Skrypt do I Norwidowskiego Konkursu Wiedzy Medycznej

Skrypt do I Norwidowskiego Konkursu Wiedzy Medycznej PSYCHIATRIA Filip Banaszak Nadzór merytoryczny lek. Agata Banaszak lek. Anna Nowicka mgr Jolanta Kwiecień-Wrotniewska Recenzja i korekta dr Zuzanna Czekała-Mukalled mgr inż. Paulina Banaszak lek. Agata Marszałek

Spis treści 1. WSTĘP... 8 1.1. Z czego będą pytania?... 9 1.2. Z czego nie będzie pytań?... 9 2. PSYCHOPATOLOGIA... 10 2.1. Funkcje poznawcze... 10 2.2. Zaburzenia spostrzegania... 10 2.3. Zaburzenia treści myślenia... 12 2.4. Zaburzenia logiki myślenia... 13 2.5. Zaburzenia toku myślenia... 14 2.6. Zaburzenia uwagi... 15 2.7. Zaburzenia pamięci... 16 2.8. Zaburzenia aktywności ruchowej... 17 2.9. Zaburzenia nastroju... 18 2.10. Strach i lęk... 18 2.11. Zaburzenia afektu... 19 2.12. Zaburzenia świadomości... 19 2.13. Zaburzenia nawyków i popędów... 20 2.14. Podstawowe zespoły psychopatologiczne... 20 2.15. Psychoza... 21 3. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z USZKODZENIEM OUN... 22 3.1. Ogólne informacje o otępieniach... 22 3.2. Choroba Alzheimera... 23 3.3. Otępienie naczyniopochodne... 24 3.4. Otępienie z ciałami Lewy ego... 25 3.5. Otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka)... 25 3.6. Opis przeżyć... 26 4. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI... 28 4.1. Alkohol... 28 4.2. Tytoń... 31 4.3. Opioidy... 32 4.4. Benzodiazepiny... 33 4.5. Psychostymulanty... 34 1

4.6. Kanabinole... 34 4.7. Halucynogeny... 35 4.8. Lotne rozpuszczalniki... 35 4.9. GHB... 36 4.10. Dopalacze... 36 4.11. Opis przeżyć... 37 5. SCHIZOFRENIA... 39 5.1. Definicja... 39 5.2. Epidemiologia... 39 5.3. Etiologia... 39 5.4. Objawy... 39 5.5. Kryteria rozpoznania... 40 5.6. Przebieg choroby... 40 5.7. Typy schizofrenii... 41 5.8. Leczenie... 41 5.9. Rokowanie... 42 5.10. Opis przeżyć... 42 6. ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE I ZESPOŁY UROJENIOWE... 44 6.1. Informacje ogólne... 44 6.2. Zaburzenia schizoafektywne... 44 6.3. Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne... 44 6.4. Zaburzenia urojeniowe (dawniej paranoje)... 45 6.5. Indukowane zaburzenia urojeniowe... 46 6.6. Opis przeżyć... 46 7. DEPRESJA NAWRACAJĄCA (CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA)... 48 7.1. Definicja... 48 7.2. Epidemiologia... 48 7.3. Etiologia... 48 7.4. Objawy... 48 7.5. Kryteria rozpoznania... 49 7.6. Przebieg choroby... 50 7.7. Leczenie... 50 7.8. Opis przeżyć... 50 8. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA... 52 2

8.1. Definicja... 52 8.2. Epidemiologia... 52 8.3. Etiologia... 52 8.4. Objawy... 52 8.5. Kryteria rozpoznania... 53 8.6. Typy... 53 8.7. Przebieg... 53 8.8. Leczenie... 54 8.9. Opis przeżyć... 54 9. SAMOBÓJSTWO... 56 9.1. Definicje... 56 9.2. Epidemiologia... 56 9.3. Czynniki ryzyka... 56 9.4. Czynniki protekcyjne... 57 9.5. Ocena ryzyka... 57 9.6. Postępowanie... 58 10. ZABURZENIA LĘKOWE (NERWICOWE)... 59 10.1. Definicja... 59 10.2. Epidemiologia... 59 10.3. Etiologia... 59 10.4. Fobie... 59 10.5. Zespoły lękowe... 60 10.6. Choroba obsesyjno-kompulsywna (Obsessive-Compulsive Disorder - OCD)... 60 10.7. Reakcje na stres... 61 10.8. Zaburzenia dysocjacyjne... 61 10.9. Zaburzenia somatomorficzne... 63 10.10. Inne zaburzenia lękowe... 64 10.11. Leczenie... 64 10.12. Przypadek kliniczny... 64 11. OSOBOWOŚĆ *... 68 11.1. Definicja... 68 11.2. Typ sumienny... 68 11.3. Typ pewny siebie... 68 11.4. Typ oddany... 69 3

11.5. Typ dramatyczny... 69 11.6. Typ czujny... 70 11.7. Typ wrażliwy... 70 11.8. Typ wygodny... 70 11.9. Typ awanturniczy... 71 11.10. Typ nie-zwyczajny... 71 11.11. Typ samotniczy... 71 11.12. Typ zmienny... 72 11.13. Typ ofiarny... 72 11.14. Typ władczy... 72 11.15. Typ poważny... 73 12. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH... 74 12.1. Informacje ogólne o zaburzeniach osobowości... 74 12.2. Zaburzenia zachowania kontroli impulsów... 76 12.3. Zaburzenia zachowania pozorowane... 76 12.4. Zaburzenia zachowania seksualne... 77 12.5. Opis przeżyć osobowość pograniczna... 77 13. ZABURZENIA SNU... 78 13.1. Insomnia... 78 13.2. Hipersomnia... 79 13.3. Parasomnie... 79 13.4. Zespół niespokojnych nóg... 80 13.5. Przypadek kliniczny... 80 14. PSYCHIATRIA DZIECIĘCA... 82 14.1. Specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych... 82 14.2. Zaburzenia zachowania... 82 14.3. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)... 83 14.4. Zaburzenia emocjonalne zaczynające się w dzieciństwie... 83 14.5. Zaburzenia funkcjonowania społecznego... 84 14.6. Zaburzenia tikowe... 84 14.7. Całościowe zaburzenia rozwoju... 85 14.8. Upośledzenie umysłowe u dzieci... 86 14.9. Opis przeżyć... 87 15. ZABURZENIA ODŻYWIANIA... 89 4

15.1. Anoreksja... 89 15.2. Bulimia psychiczna... 90 15.3. Napady objadania się (BED)... 91 15.4. Opis przeżyć... 92 16. SEKSUOLOGIA... 93 16.1. Dysfunkcje seksualne... 93 16.2. Zaburzenia identyfikacji płciowej... 95 16.3. Zaburzenia preferencji seksualnych... 95 16.4. Zaburzenia związane z rozwojem i orientacją seksualną... 96 16.5. Przypadek kliniczny... 96 17. PSYCHIATRIA SĄDOWA *... 100 17.1. Opiniowanie w sprawach karnych... 100 17.2. Opiniowanie karne w odniesieniu do najczęstszych stanów klinicznych... 101 17.3. Opiniowanie w sprawach cywilnych... 102 17.4. Opiniowanie w sprawach nieletnich... 103 18. AKTY PRAWNE ODNOSZĄCE SIĘ DO PSYCHIATRII *... 104 18.1. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego... 104 18.2. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi... 107 18.3. Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii... 107 18.4. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty... 107 19. LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE *... 108 19.1. Neuroleptyki I generacji (klasyczne)... 108 19.2. Neuroleptyki II generacji (atypowe)... 108 19.3. Wskazania i strategie leczenia neuroleptykami... 109 20. LEKI PRZECIWDEPRESYJNE *... 110 20.1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne... 110 20.2. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)... 110 20.3. Inhibitory monoaminooksydazy (inhibitory MAO)... 111 20.4. Bupropion... 111 20.5. Zasady stosowania leków przeciwdepresyjnych... 111 21. LEKI NORMOTYMICZNE (STABILIZATORY NASTROJU) *... 113 21.1. Sole litu... 113 21.2. Walproiniany... 113 21.3. Karbamazepina... 114 5

21.4. Lamotrygina... 114 21.5. Wskazania i strategie leczenia stabilizatorami nastroju... 114 22. LEKI PRZECIWLĘKOWE (ANKSJOLITYCZNE) *... 116 22.1. Benzodiazepiny... 116 22.2. Hydroksyzyna... 116 22.3. Buspiron... 116 22.4. Beta-blokery... 117 22.5. Zasady leczenia zaburzeń lękowych... 117 23. LEKI PROKOGNITYWNE *... 118 23.1. Inhibitory cholinesterazy (IAChE)... 118 23.2. Memantyna... 118 24. LEKI NASENNE *... 119 24.1. Barbiturany... 119 24.2. Leki nasenne nowej generacji... 119 25. INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA... 120 25.1. Elektrowstrząsy... 120 25.2. Inne metody neuromodulacyjne... 121 25.3. Psychochirurgia... 122 25.4. Przypadek Danielle... 122 25.5. Analiza przypadku Danielle w podejściu biologicznym... 124 26. PSYCHOTERAPIA PSYCHODYNAMICZNA... 125 26.1. Założenia klasycznej psychoanalizy... 125 26.2. Metody i zasada działania psychoterapii psychodynamicznej... 131 26.3. Analiza przypadku Danielle w podejściu psychodynamicznym... 132 27. PSYCHOTERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA... 134 27.1. Założenia terapii... 134 27.2. Metody i zasady działania psychoterapii poznawczo-behawioralnej... 135 27.3. Wskazania... 135 27.4. Analiza przypadku Danielle w podejściu poznawczo-behawioralnym... 135 28. PSYCHOTERAPIA HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNA... 137 28.1. Założenia terapii... 137 28.2. Metody i zasady działania... 138 28.3. Analiza przypadku Danielle w podejściu humanistyczno-egzystencjalnym... 138 29. PSYCHOTERAPIA SYSTEMOWA... 140 6

29.1. Założenia terapii... 140 29.2. Metody i zasady działania psychoterapii systemowej... 141 29.3. Wskazania... 141 29.4. Analiza przypadku Danielle w podejściu systemowym... 141 30. PSYCHOTERAPIA INTEGRACYJNA... 143 30.1. Założenia terapii... 143 30.2. Metody i zasady działania psychoterapii integracyjnej... 143 30.3. Wskazania... 143 31. FORMY PSYCHOTERAPII... 144 31.1. Psychoterapia indywidualna... 144 31.2. Psychoterapia grupowa... 144 31.3. Terapia rodzin... 144 31.4. Psychoedukacja... 144 31.5. Inne formy psychoterapii... 145 31.6. Etyka w psychoterapii... 145 32. INTERWENCJA W STANIE PREPSYCHOTYCZNYM *... 146 32.1. Stan prepsychotyczny... 146 32.2. Interwencja farmakologiczna... 146 32.3. Interwencja psychologiczna... 146 32.4. Opis przeżyć... 146 33. STANY NAGŁE W PSYCHIATRII *... 147 33.1. Pobudzenie i zachowania agresywne... 147 33.2. Napady paniki... 147 33.3. Majaczenie... 148 33.4. Złośliwy zespół poneuroleptyczny... 149 33.5. Zespół serotoninowy... 150 33.6. Opis przeżyć... 151 34. BIBLIOGRAFIA... 152 7

1. WSTĘP Poniższy skrypt został przygotowany dla uczestników konkursu wiedzy medycznej, którego celem jest promowanie samokształcenia wśród uczniów II LO w Jeleniej Górze. Wszystkie pytania z części testowej i ustnej konkursu będą napisane na podstawie tego skryptu. Nie będą dotyczyły warstwy fabularnej przykładów oraz dołączonego do skryptu Aneksu, które służą tylko przybliżeniu czytelnikowi omawianych pojęć. Nie będą się również odnosiły do podręczników psychiatrii podanych w bibliografii. Niemniej jednak pytania będą trudne i wymagające znajomości tego skryptu. Aneks zawiera pojęcia, które mogą być nieznane licealiście i uznano, że wymagają dodatkowego omówienia. To krótkie streszczenie dostępnej wiedzy psychiatrycznej nie powinno być traktowane jako podręcznik dla studentów medycyny ani lekarzy, zwłaszcza specjalizujących się w psychiatrii. Jest ono pełne uproszczeń i prób wytłumaczenia fenomenów psychiatrycznych uczniowi liceum, który z oczywistych przyczyn prawdopodobnie się z nimi nie spotkał lub zna je jedynie z przekazów kultury masowej. Zwłaszcza rozdziały poświęcone lekom zostały napisane wybiórczo i mają jedynie wartość poglądową. Część psychoterapeutyczna również jest dostosowana do możliwości i ilości wolnego czasu ucznia liceum omówiono jedynie te teorie, które wywarły największy wpływ na rozwój psychiatrii. Autor tego opracowania nie czerpie ani nie będzie czerpał korzyści finansowych w związku z jego publikacją. Mimo to zapewnia się, iż dochowano wszelkich starań, by treść skryptu była merytorycznie poprawna. Jako że skrypt stanowi jedyną wymaganą literaturę, uczestników uprasza się o poinformowanie autora o ewentualnych błędach, zwłaszcza natury merytorycznej. W przypadku odnalezienia takich błędów zostanie wydana stosowna errata, która podsumuje zmiany w odniesieniu do pierwotnej wersji skryptu. Errata będzie umieszczona na stronie internetowej II LO (lub w innym dostępnym dla uczestników miejscu), najpóźniej na trzy dni przed częścią testową konkursu. Konkurs będzie składał się z trzech etapów. Pierwsza część, testowa, zawrze w sobie siedemdziesiąt pytań zamkniętych jednokrotnego wyboru (pięć wariantów odpowiedzi, jeden prawidłowy). Dziesięć osób z najwyższą liczbą punktów dostanie się do eliminacji. Te będą polegały na odpowiadaniu przez uczestników na pytania otwarte do czasu, gdy pozostaną tylko trzy osoby. Zostanie wprowadzona możliwość wylosowania pytania poprzez podanie liczby od 1 do 10 (w każdej turze). Uczestnicy z najwyższą liczbą punktów z testu będą mieli swego rodzaju fory będą odpowiadać jako ostatni (co zwiększy ich szanse na pozostanie w finałowej trójce). Odpadanie z eliminacji będzie się odbywało na zasadzie utraty szans, podobnie jak dzieje się to w popularnym teleturnieju Jeden z dziesięciu (błędna odpowiedź na pytanie oznacza utratę szansy). Gdy pozostaną tylko trzy osoby rozpocznie się finał. Każdy z uczestników będzie miał nowe szanse oraz możliwość zdobywania punktów. Przed przeczytaniem pytania zostanie podana jego kategoria. Uczestnik, który jako ostatni udzielił poprawnej odpowiedzi, będzie miał możliwość wzięcia pytania na siebie (wtedy może zdobyć dwa punkty, ale ryzykuje utratą szansy) lub 8

przekazania go innemu wybranemu przez siebie zawodnikowi (wtedy daje mu możliwość zdobycia jednego punktu, ale naraża go na utratę szansy). Finał wygra osoba, która zdobędzie najwięcej punktów (w momencie gdy pula pytań wyczerpie się lub wszyscy uczestnicy odpadną). Część testowa odbędzie się około półtora miesiąca po otrzymaniu skryptu, a część ustna (eliminacje + finał) około tydzień lub dwa później. Dokładniejsze informacje o przebiegu konkursu są dostępne w regulaminie. Autor ma nadzieję, że poniższy tekst stanie się przyczynkiem do zgłębiania kolejnych (bardziej uczonych) podręczników z psychiatrii i psychologii, medycyny czy w ogóle nauk przyrodniczych. Oby był to początek wspaniałej przygody, która zakończy się dogłębnym poznaniem tajemnic ludzkiego ciała i umysłu! 1.1. Z czego będą pytania? 1) Z treści merytorycznej skryptu, 2) Z informacji zawartych w nawiasach, 3) Z informacji zawartych w przypisach (nacisk będzie położony na tłumaczone pojęcia nie trzeba doczytywać Wikipedii o kolejnych niejasnych terminach), 4) Z terminów anglojęzycznych podanych w skrypcie (pisanych kursywą), 5) Z eponimów (na przykład 4A Bleulera, zespół Fragoli), 6) Podpowiedź: będzie dużo pytań o choroby i ich cechy częste, typowe, charakterystyczne. Wiele chorób jest podobnych do siebie, stąd w medycynie ważne jest różnicowanie. Nie będzie pytań o liczbowe dane statystyczne (na przykład: na tę chorobę choruje 27 % populacji ), ale mogą być pytania o ogólną znajomość epidemiologii (np. które z poniższych zaburzeń afektywnych jest najczęstsze? ), 7) Nie tylko z treści skryptu, ale również z umiejętności wyciągania wniosków na podstawie zdobytych informacji, kojarzenia faktów, porównywania ich (np. może się pojawić nowy przypadek kliniczny wymagający zdiagnozowania konkretnej choroby czy zaburzenia). 1.2. Z czego nie będzie pytań? 1) Z zawartych w skrypcie przykładów pisanych kursywą, 2) Z przypadków klinicznych oraz opisów przeżyć zawartych w skrypcie (również pisanych kursywą), 3) Z informacji dodatkowych zawartych w Aneksie, 4) Uwaga! Na części testowej nie będzie pytań z rozdziałów oznaczonych gwiazdką (*). Pytania z tych rozdziałów mogą pojawić się w części ustnej konkursu. 9

2. PSYCHOPATOLOGIA Jest to dziedzina psychiatrii zajmująca się klasyfikacją i opisem nieprawidłowych zjawisk psychicznych, które zaburzają prawidłowe funkcjonowanie jednostki. Zachowania takie spełniają jedno z poniższych kryteriów: są źródłem lub formą cierpienia, naruszają przyjęte normy społeczne, są dziwaczne i nieakceptowane przez obserwatora, utrudniają adaptację w społeczeństwie, powodują utratę kontroli nad własnym zachowaniem. Psychopatologia jest swoistym językiem psychiatrii, zbiorem terminów o jednoznacznym dla wszystkich odbiorców znaczeniu, pozwalającym na utrwalanie i swobodne przekazywanie informacji o stanie psychicznym pacjenta bez ryzyka strat i zmian w warstwie merytorycznej. Przyswojenie terminów z zakresu psychopatologii jest równie istotne jak nauka słówek podczas poznawania języka obcego. Autor przewiduje, że niejeden czytelnik na skutek przytłoczenia nowymi informacjami dozna znużenia podczas czytania poniższego rozdziału. W takiej sytuacji zaleca się przerwanie lektury i przeczytanie innego fragmentu skryptu, a następnie powrót do pierwszego rozdziału. Jednocześnie należy podkreślić, że przetrwanie tego trudnego okresu i zdobycie wiedzy z psychopatologii jest połową sukcesu w nauce psychiatrii. 2.1. Funkcje poznawcze Są to możliwości nabywania informacji, ich utrwalania, porządkowania i wymiany z otoczeniem, np. spostrzeganie, uwaga, pamięć, myślenie, komunikacja. Inaczej nazywa się je funkcjami kognitywnymi. Funkcje poznawcze odpowiadają za ukształtowanie dwu podstawowych sposobów oceny obiektów rzeczywistych: a) Sąd realizujący przekonanie o istnieniu lub nieistnieniu danego przedmiotu lub zjawiska. Odpowiada na pytanie: Czy to istnieje?. b) Sąd klasyfikujący przekonanie o konkretnych właściwościach danego przedmiotu lub zjawiska. Odpowiada na pytanie: Co to jest?. Przykład: 10-letni Jasiek widzi na ulicy samochód. Jest przekonany, że to Suzuki Grand Vitara. Samochód to w rzeczywistości Mazda CX-3. Czy sądy Jaśka są prawidłowe? Sąd realizujący jest poprawny, ponieważ samochód naprawdę istnieje i przechodnie są w stanie to potwierdzić. Sąd klasyfikujący należy uznać za błędny, ponieważ rzeczywisty model samochodu jest inny niż w wyobrażeniu Jaśka. 2.2. Zaburzenia spostrzegania 2.2.1. Iluzje (złudzenia) Ich istotą jest nieprawidłowa identyfikacja bodźców zewnętrznych. Sąd realizujący jest prawidłowy, ale klasyfikujący błędny. Iluzje zdarzają się wszystkim i uznaje się je za fizjologiczne 1 dopóki pacjent jest co do nich krytyczny (wie, że są to tylko złudzenia lub daje 1 Fizjologiczne w żargonie medycznym prawidłowe, wydolne, poprawnie spełniające swoją funkcję; odnoszące się do czynności biologicznych. 10

się do tego przekonać logicznymi argumentami). Często silna emocja, lęk czy pobudzenie powodują błędną interpretację bodźca zmysłowego, tworząc iluzję. Przykład: 19-letnia Julka została sama na noc. Nie może zasnąć, ponieważ wydaje jej się, że słyszy kroki mordercy. W rzeczywistości jest to szelest liści poruszanych przez wiatr. 2.2.2. Omamy (halucynacje) Wrażenia zmysłowe występujące bez bodźca zewnętrznego. Zaburzony jest zarówno sąd realizujący (samo zjawisko nie istnieje), jak i klasyfikujący. U pacjentów typowo występuje silne przekonanie o tym, że doznania są prawdziwe i odporność na perswazję. Można wyróżnić: a) Omamy fizjologiczne hipnagogiczne (towarzyszące zasypianiu) oraz hipnopompiczne (towarzyszące budzeniu się). b) Omamy proste dotyczą jednego zmysłu. c) Omamy złożone dotyczą kilku zmysłów. Przykład: 60-letnia Zofia twierdzi, że właśnie widziała piorun. Mimo że nikt inny nie widział wyładowania, niebo jest czyste, a stacja meteorologiczna nie zarejestrowała burzy, pani Zosia wciąż upiera się, że widziała piorun (omamy proste wzrokowe). Później stwierdza, że słyszała także grzmot (omamy złożone; wzrokowe + słuchowe). Poza tym podczas zasypiania pani Zosia czasami ma wrażenie, że swobodnie spada z wysokości (omamy hipnagogiczne). 2.2.3. Omamy rzekome (pseudohalucynacje) Przypominają omamy, ale chory lokalizuje ich źródło wewnątrz swojego ciała, zazwyczaj w głowie. Przykład: 55-letni Józef twierdzi, że słyszy głosy w swojej głowie, które mówią mu, co ma zrobić. 2.2.4. Halucynoidy (parahalucynacje) Wrażenia zmysłowe występują bez zadziałania bodźca, ale w odróżnieniu od halucynacji pacjent zachowuje wobec nich krytycyzm. Zazwyczaj występują w zaburzeniach organicznych 2 (np. otępieniu). Przykład: 84-letnia Genowefa twierdzi, że jej okulary mają wielkość jednoosobowego łóżka. Wie jednak, że są one mniejsze i nie upiera się, że to, co widzi, jest prawdziwe. 2.2.5. Depersonalizacja Wrażenie, że jest się oddzielonym od swojego ciała lub że posiadane ciało jest obce, cudze, nieprawdziwe. 2.2.6. Derealizacja Wrażenie, że otaczająca rzeczywistość jest obca, nierealna, dziwna. 2 Zaburzenia organiczne odnoszące się do fizycznego uszkodzenia struktur czy narządów wewnętrznych. Często w opozycji do zaburzeń czynnościowych związanych z utratą prawidłowej funkcji. 11

2.3. Zaburzenia treści myślenia 2.3.1. Urojenia Błędne przekonania powstałe na skutek nieprawidłowej interpretacji rzeczywistości. Z zasady chory jest niewrażliwy na kontrargumenty, nawet pewne i jednoznaczne dla innych osób. Mogą być usystematyzowane (dotyczące określonego tematu, wewnętrznie spójne), nieusystematyzowane (dotyczące różnorodnych tematów, niepowiązanych ze sobą) oraz niespójne (zmienne, często wykluczające się wzajemnie). Podstawowy podział na podstawie treści: a) Dziwaczne zawierające treści zupełnie absurdalne w kontekście kulturowym (np. silna wiara w posiadanie czipa wszczepionego w głowę). b) Prześladowcze wiara w bycie ofiarą spisku, wrogości ze strony otoczenia. c) Ksobne (odnoszące) przekonanie, że otaczające obiekty i osoby odnoszą się w sposób szczególny do chorego (na przykład wiara w to, że minister obrony narodowej kupuje maszyny wojskowe dla chorego, by mógł nimi polecieć na piknik). d) Oddziaływania przekonanie, że uczucia i myśli chorego powstają wskutek kontroli ze strony obcych sił (na przykład jestem smutny, bo obcy z planety XYZ nadali sygnał smutku do mojej głowy). e) Odsłonięcia wiara w to, że otaczające osoby mogą czytać w myślach chorego. f) Błędnego utożsamiania osób przekonanie, że otaczające pacjenta osoby nie są sobą, a na przykład sobowtórami sklonowanymi przez obcych. g) Zazdrości silne przekonanie, że partner chorego nie jest mu wierny. h) Somatyczne 3 fałszywe przekonania na temat własnego wyglądu lub zdrowia. i) Erotyczne fałszywe przekonanie, że dana osoba jest chorobliwie zakochana w pacjencie (na przykład po obejrzeniu Harry ego Pottera jestem pewny, że Emma Watson jest we mnie zakochana, a nie odezwała się do tej pory tylko dlatego, że zgrywa trudną). j) Wielkościowe przekonanie o posiadaniu nadprzyrodzonej mocy, władzy, potęgi. k) Posłannictwa przekonanie o spełnianiu ważnej misji czy zadania na rzecz ludzkości (na przykład o byciu nowym mesjaszem, który zbawi cały świat, jeśli wygra kłótnię z szatanem). Uwaga! Za urojenia nie uznaje się treści silnie zakorzenionych w danej kulturze oraz religii, nawet mimo braku dowodów na ich prawdziwość (na przykład urojeniem nie jest wiara aborygena w to, że specjalny rodzaj tańca sprowadza deszcz). Przykład: 34-letnia Janina uważa, że prezenter Wiadomości przekazuje jej instrukcję, jak odnaleźć skarb. Sądzi, że co trzecie jego słowo trzeba spisać, a powstały tekst odkryje tajemnicę, gdzie należy kopać. Jak można zauważyć spostrzeganie nie jest zaburzone (chora słyszy prezentera, jej relacja z obejrzanego dziennika jest taka sama jak u osoby zdrowej). Zaburzenie pojawia się na etapie interpretacji prawidłowo odebranych bodźców zewnętrznych (to, że prezenter przekazuje ukrytą treść i że mówi właśnie do niej, podczas gdy zdrowi ludzie uznają, że mężczyzna po prostu przekazuje wieści 3 Somatyczny cielesny, związany z biologicznym aspektem funkcjonowania człowieka. W slangu medycznym często w opozycji do pojęcia psychiczny. 12

ze świata wszystkim oglądającym dziennik telewidzom). Powyższy przykład prezentuje urojenie ksobne. 2.3.2. Idee nadwartościowe Przekonania i poglądy o dużym znaczeniu dla chorego, wyróżniające się na tle przekonań społecznych typowych dla danej kultury lub subkultury, co do których pacjent jest zdolny przyjąć, że się myli. Idee te mogą dotyczyć kwestii związanych z dowolną dziedziną życia. Zasadniczo są uważane za fizjologiczne, ale jeśli pacjent nadmiernie podporządkowuje im życie, mogą stać się źródłem patologii. Przykład: 20-letni Marcin uważa, że zamach na WTC był zorganizowany przez Amerykanów, a Bin- Laden był ofiarą spisku. Podczas dyskusji z kolegami, którzy są przeciwnego zdania, przyznaje im częściową rację. Mimo to odczuwa niedosyt i dalej zgłębia temat. Wkrótce zakłada blog, na którym gromadzi przesłanki przemawiające za słusznością jego tezy. Nie wystarcza mu to drukuje broszury informacyjne i rozkłada je w miejscach publicznych, organizuje wykłady. Wkrótce za wszystkie zaoszczędzone pieniądze kupuje bilet lotniczy do USA, by samodzielnie zbadać ruiny wież. 2.3.3. Obsesje (natręctwa) Myśli i wyobrażenia nawracające wbrew woli chorego. Zazwyczaj mają charakter egodystoniczny (niezgodny z systemem wartości danej osoby). Charakterystyczne jest to, że wywołują cierpienie u pacjenta, który próbuje się im przeciwstawiać. Często towarzyszą im kompulsje (natrętnie powtarzane czynności). Przykład: 40-letnia Marzena co chwilę ma myśl, że jej ręce są bardzo brudne (obsesje). W związku z tym dla rozładowania napięcia myje je około 60 razy dzienne (kompulsje). Na skutek częstego mycia rąk ma starty naskórek i powtarzające się krwawienia z pękającej skóry. Marzena nie uważa się za osobę o przesadnym podejściu do czystości, nie wie skąd pochodzą te myśli i chciałaby się ich pozbyć. 2.4. Zaburzenia logiki myślenia 2.4.1. Myślenie magiczne Wiązanie zjawisk nieracjonalnymi związkami przyczynowo-skutkowymi. Często połączone z nadawaniem szczególnego znaczenia symbolicznego przedmiotom, miejscom, barwom, osobom. Typowo występuje u dzieci, u których najczęściej uznaje się je za fizjologiczne. Przykład: 60-letni Jurek uważa, że jeżeli wstanie rano lewą nogą, to ktoś z jego rodziny umrze. Od pięciu lat codziennie wstaje z łóżka prawą nogą. 2.4.2. Myślenie ambiwalentne Występowanie myśli sprzecznych ze sobą. Często związane z wypowiadaniem sprzecznych ze sobą twierdzeń (ambisentencja), czy podejmowaniem sprzecznych ze sobą działań (ambitendencja). Przykład: 16-letnia Weronika uważa, że Marcin jest mądry, bo dobrze napisał test z biologii. Jednocześnie sądzi, że Marcin jest głupi, bo zadaje się z Jackiem. Uważa, że Marcin byłby dla niej dobrym chłopakiem. Nie chce być z Marcinem, bo nie ma na to teraz czasu. 13

2.4.3. Myślenie dereistyczne Występowanie myśli zupełnie oderwanych od rzeczywistości. Często jest podłożem dla rozwijających się urojeń. Przykład: 16-letni Jacek uważa, że chodzenie do szkoły jest niepotrzebne, ponieważ pomiędzy Wodnikiem a Rybami nie zachodzi korelacja, w której oba te gwiazdozbiory pływają nad wodą, bo papież zasnął. 2.5. Zaburzenia toku myślenia 2.5.1. Zaburzenia ilości wypowiedzi Dzieli się je na: a) Mutyzm całkowity brak komunikacji werbalnej mimo braku uszkodzeń OUN 4 oraz aparatu mowy. b) Alogia ubóstwo ilości lub treści wypowiedzi (na przykład porozumiewanie się wyłącznie za pomocą słowa: Hodor czy zgłaszanie pustki w głowie ). c) Słowotok nieustanne wypowiadanie przez chorego znacznej ilości słów. d) Schizofazja (sałata słowna) słowotok bez logicznego związku między słowami lub zdaniami (na przykład: woda świecące jakiem drabin ). 2.5.2. Zaburzenia tempa wypowiedzi Wśród nich wyróżniamy: a) Przyspieszenie myślenia występowanie nadmiernej ilości wątków myślowych w krótkim czasie, które przejawia się jako częste zmienianie tematu, zwiększanie tempa wypowiedzi, zmienianie dialogu w monolog. Typowe dla stanu pobudzenia emocjonalnego, manii, zaburzeń lękowych, nadczynności tarczycy, stanu po zażyciu psychostymulantów. b) Spowolnienie myślenia niewystarczająca liczba myśli w jednostce czasu. Pacjent mówi powoli, ma problem z rozpoczęciem kolejnego zdania czy odpowiedzią na pytanie. Sprawia wrażenie, jakby musiał dokładnie przemyśleć, co powie. Charakterystyczne dla depresji, chorób schizoafektywnych, schizofrenii. c) Zahamowanie myślenia całkowite zatrzymanie wątku myślowego, który już wcześniej był spowolniały (pacjent mówi coraz wolniej i wolniej, wreszcie milknie). Najczęściej w katatonii. d) Blokada myślenia nagłe zatrzymanie wątku myślowego, który wcześniej był o prawidłowym tempie (pacjent opowiada o czymś, po czym nagle milknie). Najczęściej w schizofrenii. e) Gonitwa myśli skrajne przyspieszenie toku myślenia, któremu często towarzyszy słowotok. Charakterystyczne dla manii oraz pobudzenia pod wpływem substancji psychoaktywnych. 4 OUN akronim pochodzący od Ośrodkowy Układ Nerwowy, czyli pojęcia oznaczającego mózgowie wraz z rdzeniem kręgowym. 14

2.5.3. Zaburzenia struktury wypowiedzi Należą do nich: a) Rozkojarzenie utrata spójności wypowiedzi przy zachowaniu tempa (nagłe mieszanie wątków, ponowne omawianie już wyrażonych poglądów, wtrącanie neologizmów, np.: rozmawiałem z profesorem o ostatnim teście, na którym pojawiły się pytania dotyczące płazów, rośliny zawierające skrobię płaczą w jednakowym momencie czasoziemioskładniomocy ). b) Drobiazgowość stałe wzbogacanie toku myśli nieistotnymi szczegółami oraz dygresjami. c) Perseweracje wielokrotne powtarzanie tych samych słów, sformułowań lub zdań. d) Werbigeracje wypowiadanie słów o podobnym brzmieniu, np.: brata, swata, kata, krata, zębata. e) Echolalia bezwiedne i bezcelowe powtarzanie słów wypowiadanych przez kogoś innego. f) Inkoherencja utrata spójności w obrębie zdań, np. Ziemia jest okrągła, więc mama psuje ciasto, lecz jestem wściekły.. 2.6. Zaburzenia uwagi 2.6.1. Cechy uwagi Fizjologicznie uwaga ma kilka cech, z których każda może ulec zaburzeniu: a) Zakres liczba bodźców, która może być zarejestrowana przez pacjenta w jednostce czasu (np. liczba pięter na obrazie Wieża Babel Bruegela, którą dany pacjent jest w stanie zaobserwować). b) Koncentracja zdolność do skupienia na danym bodźcu (np. zdolność do dokładnego wychwycenia detali okrętu na obrazie Wieża Babel ). c) Trwałość zakres czasu, przez jaki pacjent jest w stanie się skupić na danym bodźcu (np. ilość czasu, którą dany pacjent jest w stanie poświęcić na oglądanie nieukończonego dachu Wieży Babel ). d) Przerzutność zdolność do zmiany obiektu, na którym skupiona jest uwaga (np. zdolność do obserwowania postaci na 15

pierwszym planie po obejrzeniu morskich fal). e) Podzielność zdolność do zaangażowania w odbiór kilku bodźców jednocześnie (np. zdolność do jednoczesnego słuchania przewodnika i oglądania obrazu). f) Wybiórczość zdolność do skoncentrowania się na jednym bodźcu w obliczu kilku innych (np. zdolność do obserwowania obrazu, mimo że w pobliżu słychać dzwoniący telefon i czuć zapach czekolady). 2.7. Zaburzenia pamięci 2.7.1. Klasyfikacja pamięci Ze względu na czas przechowywania informacji: a) Ultrakrótka (< 1 sekundy), b) Krótkotrwała (do kilkunastu minut), c) Długotrwała (wieloletnia). Ze względu na pełnioną funkcję: a) Proceduralna wiąże się z umiejętnościami i wykonywaniem danych czynności. b) Semantyczna dotyczy słów, symboli, posługiwania się językiem, świadomości. c) Epizodyczna dotyczy minionych wydarzeń. d) Operacyjna dotyczy informacji używanych podczas kierowania zachowaniem. Ze względu na sposób przechowywania informacji: a) Deklaratywna zawiera wiedzę, którą można przekazać w formie słownej. b) Niedeklaratywna zawiera nawyki, wzorce ruchowe, umiejętności niewerbalne. Przykład: 26-letni Filip przemawia do klasy w sali biologicznej. Czuje, że pod stopami ma rozsypany pył kredowy, a palcami prawej ręki dotyka ławki (pamięć ultrakrótka zaraz o tym zapomni, ale w tej chwili potrzebuje tych informacji, żeby uniknąć poślizgnięcia; jest to także pamięć operacyjna analizując tysiące wrażeń zmysłowych prezenter płynnie porusza się po sali, unikając zderzeń z różnymi obiektami). Filip zadaje pytanie. Do odpowiedzi zgłasza się uczeń. Zapytany o imię odpowiada, że nazywa się Jacek (pamięć krótkotrwała Filip następnym razem będzie pamiętał, że jest to Jacek, ale jutro nie będzie kojarzył ani twarzy, ani imienia, gdyż prawdopodobnie nie utrwali tej informacji). Na kolejne pytanie odpowiada Julka, która chwali się przy okazji ciekawostką, że masa wszystkich mrówek świata jest większa od masy wszystkich ludzi na świecie. Po powrocie do domu Filip opowiada tę historię żonie oraz matce przez telefon (pamięć długotrwała informacja zostaje utrwalona i Filip będzie mógł przytoczyć tę ciekawostkę podczas Wigilii za pięć lat). Ponadto przez cały ten czas Filip zna znaczenie powiedzenia gdyby kózka nie skakała (pamięć semantyczna i deklaratywna), pamięta chwilę, w której wziął ślub (pamięć epizodyczna) oraz wie, w jaki sposób wykonać krok do przodu (pamięć proceduralna wzorzec współdziałania dziesiątków mięśni, które wspólnie wykonują jeden spójny ruch; pamięć niedeklaratywna nie jest w stanie o tym opowiedzieć, po prostu umie to zrobić). 2.7.2. Ilościowe zaburzenia pamięci W ich skład wchodzą: 16

a) Hipermnezja zdolność do wyjątkowo szybkiego zapamiętywania i wiernego odtwarzania danej informacji (występuje przy silnym pobudzeniu emocjonalnym, w przypadku autyzmu oraz po niektórych substancjach psychoaktywnych). b) Hipomnezja obniżona zdolność do zapamiętywania. c) Amnezja utrata pamięci z danego okresu. Może być wsteczna (dotyczy wydarzeń przeszłych w stosunku do zdarzenia) lub następcza (dotyczy wydarzeń, które nastąpiły po zdarzeniu). Może też być całkowita lub przejściowa. Luki pamięciowe często są wypełniane konfabulacjami. 2.7.3. Jakościowe zaburzenia pamięci Można je podzielić na: a) Złudzenia pamięciowe zniekształcenie wspomnień pod wpływem silnych emocji lub choroby. b) Kryptomnezje nieprawidłowo zidentyfikowane wspomnienia, które często są nieświadomym plagiatem (np. na pytanie o to, co się działo w danym czasie, pacjent opowiada historię, którą zobaczył w filmie, ale o tym fakcie zapomniał). c) Złudzenia pamięciowe utożsamiające wrażenie, że wydarzenie z teraźniejszości jest już dobrze znane lub że dobrze znane wydarzenie nigdy się nie wydarzyło (np. zjawisko deja vu). d) Konfabulacje - fałszywe wspomnienia, co do których prawdziwości pacjent jest przekonany, ale wycofuje się z nich, gdy pozna dowody ich błędności. Po wykazaniu ich nieprawidłowości pacjent wypełnia luki pamięciowe nowymi konfabulacjami. e) Omamy pamięciowe urojenia rzutowane w przeszłość (teraz to namieszałem, co?; przykład: 20-letnia Dżesika opowiada ze szczegółami, jak płynęła z Krzysztofem Kolumbem do Ameryki). 2.8. Zaburzenia aktywności ruchowej 2.8.1. Ilościowe zaburzenia aktywności ruchowej Wśród nich występują: a) Agitacja nadmierna aktywność ruchowa, zazwyczaj chaotyczna i bezcelowa, połączona z uczuciem wewnętrznego napięcia. b) Spowolnienie psychoruchowe znaczne obniżenie zakresu i tempa ruchu połączone ze spowolnieniem myślenia i przekonaniem o dużym wysiłku podczas tego ruchu. c) Stupor skrajna postać spowolnienia psychoruchowego. Składa się z bezruchu, mutyzmu oraz braku reakcji na bodźce. 2.8.2. Jakościowe zaburzenia aktywności ruchowej Dzielą się na: a) Katapleksja nagła utrata napięcia mięśniowego, w wyniku której stojący pacjent upada. Bardzo charakterystyczna dla narkolepsji. Nie mylić z katalepsją! b) Katatonia zahamowanie lub pobudzenie ruchowe typowe dla schizofrenii. Zwykle połączone z katalepsją (giętkością woskową), czyli pozostawaniem w pozycji nadanej przez inną osobę. 17

c) Tiki mimowolne i nierytmiczne skurcze mięśni. Występują między innymi w zespole Tourette a. d) Echopraksja naśladowanie ruchów innych osób. Objaw spotykany w katatonii, otępieniu oraz upośledzeniu umysłowym. 2.8.3. Ilościowe zaburzenia aktywności złożonej Wśród nich: a) Depresja ruchowa spowolnienie działań z poczuciem zmniejszenia chęci oraz energii do działania. b) Apatia obniżenie aktywności ze spadkiem nastroju lub zobojętnieniem. c) Podwyższenie aktywności podejmowanie bardzo dużej ilości działań, które przekraczają możliwości pacjenta. Typowe dla stanu maniakalnego. 2.8.4. Jakościowe zaburzenia aktywności złożonej a) Odhamowanie utrata zdolności do dostosowania zachowań do norm społecznych (np. pacjent nagle rozbiera się do bielizny w sklepie, bo jest mu zbyt ciepło). b) Kompulsje powtarzające się czynności natrętne. Zazwyczaj u ich podłoża (podobnie jak w przypadku obsesji) leży lęk. c) Negatywizm opór wobec poleceń, nakazów, zmian w otoczeniu. d) Automatyzm nakazowy bezwiedne i bezrefleksyjne poddawanie się poleceniom. e) Dezorganizacja zachowania utrata zdolności do wykonywania działań celowych (na przykład ubierania się). 2.9. Zaburzenia nastroju a) Nastrój obniżony odczuwanie smutku, przygnębienia, zobojętnienia. Typowy dla depresji. b) Anhedonia niezdolność do przeżywania przyjemności. Typowa dla depresji. c) Nastrój podwyższony nieadekwatne do danej sytuacji poczucie dobrego samopoczucia, radości, ekstazy. Typowy dla manii. 2.10. Strach i lęk 2.10.1. Strach Fizjologiczne poczucie zagrożenia w obliczu potencjalnie groźnej sytuacji, gdzie bodziec jest ściśle określony i rzeczywisty (na przykład strach przed szczekającym psem, który nagle wyskoczył zza rogu). 2.10.2. Lęk Przykry stan emocjonalny spowodowany poczuciem nadchodzącego zagrożenia lub niepowodzenia. Bodziec i zagrożenie są niejasno określone, niebezpośrednie. Rodzaje: a) Wolnopłynący długotrwały lęk, o względnie stałym nasileniu, co do którego pacjent nie jest w stanie wskazać źródła. b) Domniemany nieustanne odczuwanie niepokoju w obliczu codziennych czynności, wygórowane w stosunku do ich faktycznego znaczenia (na przykład płacz i 18

nerwowość związane z możliwością niezdążenia z ugotowaniem obiadu przed ulubionym serialem). c) Paniczny (napadowy) odczuwany nie cały czas, ale w bardzo intensywnych krótkich epizodach, często z nasilonymi objawami somatycznymi. d) Fobia nieuzasadniony utrwalony strach pojawiający się w obliczu danego bodźca (z tego punktu widzenia jest strachem, ale ), któremu towarzyszy napięcie i silna tendencja do unikania tego bodźca. Często bodziec nie stanowi realnego zagrożenia, a reakcja została wyuczona ( z tego punktu widzenia jest lękiem). Niepokój pojawia się na samą myśl o stresującej sytuacji (lęk antycypacyjny). 2.11. Zaburzenia afektu 2.11.1. Afekt Jest to aktualny stan emocjonalny danego człowieka oraz jego zdolność do reagowania na doświadczane w danym momencie uczucia. Afekt może być: a) Żywy obecny (na przykład pacjent się uśmiecha, jest wzburzony). b) Dostosowany adekwatny do sytuacji (na przykład pacjent smuci się i płacze na wieść o śmierci matki). c) Niedostosowany niespójny z sytuacją lub przeżywaniem chorego (na przykład pacjent śmieje się i cieszy na wieść o śmierci matki). d) Spłycony reakcja na bodziec występuje, ale jest o małej intensywności (np. pacjent na informację o śmierci matki odpowiada tylko: no trudno ). e) Tępy (blady) głębokie zmniejszenie lub brak ekspresji 5 emocji (np. pacjent puszcza mimo uszu wieść o śmierci jego matki). f) Chwiejny ulegający szybkim zmianom w niewielkim tylko stopniu zależnym od czynników zewnętrznych (np. pacjent na przemian płacze i śmieje się). 2.12. Zaburzenia świadomości 2.12.1. Ilościowe zaburzenia świadomości a) Senność patologiczna nadmierna tendencja do zasypiania, niezależna od rytmu dobowego. Towarzyszy jej spowolnienie psychoruchowe i problemy poznawcze. Można uzyskać kontakt z chorym, ale trzeba w tym celu stosować silne i powtarzalne bodźce. b) Stan przedśpiączkowy patologicznie głęboki sen z zachowaniem reakcji odruchowych na bardzo silne bodźce (np. ból). Nie można uzyskać kontaktu z chorym. c) Śpiączka brak przytomności i reakcji na wszelkie bodźce. W głębokiej śpiączce nie występują nawet odruchy i reakcje autonomiczne 6. 5 Ekspresja uzewnętrznianie, np. uśmiechanie się jest ekspresją radości. 6 Objawy autonomiczne związane z działaniem układu nerwowego współczulnego i przywspółczulnego, np. wymioty, suchość skóry, poszerzone źrenice, szybka akcja serca. 19

2.12.2. Jakościowe zaburzenia świadomości a) Przymglenie zaburzone rozpoznawanie otoczenia. Chory jest zdezorientowany allopsychicznie (nie wie gdzie jest, nie wie który to dzień miesiąca). b) Zawężenie (zmącenie) niezdolność do rejestrowania części bodźców. Częste w stanie wzburzenia emocjonalnego. 2.13. Zaburzenia nawyków i popędów 2.13.1. Popęd Uwarunkowana fizjologicznie potrzeba, której zaspokajanie zapewnia przetrwanie jednostki i/lub gatunku (na przykład głód, pragnienie). Zaburzenia popędów zostaną omówione w kolejnych rozdziałach (poświęconych zaburzeniom odżywiania, snu i seksualności). 2.13.2. Nawyk Uwarunkowana psychicznie potrzeba, którą nabywa się w toku rozwoju osobniczego. Najczęstsze zaburzenia: a) Patologiczne kradzieże (kleptomania). b) Patologiczny hazard. c) Niepohamowane wyrywanie włosów (trichotillomania). d) Patologiczne podpalanie (piromania). 2.14. Podstawowe zespoły psychopatologiczne 2.14.1. Zespół depresyjny Składa się z poniższych składowych: a) Obniżenie nastroju. b) Spadek energii, zmęczenie podczas codziennych czynności. c) Utrata zainteresowań. d) Anhedonia. e) Mogą występować: nieuzasadnione poczucie winy, zaburzenia procesów poznawczych, myśli rezygnacyjne 7, myśli i tendencje samobójcze, lęk, skargi somatyczne, zaburzenie rytmu snu i czuwania. 2.14.2. Zespół maniakalny a) Podwyższenie nastroju lub drażliwość. b) Zwiększenie napędu psychoruchowego, niepokój fizyczny. c) Przyspieszenie toku myślenia. d) Mogą występować: problemy z koncentracją, wzmożenie działań popędowych, zaburzenia aktywności celowej, nastawienie wielkościowe (wszystko mogę, dam radę zrobić wszystko). 7 Myśli rezygnacyjne poglądy wyrażające niechęć do konkretnych aktywności, podejmowania wysiłku, życia. Często poprzedzają myśli samobójcze. 20

2.14.3. Zespół paranoidalny a) Urojenia nieusystematyzowane. b) Omamy. 2.14.4. Zespół paranoiczny Spójny system urojeń skłaniający pacjenta do podejmowania konkretnych działań. 2.14.5. Zespół katatoniczny a) Spowolnienie i zmniejszenie reaktywności na otoczenie (np. mutyzm). b) Jakościowe zaburzenia aktywności ruchowej i złożonej (np. katalepsja, negatywizm, automatyzm nakazowy). c) Ograniczenie kontaktu z chorym. 2.14.6. Zespół otępienny Postępujący deficyt funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci, funkcji wykonawczych, problemy z kontrolą emocji, zmiana zachowań społecznych). 2.14.7. Zespół amnestyczny Zaburzenia pamięci zakłócające codzienne funkcjonowanie, ale niewynikające z zaburzeń świadomości ani otępienia. 2.14.8. Zespół majaczeniowy a) Przymglenie świadomości. b) Zaburzenia procesów poznawczych. c) Zaburzenia aktywności psycho-ruchowej. d) Zaburzenia rytmu sen-czuwanie. e) Mogą wystąpić zaburzenia spostrzegania. 2.15. Psychoza Mianem tym określa się zaburzenie psychiczne polegające na znacznym zaburzeniu percepcji, które prowadzi do dezorganizacji sposobu postępowania (gr. psyche + osis, dusza + szaleństwo) Jest stanem, w czasie którego pacjent doświadcza całej gamy objawów wytwórczych 8, między innymi halucynacji, urojeń czy rozkojarzenia. Skutkuje to dziwacznym zachowaniem czy niezrozumiałymi zjawiskami wokalnymi. Chory pozostaje silnie przekonany o realności swoich przeżyć, nawet gdy otoczenie próbuje im zaprzeczać. Psychoza wymaga jak najszybszego wdrożenia leczenia farmakologicznego 9, które łagodzi objawy i zmniejsza ryzyko kolejnych epizodów w przyszłości. Ze względu na mnogość potencjalnych przyczyn i ich heterogenność 10 termin psychoza nie oznacza konkretnej choroby a stan kliniczny. 8 Objawy wytwórcze inaczej pozytywne; o ich roli w schizofrenii w rozdziale Podział objawów. 9 Leczenie farmakologiczne podawanie pacjentowi leków. 10 Heterogenny różnorodny, o różnym pochodzeniu. 21

3. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z USZKODZENIEM OUN 3.1. Ogólne informacje o otępieniach 3.1.1. Definicja Zespół objawów wywołanych uszkodzeniem mózgu (najczęściej przewlekłym i postępującym), wśród których występują zaburzenia funkcji poznawczych (przynajmniej jednej spośród: uczenie i pamięć, język, funkcje wykonawcze, uwaga złożona, funkcje poznawczo-ruchowe, poznanie społeczne 11 ). Objawy te powodują znaczne pogorszenie codziennego funkcjonowania. Upośledzeniu ulega głównie pamięć świeża (na przykład pacjent nie pamięta, co robił wczoraj, ale pamięta dokładnie dzień wybuchu II wojny światowej). W związku z tym przy podejrzeniu otępienia zaleca się przeprowadzenie wywiadu lekarskiego także z rodziną pacjenta, co daje pełny obraz jego faktycznego funkcjonowania. 3.1.2. Epidemiologia 12 Na otępienie cierpi około 1 % populacji w krajach rozwiniętych, z czego znaczna większość to osoby po sześćdziesiątym roku życia. Częstość występowania otępienia rośnie wraz z wiekiem. Czynniki ryzyka 13 : zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, podwyższone stężenie cholesterolu we krwi, urazy głowy, depresja o późnym początku, występowanie otępienia u innych członków rodziny, zespół Downa w rodzinie. Czynniki protekcyjne 14 : wysokie wykształcenie, utrzymywanie aktywności intelektualnej w wieku dojrzałym (np. gra w szachy, rozwiązywanie krzyżówek), aktywność fizyczna, utrzymywanie dużej sieci kontaktów społecznych, umiarkowane spożycie alkoholu. Niekiedy otępienie jest odwracalne. Dotyczy to przypadków, kiedy uszkodzenie mózgu ma charakter przemijający lub ulega swoistej naprawie 15 (np. nowotwory mózgu, zaburzenia metaboliczne, niedobory witamin). 3.1.3. Diagnostyka 16 a) MMSE (Mini Mental State Examination) krótki test funkcji poznawczych, którego wykonanie z pacjentem zajmuje około 5 minut. W jego trakcie pacjent musi podać 11 Poznanie społeczne (social cognition) sposób, w jaki ludzie podejmują relacje społeczne oraz interpretują zachowanie przedstawicieli swojego gatunku. 12 Epidemiologia nauka o rozpowszechnieniu chorób oraz innych czynników związanych ze zdrowiem w populacjach ludzkich. 13 Czynnik ryzyka właściwość pacjenta, której obecność w udowodniony sposób zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia danej choroby czy zaburzenia. 14 Czynnik protekcyjny właściwość pacjenta, której obecność w udowodniony sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia danego schorzenia. 15 Zjawisko zwane plastycznością mózgu umożliwia podjęcie danej funkcji przez ośrodek pierwotnie wyspecjalizowany w innym zakresie. 16 Diagnostyka nauka o rozpoznawaniu chorób na podstawie badań. 22

datę oraz miejsce (orientacja allopsychiczna), powtórzyć trzy słowa wypowiedziane przez lekarza (pamięć krótkotrwała), odejmować 7 od 100 i kolejno otrzymanych liczb (koncentracja), wykonać kilka zadań językowych oraz przerysować wielokąt (współpraca między półkulami). b) Test rysowania zegara 17 pacjent otrzymuje zadanie etykietowania godzin na czystej tarczy zegara oraz ustawienia wskazówek na konkretną godzinę. Test bada jednocześnie bardzo wiele funkcji mózgu (pamięć, koordynację między półkulami, logiczne myślenie). c) Badanie psychologiczne. d) Badania laboratoryjne (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, posiew krwi). e) Badania genetyczne. f) Badanie obrazowe (najlepiej tomografia komputerowa). 3.2. Choroba Alzheimera 3.2.1. Epidemiologia Najczęstsza przyczyna otępienia (50 70 % przypadków). Najważniejsze czynniki ryzyka to płeć żeńska, zespół Downa oraz zaawansowany wiek. Choroba dziedziczy się tylko w 1 % przypadków (mutacja genów β-app, preseniliny-1, preseniliny-2). W pozostałych 99 % przyczyną jest polimorfizm allelu ε4 ApoE (występujący spontanicznie na skutek czynników środowiskowych). 3.2.2. Etiologia 18 Wspomniane mutacje prowadzą do powstawania wadliwego białka β-app. Białko zamiast odgrywać swoją biologiczną rolę tworzy konglomeraty, które z czasem rozrastają się. Prowadzi to do powstawania tzw. amyloidów Aβ. Amyloidy z kolei powodują śmierć neuronów oraz dysfunkcję układu cholinergicznego 19. Zniszczone neurony są zastępowane przez tkankę glejową (która tworzy swego rodzaju blizny w OUN). Makroskopowo 20 zmiany rozpoczynają się w okolicy hipokampalnej 21, dalej czołowej i skroniowej, wreszcie rozprzestrzeniają się na cały mózg. 3.2.3. Przebieg kliniczny Choroba zaczyna się w sposób podstępny, często niedostrzegalny. Jako pierwsze pojawiają się selektywne zaburzenia pamięci choremu brakuje słów, zapomina poszczególne zdarzenia, bywa zdezorientowany. Stan pacjenta pogarsza się stopniowo. Objawy typowe dla zespołu Alzheimera to: afazja mieszana (zaburzenia mowy o mieszanym charakterze), apraksja (upośledzenie ruchów precyzyjnych), anozognozja (brak krytycyzmu wobec postępującej choroby), pacing (bezcelowe wędrówki, agresja), zaburzenia zachowania. Pacjenci przeżywają zwykle od 4 do 20 lat od momentu postawienia diagnozy. Najczęstsze przyczyny zgonu to zachłystowe zapalenie płuc oraz postępujące wyniszczenie (pacjent w 17 Test rysowania zegara przykłady przedstawiono w Aneksie. 18 Etiologia nauka o przyczynach chorób oraz mechanizmach ich rozwoju. 19 Układy neuroprzekaźnikowe zostały objaśnione w Aneksie. 20 Makroskopowy dający się zaobserwować gołym okiem. W opozycji do mikroskopowy widoczny tylko dzięki zastosowaniu przyrządów optycznych. 21 Anatomia OUN przedstawiona poglądowo w Aneksie. 23

końcowym stadium traci kontrolę nad mięśniami przełyku, zanika zdolność koordynacji połykania). 3.2.4. Leczenie Dużą rolę odgrywa profilaktyka, która polega głównie na utrzymywaniu aktywności intelektualnej przez całe życie. Choroba jest nieuleczalna, ma przebieg postępujący. Można jednak podawać leki, które spowalniają jej postęp. Są to głównie: a) Inhibitory 22 cholinesterazy (donepezyl, rywastygmina) 23. b) Częściowy antagonista 24 NMDA (memantyna). 3.3. Otępienie naczyniopochodne 3.3.1. Epidemiologia Druga co do częstości przyczyna otępienia (przynajmniej 20 % wszystkich otępień). Główne czynniki ryzyka to zaawansowany wiek oraz nadciśnienie tętnicze. 3.3.2. Etiologia Wywołane jest mnogimi acz niewielkimi zawałami korowymi i podkorowymi. Podobnie jak w przypadku zawału serca, mniejsze lub większe obszary mózgowia ulegają czasowemu niedokrwieniu, a brak krwi (dostarczającej glukozę oraz tlen) oznacza śmierć neuronów w tych obszarach. To z kolei prowadzi do stopniowej utraty funkcji intelektualnych. 3.3.3. Przebieg kliniczny Można wyróżnić dwa podstawowe rodzaje otępień naczyniopochodnych: otępienie wielozawałowe oraz podkorowe. Pierwsze ściśle wiąże się z udarem mózgu (czyli zawałem lub krwotokiem do tkanki mózgowej), a jego objawy zależą od lokalizacji. Występuje nagle, a objawy mogą później częściowo ustąpić. Otępienie podkorowe z kolei jest procesem przewlekłym (może wynikać na przykład z miażdżycy, która doprowadza do postępującego spadku przepływu krwi w naczyniach mózgowych), a objawy postępują powoli. Symptomy mogą obejmować bardzo różne funkcje poznawcze w zależności od lokalizacji zmian. W tym typie otępienia szczególnie często objawom psychiatrycznym towarzyszą objawy neurologiczne 25. 22 Inhibitor substancja hamująca lub spowalniająca przebieg reakcji chemicznej albo działanie enzymu. 23 Inhibitory cholinesterazy i inne leki psychiatryczne występujące w skrypcie zostały scharakteryzowane w rozdziałach poświęconych lekom. Inhibitory cholinesterazy w rozdziale Inhibitory cholinesterazy (IAChE). 24 Antagonista substancja wywołująca efekt przeciwny do substancji domyślnej, czyli agonisty. 25 Neurologia dziedzina medycyny traktująca o diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego. Neurologia zajmuje się chorobami, które w sposób postępujący uszkadzają neurony, natomiast psychiatria schorzeniami zmieniającymi funkcjonowanie mózgu jako całości. Wiele chorób znajduje się w zakresie zainteresowania obu dziedzin (np. otępienia). 24

3.3.4. Leczenie Dieta, leki przeciwzakrzepowe, aktywność fizyczna, statyny 26. 3.4. Otępienie z ciałami Lewy ego 3.4.1. Epidemiologia Stanowi około 10 20 % przypadków otępienia. 3.4.2. Etiologia W chorobie tej występują mutacje α-synukleiny. Wadliwe białko niszczy neurony na podobnej zasadzie jak amyloidy w chorobie Alzheimera. W tym przypadku uszkodzeniu ulega głównie układ dopaminergiczny. 3.4.3. Przebieg kliniczny Objawy są podobne jak w zespole Parkinsona (który ma związek z tym rodzajem otępienia): akinezja (całkowite odrętwienia), drżenia zamiarowe 27, częste upadki, omdlenia. Często występują omamy wzrokowe lub zespół paranoidalny. Typowy jest także sinusoidalny charakter zdolności poznawczych (raz są lepsze, raz gorsze). 3.4.4. Leczenie Najważniejszą rolę odgrywają inhibitory cholinesterazy oraz lewodopa (prekursor dopaminy, który może przeniknąć przez barierę krew-mózg). 3.5. Otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka) 3.5.1. Epidemiologia Rzadka choroba neurodegeneracyjna. 3.5.2. Etiologia Choroba z grupy tauopatii zaburzeniu ulega biosynteza białka tau, które odpowiada za stabilizację mikrotubuli i organellów komórkowych w neuronach. Defekt ten w skali makro odpowiada za degenerację płata czołowego oraz skroniowego. 3.5.3. Przebieg kliniczny Pierwsze objawy pojawiają się u osób poniżej 65. roku życia, czyli w bardzo młodym wieku jak na otępienia. Objawy: odruchy deliberacyjne (prymitywne i atawistyczne np. wydęcie warg na skutek szybkiego zbliżenia młoteczka neurologicznego do ust pacjenta), zmiany osobowości i zachowania (brak higieny osobistej, niedostosowany oraz wulgarny język, wesołkowatość, nieuzasadniona agresja i ekscesy seksualne), niewyraźna mowa, zaburzenia uwagi. 3.5.4. Leczenie Leki z grupy SSRI i inne inhibitory wychwytu zwrotnego 28. 26 Statyny grupa leków obniżających stężenie lipidów we krwi. 27 Drżenia zamiarowe ruchy mimowolne nasilające się podczas aktywności ruchowej. 28 Wychwyt zwrotny mechanizm odpowiedzialny za obniżenie stężenia neuroprzekaźnika w szczelinie synaptycznej. Omówione szerzej w Aneksie. 25