KARTA ZGŁOSZENIOWA do udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces dla uczniów REGIONALNEGO CENTRUM EDUAKCJI ZAWODOWEJ W LUBARTOWIE (technikum i zasadnicza szkoła zawodowa) INFORMACJE WYPELNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ KARTĘ NUMER KARTY DATA PRZYJĘCIA PODPIS I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DANE OSOBOWE UCZESTNIKA IMIĘ NAZWISKO MIEJSCE I DATA URODZENIA PESEL KIERUNEK KSZTAŁCENIA ULICA WIEK w chwili przystąpienia do projektu KLASA DANE ADRESOWE UCZESTNIKA NUMER DOMU NUMER LOKALU MIEJSCOWOŚĆ OBSZAR (oznaczyć znakiem x ) MIEJSKI (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tysięcy mieszkańców) WIEJSKI (gminy wiejskie, gminy miejsko-wiejskie i miasta do 25 tysięcy mieszkańców) KOD POCZTOWY POWIAT WOJEWÓDZTWO TELEFON KONTAKTOWY DO UCZNIA ADRES POCZTY E-MAIL UCZNIA TELEFON KONTAKTOWY DO RODZICA* II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPARCIA (proszę zaznaczyć znakiem X formę wsparcia w której wyraża się chęć udziału) 1
matematyka (technikum) matematyka (zasadnicza szkoła zawodowa) ZAJĘCIA DYDAKTYCZNO- WYRÓWNAWCZE język angielski (technikum) język angielski (zasadnicza szkoła zawodowa) język polski (technikum) ZAJĘCIA DODATKOWE PRZYGOTOWUJĄCE DO EGZAMINÓW MATURALNYCH I ZAWODOWYCH geografia (technikum) matematyka (technikum) język angielski (technikum) język polski (technikum) geografia (technikum) kosztorysowanie robót budowlanych oraz Excel (zasadnicza szkoła zawodowa) kurs grafiki komputerowej z elementami reklamy (technikum, zasadnicza szkoła zawodowa) POZALEKCYJNE ZAJĘCIA DODATKOWE kurs obsługi wózka widłowego (technikum)-warunek: ukończone 18 lat kurs brukarza (technikum, zasadnicza szkoła zawodowa) mała księgowość z obsługą kas fiskalnych (technikum, zasadnicza szkoła zawodowa) kurs prawa jazdy kat. B (technikum, zasadnicza szkoła zawodowa) warunek: ukończone 18 lat LETNIE PROGRAMY STAŻOWE płatny staż wakacyjny Każdy uczeń biorący udział w projekcie zobowiązuje się do udziału 3 spotkaniach z doradcą zawodowym (łącznie 4h/osobę). Celem spotkań będzie utworzenie indywidualnego planu kariery edukacyjnej i zawodowej. 2
Oświadczam, że: 1. Wyrażam chęć udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego realizowanego przez Lechaa Consulting Sp. z o. o. w partnerstwie z Zespołem Szkół nr 2 w Lubartowie oraz Regionalnym Centrum Edukacji Zawodowej w Lubartowie. 2. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. 4. Zostałem/am poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Akceptuję fakt, iż ostateczne zakwalifikowanie do udziału w zajęciach będzie zależało od spełnienia wymogów formalnych i merytorycznych uczestnictwa w projekcie, zawartych w Regulaminie Projektu. 6. Dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszeniowej są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej ponoszonej w przypadku podania nieprawdziwych danych.. (data, czytelny podpis ucznia/uczennicy)... (data, czytelny podpis rodzica, opiekuna prawnego*) * w przypadku kiedy uczeń ubiegający się o udział w projekcie jest osobą niepełnoletnią III. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE (wypełnia wychowawca/nauczyciel danego przedmiotu) ZAJĘCIA DYDAKTYCZNO- WYRÓWNAWCZE ORAZ PRZYGOTOWUJĄCE DO MATURY I EGZAMINÓW ZAWODOWYCH Średnia ocen ucznia z przedmiotów, w ramach których chce wziąć udział w zajęciach dydaktyczno-wyrównawczych oraz przygotowujących do matury i egzaminów zawodowych (pkt II) oraz ogólna średnia ocen średnia za ostatni semestr, w przypadku uczniów klas 1 ze świadectwa gimnazjalnego (pierwszeństwo mają osoby o niskiej średniej ocen oraz mające problemy w nauce danego przedmiotu) Opinia wychowawcy/nauczyciela danego przedmiotu (w ramach którego uczeń chce podnieść swoją wiedzę w ramach zajęć dydaktyczno-wyrównawczych i przygotowujących do egzaminów 3
maturalnych i zawodowych) nt. ewentualnych problemów w nauce, postępów etc. POZALEKCYJNE ZAJĘCIA DODATKOWE I STAŻE Frekwencja ucznia na lekcjach oraz zachowanie w kontekście planowanego wsparcia w ramach pozalekcyjnych zajęć dodatkowych i staży (pierwszeństwo mają osoby posiadające wzorowe zachowanie i wysoką frekwencję). (podpis wychowawcy/nauczyciela) 4
OŚWIADCZENIE UCZNIA/UCZENNICY W związku z przystąpieniem do projektu pn. Nauka-praktyka-sukces oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Nauka-praktyka-sukces, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Lechaa Consulting Sp. z o. o., ul. Fiołkowa 7, 20-834 Lublin. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 5