Konspekt wykładu z dn. 25.09.2003r. 1. Chory z rozrostem stercza w gabinecie lekarza rodzinnego Roland Dadej (Fellow of the European Board of Urology) z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2. Łagodny Rozrost Stercza (Benign Prostatic Hyperplasia) a. Uważany za chorobę starszych mężczyzn b. Rzadko występuje w formie klinicznej przed 40 r.ż. c. Pierwsze objawy pojawiają się średnio w wieku ok. 60 65 lat 3. Epidemiologia BPH a. Najczęstszy nowotwór łagodny populacji ludzkiej b. u 50% mężczyzn w wieku 50 lat i blisko u 100% mężczyzn w wieku 80 lat stwierdzane histopatologiczne wykładniki BPH c. Wśród 50% z powyższej grupy kliniczne objawy choroby d. 50% z powyższej grupy wymaga interwencji medycznej 4. Morfologia a. Stercz dorosłego mężczyzny składa się z 3 koncentrycznych stref o budowie gruczołowej: i. Obwodowa - tzw. torebka stercza ii. Centralna - okołocewkowa iii. Przejściowa - otacza przewody wytryskowe 5. Etiologia a. Bezpośrednie interakcje pomiędzy podścieliskiem a częścią gruczołową stercza regulowane hormonalnie b. Wpływ androgenów testosteronu po przemianie w dihydrotestosteron (DHT) c. Synergistyczny wpływ estrogenów, zwiększających liczbę receptorów dla DHT na powierzchni jądra komórkowego d. Wpływ nieandrogenowych czynników wzrostu 6. Patofizjologia BPH a. Kliniczny BPH i. Anatomiczny rozrost gruczołu krokowego ii. Przeszkoda podpęcherzowa iii. Objawy ze strony dolnych dróg moczowych b. Choroba postępująca 7. Patofizjologia a. 3 elementy: i. Składowa mechaniczna: zaciskanie cewki sterczowej przez rozrastający się gruczolak ii. Składowa dynamiczna: napięcie mięśniówki gładkiej szyi pęcherza, cewki sterczowej i stercza iii. Odpowiedź wypieracza: niestabilność wypieracza 8. Historia naturalna BPH a. I okres nieznaczne utrudnienie odpływu moczu z pęcherza kompensowane zwiększeniem ciśnienia wypieracza b. II okres przerost mięśniówki pęcherza i tworzenie pseudouchyłków c. III okres poszerzenie górnych dróg moczowych d. IV okres upośledzenie funkcji nerek i mocznica
9. Diagnostyka - wywiad a. Najczęstszym problemem możliwość wystąpienia zatrzymania moczu b. Początkowo narastające objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS ) wynikające z zaburzeń fazy gromadzenia moczu i/lub z zaburzeniami fazy oddawania moczu 10. Lower Urinary Tracts Syndroms Objawy utrudnionego przepływu a. Osłabienie strumienia moczu b. Przerywany strumień moczu c. Zaleganie moczu po mikcji d. Ischuria paradoxa e. Wydłużony czas mikcji Objawy podrażnieniowe f. Częstomocz g. Nycturia h. Parcia naglące i. Dysuria 11. Diagnostyka badanie fizykalne a. Badanie per rectum (digital rectal examination - DRE) ocena kształtu, wielkości, konsystencji stercza ocena tkliwości w badaniu Badanie powinien przeprowadzić lekarz mający już pewne doświadczenie (najlepiej urolog ), ażeby nie przeoczyć istotnych zmian 12. Diagnostyka badania laboratoryjne a. morfologia, kreatynina, elektrolity b. poziom glikemii c. badanie ogólne moczu d. posiew moczu e. PSA*** (screening CaP tylko u chorych z obciążonym wywiadem rodzinnym) 13. Diagnostyka badania pracowniane a. Badanie przepływu cewkowego uroflowmetria b. Badanie objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji c. USG przezpowłokowe (ocena stanu dróg moczowych, ocena objętości zalegającej, ocena wielkości stercza) d. Cystouretroskopia 14. Diagnostyka c.d. a. W razie nieprawidłowości w badaniu rektalnym i/lub podwyższenia poziomu PSA wskazane jest wykonanie USG rektalnego i ew. biopsji stercza b. W razie podejrzenia nieprawidłowości w badaniu USG można diagnostykę poszerzyć o urografię, lub inne konieczne badania 15. Diagnostyka różnicowa a. Guz pęcherza moczowego b. Choroby zapalne i BCG c. Kamica d. Pęcherz neurogenny e. Rak stercza f. Zwężenie cewki moczowej g. Zwłóknienie szyi pęcherza h. Diagnostyka znacznie utrudniona w cukrzycy, chorobie Parkinsona, SM, demencji starczej
16. Badanie chorego co rok po 50 r.ż. ( w grupie zwiększonego ryzyka po 40 r.ż. ) a. wywiad b. kwestionariusz IPSS (International Prostatic Syndrom Score) c. badanie per rectum d. usg e. kreatynina f. PSA g. uroflowmetria 17. Leczenie BPH a. Baczna obserwacja b. Leczenie farmakologiczne c. Leczenie zabiegowe 18. Baczna obserwacja a. Zdrowy tryb życia i unikanie czynników drażniących (przetrzymywanie moczu w pęcherzu, zaparcia, pozycja ciała przekrwienie miednicy mniejszej, dieta, przeziębienia, alkohol ) b. Kontrola urologiczna co rok z powtórzeniem badań ( w szczególności DRE, PSA, USG )*** c. Opcja dla chorych z niewielkim nasileniem dolegliwości, bądź nie godzących się na intensywne leczenie 19. Leczenie farmakologiczne a. Dla chorych z wyraźnymi objawami klinicznymi bez wskazań do leczenia zabiegowego b. Dla chorych w ciężkim stanie ogólnym, ze znacznymi obciążeniami c. Dla chorych nie godzących się na leczenie zabiegowe 20. Leczenie farmakologiczne (alfa-blokery i inhibitory 5-alfa reduktazy) Alfa-blokery a. leki wpływające na składową dynamiczną przeszkody podpęcherzowej b. szybki efekt działania c. po odstawieniu krótki czas do nawrotu dolegliwości d. nie zmniejszają objętości stercza e. leki działające objawowo Idealny alfa - adrenolityk a. Bezpieczny b. Posiadający największą skuteczność c. Wygodny w dawkowaniu d. Korzystnie działający na inne schorzenia (lipidy, miażdżyca, zaburzenia erekcji) e. Tani ekonomicznie uzasadniony 21. Cardura GITS (Gastro Intestinal Therapeutic System) a. Tabletka typu GITS uwalnia doksazosynę z niemal stałą szybkością przez okres od 12 do 16 godzin b. Kontrolowane uwalnianie doksazosyny powoduje utrzymanie stałych stężeń leku z niewielkimi wahaniami pomiędzy stężeniem szczytowym a stężeniem minimalnym przed podaniem następnej dawki w stanie równowagi c. Zaprojektowany układ zapewnia uwolnienie z rdzenia 85% substancji czynnej w okresie 24 h pomiędzy przyjęciem kolejnych dawek
22. Przeciwwskazania a. Nadwrażliwość na związki chinazolinowe b. Hipotonia objawowa lub ortostatyczna c. Zaburzenia pasażu w przewodzie pokarmowym d. Chorzy z bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego BPH (??) e. (pacjenci z BPH i wodonerczem lub z zastojem w moczowodzie, z przewlekłym zakażeniem dróg moczowych lub kamieniami w pęcherzu moczowym rozstrzeń pęcherza, bezmocz, niewydolność nerek) 23. Cardura XL a. Dawkowanie bez miareczkowania b. Dawkowanie raz dziennie, niezależnie od posiłku c. Dawka początkowa oraz terapeutyczna to 4 mg d. Możliwość zwiększenia dawki do 8 mg e. Brak konieczności modyfikacji dawki i. u osób w podeszłym wieku ii. u osób z niewydolnością nerek f. Brak udokumentowanych interakcji lekowych 24. Cardura XL a. dwukierunkowy potencjał terapeutyczny -adrenolityku: i. zmniejszenie nasilenia LUTS i poprawa obiektywnych mierników mikcji ii. obniżenia ciśnienia tętniczego krwi u chorych na BPH, u których występuje nadciśnienie b. korzystne działanie na profil lipidowy 25. Leczenie farmakologiczne Inhibitory 5-alfa reduktazy a. blokada przekształcenia testosteronu w DHT b. działanie przyczynowe c. zmniejszają objętość stercza i hamują rozrost d. długi czas ( do 6 m-cy ) do wystąpienia pełnego działania leku e. po odstawieniu długi czas do nawrotu dolegliwości f. zmniejszają ryzyko interwencji chirurgicznej i ostrego zatrzymania moczu 26. Leczenie farmakologiczne a. Terapia łączona i. łączy zalety alfa blokerów ( szybki efekt terapeutyczny ) z zaletami blokerów 5-alfa reduktazy ( zmniejszenie objętości stercza ) ii. zwiększa koszty 27. Leki ziołowe a. nie zyskały akceptacji WHO w leczeniu BPH ( nie przekroczyły progu placebo w badaniach wieloośrodkowych ) b. mogą być stosowane jako dodatki dietetyczne o łagodnym działaniu ( dietary additions ) 28. Leczenie zabiegowe - wskazania a. Nawracające zatrzymanie moczu b. Nawracające zakażenia układu moczowego ( w wyniku zastoju moczu ) c. Kamica pęcherza moczowego d. Uchyłki pęcherza moczowego e. Wodonercze f. Mocznica w przebiegu BPH g. Nasilone objawy, przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym
29. Leczenie zabiegowe a. Złoty standard przezcewkowa elektroresekcja stercza ( TUR-P ) b. Otwarta adenomektomia c. Inne metody i. Elektrowaporyzacja stercza ii. Przezcewkowe rozszerzanie balonem iii. Implanty ( stenty ) cewkowe i cewniki wewnętrzne iv. Hipertermia i termoterapia v. Laseroterapia vi. HIFU ( dźwiękowa fala uderzeniowa ) 30. Ostre zatrzymanie moczu a. Najczęściej w przebiegu BPH, ale i w: i. zwłóknieniu szyi pęcherza ii. zwężeniu cewki moczowej (pozapalne, pourazowe, jatrogenne, guzy, ciała obce) iii. zapaleniu i raku gruczołu krokowego iv. uszkodzeniu wypieracza (neuro-, miogenne). v. Ciała obce, tamponada i kamica pęcherza moczowego vi. Leki, alkohol vii. Czynniki psychogenne b. Różnicowanie z bezmoczem!!! 31. Ostre zatrzymanie moczu a. Wywiad i badanie fizykalne ( palpacyjne brzucha, DRE, USG ) b. Leczenie: i. znieczulenie i poślizg ii. cewnikowanie pęcherza iii. przetoka nadłonowa (uprzednie zabiegi operacyjne, zaburzenia anatomiczne pęcherza mały, marski, neurogenny, neo-, zaburzenia krzepnięcia krwi) iv. sectio alta ( wyjątkowo!!! ) v. cystouretroskopia vi. filiformy (poszerzadła) c. Możliwe powikłania i. Wielomocz poobstrukcyjny ii. iii. Krwawienia Niedociśnienie i wstrząs 1. Reakcja wazowagalna 2. Zniesienie ucisku na sploty żylne miednicze