ANKIETA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE."

Jadwiga Sikora
8 lat temu
Przeglądów:

1 ANKIETA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek Data ur. (D/M/R) Seria/nr dowodu os.: Miejsce urodzenia Szkoła (podkreślić właściwe) TI ZSZ Płeć (podkreślić właściwe) K M ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość Miasto Wieś Województwo Powiat Adres mailowy Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny niż zamieszkania) Ulica Numer domu Numer lokalu

: Miejsce urodzenia Szkoła (podkreślić właściwe) TI ZSZ Płeć (podkreślić właściwe) K M ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE Ulica

2 Kod pocztowy Miejscowość Miasto Wieś Województwo Powiat Adres mailowy Telefon

3 DEKLARUJĘ CHĘĆ UDZIAŁU W SZKOLENIACH: Lp. SZKOLENIA Z ICT oraz zajęcia z JĘZYKA ANGIELSKIEGO ORAZ MATEMATYKI DORADZTWO ZAWODOWE* TEMATY SZKOLEŃ Webmaster (poziom zaawansowany) projektowanie i tworzenie stron www 40h oraz wycieczka do Fabryki Dell w Łodzi i wycieczka do Centrum Nauki Kopernik w Warszawie Grafika komputerowa (poziom zaawansowany) projektowanie i tworzenie graf. W programie Adobe Photoshop, graf. Użytkowej i reklamowej 40h oraz wycieczka do Fabryki Dell w Łodzi i wycieczka do Centrum Nauki Kopernik w Warszawie Zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego podstawowe zasady gramatyki i zasoby leks. umożliwiające komunikację w języku angielskim 40h oraz wycieczka do Centrum Nauki Kopernik w Warszawie Zajęcia wyrównawcze z matematyki podstawowa wiedza i umiejętności matematycznego oraz logicznego rozumowania 40h oraz wycieczka do Centrum Nauki Kopernik w Warszawie Warsztaty przedsiębiorczości zasady otwierania i prowadzenia własnej działalności gospodarczej, poszukiwanie pracy, autoprezentacja, nawiązywanie kontaktów z pracodawcami 24h oraz wycieczka do WUP w Łodzi * Zajęcia w ramach Szkolnego Ośrodka kariery obowiązkowe. Pozostałe zajęcia, tj. wsparcie psychologiczno- pedagogiczne na podstawie rekomendacji doradcy zawodowego. Zaznaczyć wybrane szkolenia x KURS PRAWA JAZDY I RYSUNKU ODRĘCZNEGO* Kurs prawa jazdy kat. B 30h praktyki i 30h teorii Szkolenie z grafiki odręcznej projekt zieleni i krajobrazu, rozwój wyobraźni plast., kompozycja rys., techniki rysunku 40h, wycieczka do arboretum w Rogowie oraz wystawa prac uczestników zajęć *Uczestnicy zajęć grafiki odręcznej wezmą również udział w zajęciach grafiki komputerowej.

Dell w Łodzi i wycieczka do Centrum Nauki Kopernik w Warszawie Grafika komputerowa (poziom zaawansowany) projektowanie i tworzenie graf. W programie Adobe Photoshop, graf.

4 OŚWIADCZENIA JESTEM UCZNIEM TI W ZAWODZIE JESTEM UCZNIEM ZSZ W ZAWODZIE.. Oświadczam, że dane podane w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.... (miejscowość, data).. (czytelny podpis ucznia)* * W przypadku osoby nieletniej wypełniającej formularz zgłoszeniowy powinien zostać podpisany zarówno przez daną osobę, jak również przez jej rodzica / opiekuna prawnego (czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego) Wymagane załączniki: 1. Kserokopia dowodu osobistego i legitymacji szkolnej (oryginał do wglądu). 2. Deklaracja uczestnictwa w projekcie. 3. Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. WYPEŁNIA ORGANIZATOR Data rozpoczęcia udziału w projekcie: Data zakończenia udziału w projekcie: Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia:

....... (czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego) Wymagane załączniki: 1. Kserokopia dowodu osobistego i legitymacji szkolnej (oryginał do wglądu). 2. Deklaracja uczestnictwa w projekcie. 3.

5 INFORMACJE O UCZESTNIKU (wypełnia wychowawca klasy) a) Ocena z języka angielskiego z semestru poprzedzającego rozpoczęcie udziału projekcie, tj. ocena końcowa w roku szkolnym 2013/2014. bardzo dobra lub dobra dostateczna dopuszczająca lub niedostateczna b) Ocena z matematyki z semestru poprzedzającego rozpoczęcie udziału projekcie, tj. ocena końcowa w roku szkolnym 2013/2014. bardzo dobra lub dobra dostateczna dopuszczająca lub niedostateczna c) Średnia ocen z semestru poprzedzającego rozpoczęcie udziału projekcie, tj. oceny końcowe z roku szkolnego 2013/2014. powyżej 4,0 oraz 4,0 poniżej 4,0 poniżej 3,0 d) Odległość z miejsca zamieszkania do szkoły: Szczerców do 10 km powyżej 10 km Potwierdzenie średniej ocen oraz odległości z miejsca zamieszkania do szkoły przez wychowawcę klasy.... (miejscowość, data).. (czytelny podpis wychowawcy)

bardzo dobra lub dobra dostateczna dopuszczająca lub niedostateczna c) Średnia ocen z semestru poprzedzającego rozpoczęcie udziału projekcie, tj. oceny końcowe z roku szkolnego 2013/2014.

6 INFORMACJE O UCZESTNIKU (wypełnia rodzic ucznia / opiekun prawny) a) Dochód przypadający na jednego członka rodziny na podstawie oświadczenia rodziców: do kwoty 539 zł powyżej kwoty 539 zł Potwierdzenie dochodu przypadającego na jednego członka rodziny na podstawie oświadczenia rodziców. Wymagane załączniki: 1. Oświadczenie rodziców ucznia / opiekuna prawnego o dochodzie przypadającym na jednego członka rodziny.

dochodu przypadającego na jednego członka rodziny na podstawie oświadczenia rodziców.

7 OŚWIADCZENIE RODZICÓW UCZNIA / OPIEKUNA PRAWNEGO O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM 2013 Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013 uzyskałam / em dochód miesięczny netto na jednego członka rodziny w wysokości kwoty: do kwoty 539 zł uprawniającej do zasiłku rodzinnego powyżej kwoty 539 zł Oświadczam, iż wysokość uzyskanego dochodu jest zgodna ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (podpis rodzica / prawnego opiekuna) Członkami rodziny, o których mowa wyżej są: współmałżonek, pozostające na utrzymaniu i wychowaniu osoby uprawnionej i wspólnie z nią zamieszkujące dzieci własne i dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków i rodzeństwo, w wieku do 18 lat, a jeżeli kształcą się w systemie dziennym, zaocznym lub wieczorowym do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 lat pod warunkiem, że nie pobierają zasiłku dla bezrobotnych i nie osiągają dochodów z tytułu zatrudnienia.

powyżej kwoty 539 zł Oświadczam, iż wysokość uzyskanego dochodu jest zgodna ze stanem faktycznym.

8 Załącznik 2 do Regulaminu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI" informuję, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego Al. Piłsudskiego 8 Łódź (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Szczerców ul. Pułaskiego 8 (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji zarządzającej POKL, Instytucji wdrażającej/instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjnego w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania (miejscowość i data) (czytelny podpis ucznia/ rodzica/ opiekuna prawnego) Załącznik 3 do Regulaminu

Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

9 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/-a, w związku z realizacją Projektu AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI niniejszym: 1) Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam chęć swojego uczestnictwa w projekcie Imię i nazwisko uczestnika.... 2) Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie tj. jestem uczniem mieszkającym w, województwo łódzkie, i jestem zainteresowana/y uczestnictwem w zajęciach oferowanych w ramach projektu. 3) Oświadczam, że została/em poinformowana/y o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4) Pouczony/-a* o odpowiedzialności/ą za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane podane w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą. 5) Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem udziału w projekcie i akceptuję wszystkie jego warunki. *niepotrzebne skreślić..... (miejscowość i data) (czytelny podpis ucznia/ rodzica/ opiekuna prawnego)

jestem uczniem mieszkającym w, województwo łódzkie, i jestem zainteresowana/y uczestnictwem w zajęciach oferowanych w ramach projektu.

Podobne dokumenty

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD Imię (imiona) Mój zawód moja przyszłość FOMRULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Mój zawód-moja przyszłość Część I. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu