na to największy wpływ. Oceny dokonano pod kątem możliwości zakwalifikowania chorych do zorganizowanego programu aktywności fizycznej. Grupę badaną stanowiło 72 chorych (36 kobiet i 36 mężczyzn) w wieku 57,8±16,0 lat ( x ±SD). U wszystkich chorych zastosowano autorski kwestionariusz wywiadu na temat świadomości i przestrzegania zalecenia aktywności fizycznej. Przyjęto poziom istotności na poziomie 0,05. Oceniono stopień przestrzegania zalecenia regularnej aktywności fizycznej oraz wpływ na niego różnych czynników. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej sprawiają chorym duże trudności. Największy wpływ na przestrzeganie zalecenia regularnego wysiłku fizycznego ma świadomość 121

PROFILAKTYKA I EDUKACJA ZDROWOTNA zaleceń, czynniki medyczne, w tym rodzaj dostępu naczyniowego oraz przyczyna schyłkowej niewydolności nerek. ABSTRACT Physical activity is one of the most important modifiable factors that influence the functioning of the cardiovascular system. Barriers to taking up physical activity must be assessed individually for each hemodialysis patient. The aim of the study was to assess the degree of adherence to physical activity recommendations by hemodialysis patients and to identify factors having the greatest impact on adherence. The assessment was conducted in order to evaluate patients' eligibility for a structured physical activity program. Test group was consisted of 72 patients (36 female and 36 male) aged 57,8±16,0 years ( x ±SD). In all patients classified to the study following questionnaire were used: author interview about awareness and compliance of the treatment recommendations. Accepted level of significance was 0.05. It rated the degree of compliance with the recommendations for regular physical activity and the impact of various factors on compliance with these recommendations. Recommendations for physical activity are very difficult for patients to adhere to. Factors having the greatest impact on adherence to recommendations for regular physical activity are: awareness of the recommendations, medical factors (including the type of vascular access and the cause of end-stage renal failure). Praca powstała w oparciu o środki z realizacji badań statutowych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (umowy Nr KNW-1-065/N/4/0 i KNW-1-088/N/5/0). Artykuł zawiera 28096 znaków ze spacjami + grafika 122