Postępowanie przedszpitalne w urazach
Cele Zrozumieć: Badanie wstępne oraz badanie szczegółowe pacjenta po urazie Leczenie zagrażających życiu obrażeń w warunkach przedszpitalnych Różnice w postępowaniu u dzieci, osób w wieku podeszłym i kobiet w ciąży Postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia po urazie
Ocena miejsca wypadku Etapy oceny miejsca zdarzenia: Bezpieczeństwo własne Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia Wstępna segregacja poszkodowanych Niezbędny sprzęt / potrzeba dodatkowych środków Mechanizm urazu
Bezpieczeństwo własne Ocena ryzyka kontaktu z płynami ustrojowymi Rękawiczki Okulary Fartuchy itp
Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia Miejsce wypadków samochodowych Miejsce popełnienia przestępstwa Przypadkowi świadkowie
Mechanizm urazu W jaki sposób chory doznał obrażeń? Podstawowe mechanizmy urazów: Tępe Szybka deceleracja (zderzenie) Szybka deceleracja pionowa (upadek) Uderzenie tępym przedmiotem Przenikające Pociski Noże Upadki na nieruchome obiekty
Całkowita liczba poszkodowanych Czy liczba poszkodowanych przewyższa możliwości udzielenia pomocy przez twój zespół? Czy należy wdrożyć protokół postępowania w wypadku masowym? Czy liczba poszkodowanych odpowiada scenie zdarzenia?
Niezbędny sprzęt / dodatkowe środki Zaoszczędzenie czasu potrzebnego na powrót do karetki Sprzęt ochrony osobistej Sztywne nosze ortopedyczne + stabilizacja głowy Odpowiednio dobrany kołnierz szyjny Sprzęt do zaopatrywania dróg oddechowych + tlen Torba (opatrunki, stetoskop, ciśnieniomierz)
Wypadki komunikacyjne 1. Zderzenie pojazdu 2. Zderzenie ciała ofiary 3. Zderzenie narządów wewnętrznych
Urazy pieszych Uderzenie samochodu w ofiarę Uderzenie ofiary o ziemię lub inny obiekt
Upadki Złamanie stóp / podudzi Uszkodzenia biodra / miednicy Osiowe obrażenia kręgosłupa Uszkodzenia narządów wewnętrznych związane z pionową deceleracją Złamanie przedramienia w miejscu typowym
Ocena miejsca zdarzenia Ocena wstępna Ogólne wrażenie Stan świadomości Airway Breathing Circulation Załaduj i jedź? Szybkie badanie urazowe Badanie Miejscowe Załaduj i jedź? Badanie Szczegółowe Badanie dalsze
Ocena wstępna Ogólne wrażenie Stan świadomości A alert V voice P pain U - unresponsive
Ocena wstępna Ocena drożności dróg oddechowych Natychmiastowe udrożnienie Tlen Ocena oddechu Częstośc oddychania Ruchy klatki piersiowej Normy Dorosły 12-20/min Małe dziecko 15-30/min Niemowlę 25-50/min
Ocena wstępna Krążenie Tętno na tętnicy centralnej i obwodowej Kolor skóry Nawrót kapilarny Temperatura skóry Krwawienia zewnętrzne
Przerwanie badania wstępnego Niedrożne drogi oddechowe Brak tętna na tętnicy szyjnej
Kiedy szybkie badanie urazowe? Niebezpieczny mechanizm urazu Wywiad: Utrata przytomności Problemy z oddychaniem Silny ból Ocena wstępna Zaburzenia świadomości Zaburzenia oddechowe Zaburzenia perfuzji
Szybkie badanie urazowe Ocena Głowy Szyi + kołnierz szyjny Klatka piersiowa Jama brzuszna Badanie kończyn Ocena pleców i pośladków + przełożenie na nosze
Wywiad S symptoms A allegry M medicines P past medical history L last meal E - event
Badanie miejscowe Mechanizm urazu sugeruje izolowane obrażenia ciała Ocena miejscowa Ocena ciśnienia, tętna, oddechów
Ładuj i jedź! Ocena wstępna Zaburzenia świadomości Zaburzenia oddychania Zaburzenia krążenia Szybkie badanie urazowe Odchylenia w badaniu klatki piersiowej (wiotka klatka, odma otwarta, odma prężna, krwiak opłucnej) Tkliwi, wzdęty brzuch Niestabilność miednicy Obustronne złamanie kości udowej Ciężki, poważny mechanizm urazu
Badanie szczegółowe U pacjentów w ciężkim stanie tylko w trakcie transportu Obejmuje Potwarzanie oceny parametrów życiowych oraz badanie od głowy do stopy Ocena stanu neurologicznego (GCS, źrenice, motoryka, czucie) Monitorowanie (kardiomonitor, pulsoksymetr) Kontrola wykonanych interwencji
Powiadomienie szpitala Przygotowanie zespołu SOR, miejsca, sprzętu na przyjęcie pacjenta w ciężkim stanie
Urazy klatki piersiowej
Śmiertelna dwunastka Rozpoznanie i leczenie w trakcie wstępnego badania urazowego Niedrożność dróg oddechowych Otwarta odma opłucnowa Prężna odma opłucnowa Masywne krwawienie do jamy opłucnej Wiotka klatka piersiowa Tamponada osierdzia
Śmiertelna dwunastka Rozpoznanie i leczenie w badaniu szczegółowym lub w SOR Urazowe pęknięcie aorty Obrażenia tchawicy lub drzewa oskrzelowego Stłuczenie serca Rozdarcie przepony Obrażenia przełyku Stłuczenie płuca
Otwarta odma opłucnowa Manifestuje się, jako rana ssąca Szybko zamknij otwartą ranę klatki piersiowej w jakikolwiek dostępny sposób Tlen Wkłucie iv Monitorowanie czynności serca Pilny transport Powiadom SOR
Odma prężna Wskazaniem do odbarczenia odmy prężnej jest: Stwierdzenie objawów odmy prężnej Dekompensacja stanu chorego: Niewydolność oddechowa, sinica Zanik tętna na tętnicy promieniowej (wstrząs) Pogarszający się stan świadomości Tlen Wkłucie iv Pilny transport Powiadom SOR
Odma prężna Odbarczenie Zidentyfikuj drugą lub trzecią przestrzeń międzyżebrową po stronie odmy w linii środkowoobojczykowej lub czwartą-piątą przestrzeń w linii pachowej środkowej Zdezynfekuj skórę Zdejmij zatyczkę z kaniuli, wprowadź igłę prostopadle nad górnym brzegiem żebra, po zmniejszeniu oporu zsuń cewnik po igle, usuń igłę Przymocuj cewnik plastrem do ściany klatki piersiowej
Masywne krwawienie do opłucnej Objawy wynikają z postępującej hipowolemii i zaburzeń oddychania Postępowanie Tlen Pilny transport Wypełnij łożysko naczyniowe do ciśnienia 90-100mmHg Obserwacja chorego Powiadom SOR
Odma prężna i krwiak opłucnej Odma prężna Krwiak opłucnej Główny objaw Trudności w oddychaniu, potem wstrząs Wstrząs, potem trudności w oddychaniu Żyły szyjne Zwykle poszerzone Zwykle zapadnięte Szmery oddechowe Ściszone lub nieobecne po stronie uszkodzenia Odgłos opukowy Bębenkowy Stłumiony Ściszone lub nieobecne po stronie uszkodzenia Przesunięcie tchawicy na stronę zdrową Rzadko, jako późny objaw Zwykle nieobecne
Wiotka klatka piersiowa Złamanie trzech lub więcej żeber, każde w co najmniej dwóch miejscach Postępowanie Tlen Wspomaganie wentylacji / intubacja Pilny transport Wkłucie iv Stabilizacja ręczna wyłamanego fragmentu Monitorowanie serca (stłuczenie?) Powiadom SOR
Tamponada osierdzia Tlen Pilny transport do szpitala Resuscytacja płynowa krystaloidami do 90-100mmHg Monitorowanie serca Powiadom SOR
Stłuczenie serca Potencjalnie śmiertelne obrażenie w wyniku tępego urazu Postępowanie Tlen Pilny transport Wkłucie iv Monitorowanie serca Leczenie zaburzeń rytmu, jeśli występują
Wstrząs
Definicja Stan, w którym występuje niedostateczna podaż tlenu, elektrolitów i glukozy do tkanek związana z zaburzeniami perfuzji
Klasyczne objawy wstrząsu Osłabienie hipoksja tkankowa i kwasia Pragnienie hipowolemia Bladość obkurczenie naczyń skórnych pod działaniem katecholamin Tachykardia wpływ katecholamin na serce Tachypnoe stres, katecholaminy, kwasica, niedotlenienie tkankowe Zmiejszenie diurezy hipowolemia, hipoksja, katecholaminy Tętno nitkowate obkurczenie naczyń, tachykardia, utrata krwi krążącej Hipotensja Hipowolemia względna lub bezwzględna Zaburzenia świadomości zaburzenia przepływu mózgowego, kwasica, katecholaminy Zatrzymanie krążenia krytyczna niewydolność krążenia wywołana hipowolemią
Utrata krwi Wczesna faza wstrząsu utrata 15-25% Tachykardia, bladość, zmniejszenie ciśnienia tętna, pragnienie, ogólne osłabienie, wydłużenie nawrotu kapilarnego Późna faza wstrząsu utrata 30-45% Obniżenie ciśnienia tętniczego
Kliniczne postacie wstrząsu Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs dystrybucyjny (hipowolemia względna) Wstrząs neurogenny Wstrząs anafilaktyczny Wstrząs septyczny Wstrząs mechaniczny
Wstrząs neurogenny Nie dochodzi do uwolnienia katecholamin - skóra różowa, ciepła, sucha Hipotonia bez tachykardii Nie można wykluczyć wstrząsu krwotocznego
Wstrząs mechaniczny Odma prężna Tamponada osierdzia Stłuczenie serca
Wstrząs - postępowanie Zatamowanie krwawienia Tlen Pilny transport do szpitala
Krwotok wewnętrzny Chory zginie, jeżeli nie wykona się hemostazy chirurgicznej Stosowanie dużych ilości płynów przetaczanych dożylnie może zwiększyć dynamikę krwawienia i śmiertelność Nic nie może opóźnić transportu chorego do szpitala
Resuscytacja płynowa Krwotok, który można kontrolować Krystaloidy 20ml/kg iv w bolusie, przez 2 duże wkłucia obwodowe Badanie dalsze Ocena wskazań do przetoczenia KKCz Krwotok wewnętrzny Krystaloidy iv w celu osiągnięcia perfuzji obwodowej (SBP 90-100mmHg) W przypadku urazów czaszkowo-mózgowych z obniżonym stanem świadomości (GCS<=8) w celu osiągnięcia SBP 110-120mmHg Wczesne przetaczanie KKCz
Urazy czaszkowomózgowe
Ciśnienie perfuzyjne mózgu CPP = MAP ICP CPP cerebral perfusion pressure MAP mean arterial pressure ICP intracranial pressure ICP zagrożenie życia > 15mmHg, wgłobienie >25mmHg
Regulacja ICP Zwiększenie stężenia CO2 powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych Zmniejszenie stężenia CO2 powoduje obkurczenie naczyń mózgowych Hipowentylacja i hiperwentylacja powodują niedotlenienie mózgu i zwiększają śmiertelność Profilaktyczna hiperwentylacja w urazach czaszkowo-mózgowych jest przeciwwskazana
Zespół wgłobienia Pogarszający się stan świadomości, śpiączka, poszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia Triada Cushinga Wzrost ciśnienia tętniczego Bradykardia Zaburzenia oddychania Zagrożenie wgłobieniem przewyższa zagrożenie jatrogennym niedotlenieniem mózgu należy zastosować hiperwentylację
Wstrząśnienie mózgu Krótkotrwała utrata przytomności Może wystąpić niepamięć wsteczna Może wystąpić krótkotrwałe zaburzenie pamięci świeżej Mogą pojawić się bóle, zawroty głowy, nudności, wymioty
Stłuczenie mózgu Przedłużająca się utrata świadomości lub poważne zaburzenia świadomości Mogą występować objawy ogniskowe Duże ryzyko obrzęku mózgu
Rozlane uszkodzenie aksonalne Następstwo ciężkiego, tępego urazu głowy Uogólniony obrzęk mózgu Przedłużająca się śpiączka W TK może nie być uchwytnych zmian pourazowych mózgu Duże ryzyko wgłobienia
Krwiak nadtwardówkowy Najczęściej przerwanie tętnicy oponowej środkowej Uraz głowy z utratą przytomności w wywiadzie, po którym okres w którym chory jest przytomny Następnie wymioty, bóle główy, zaburzenia świadomości, często poszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło po stronie urazu
Krwiak podtwardówkowy Ciśnienie narasta wolniej krwotok żylny Bóle głowy, zmiany stanu świadomości, objawy ogniskowe Podejrzewać u każdego alkoholika z zaburzeniami świadomości po upadku
Glasgow Coma Scale Otwieranie oczu Odpowiedź słowna Reakcja ruchowa Spontaniczne 4 Chory zorientowany 5 Spełnia polecenia 6 Na polecenie 3 Splątany 4 Lokalizuje ból 5 Na ból 2 Brak - 1 Nieprawidłowe słowa 3 Niezrozumiałe słowa / dźwięki 2 Brak - 1 Wykonuje ruchy obronne 4 Reakcja zgięciowa na ból 3 Reakcja wyprostna na ból -2 Brak -1
Urazy kręgosłupa
Statystyka W 14% przypadków uszkodzeń kręgosłupa dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego
Wskazania do unieruchomienia kręgosłupa Unieruchomienie nie jest potrzebne, jeśli mechanizm urazu na to nie wskazuje Jeśli mechanizm urazu na to wskazuje, należy unieruchomić kręgosłup niezależnie od innych czynników Wypadki komunikacyjne z dużą szybkością Upadek z wysokości 3x przekraczający wzrost chorego Penetrujące obrażenia okolicy kręgosłupa Urazy sportowe głowy i szyi Skoki do wody Jeżeli występuje tkliwość w okolicy kręgosłupa lub występuje ból pleców przy delikatnych ruchach, należy go unieruchomić Unieruchomienie w przypadku zaburzeń czucia / ruchomości po urazie
Udrażnianie dróg oddechowych Po unieruchomieniu kręgosłupa chory nie jest w stanie chronić swoich dróg oddechowych W czasie intubacji należy unieruchomić kręgosłup szyjny ręcznie
Unieruchomienie kręgosłupa z zastosowaniem krótkiej deski (KED) 1. Priorytetowe czynności oceny i leczenia 2. Stabilizacja ręczna głowy 3. Kołnierz usztywniający 4. Wprowadzenie krótkiej deski za chorego 5. Przymocowanie chorego pasami 6. Zabezpieczenie głowy chorego pasem 7. Przeniesienie chorego na długie nosze ortopedyczne
Szybkie wydobycie chorego Wskazania Wstępne badanie wykazuje stan wymagający natychmiastoą interwencję terapeutyczną niemożliwą do przeprowadzenia w pojeździe Niedrożność dróg oddechowych pomimo wysunięcia żuchwy Zatrzymanie krążenia / oddechu Obrażenia klatki piersiowej wymagające wspomagania wentylacji Głęboki wstrząs / niemożliwe do opanowania krwawienie Zagrożenia środowiskowe Pożar, bezpośrednie zagrożenie zapłonem, ryzyko wybuchu Szybko wzbierająca woda Budynek grożący zawaleniem Narażenie na substancje trujące
Szybkie wydobycie 1. Stabilizacja ręczna kręgosłupa szyjnego 2. Szybkie badanie, kołnierz szyjny 3. Wsunąć długie nosze ortopedyczne w miarę możliwości pod pośladki chorego 4. Ułożenie chorego w osi noszy 5. Nasunięcie chorego na nosze ortopedyczne
Przetaczanie chorego leżącego na plecach 1. Ręczne unieruchomienie kręgosłupa szyjnego, badanie, kołnierz szyjny 2. Ułożenie chorego z kończynami wzdłuż ciała 3. Przyłożenie noszy wzdłuż ciała chorego 4. Przetoczenie na bok na znak ratownika chroniącego głowę 5. Badanie pleców chorego 6. Przetoczenie chorego na nosze na znak ratownika chroniącego głowę
Pełne unieruchomienie kręgosłupa Kołnierz szyjny Nosze ortopedyczne chory przymocowany pasami Stabilizatory boczne głowy zabezpieczone pasami
Urazy brzucha
Rodzaje obrażeń Urazy tępe Podstępny przebieg Urazy przenikające Najczęściej wskazana interwencja chirurgiczna W warunkach przedszpitalnych należy przede wszyskim myśleć o krwotoku wewnętrznym i wstrząsie
Ocena Powiększenie obwodu brzucha, tkliwość, zwiększone napięcie mięśniowe należy interpretować jako objaw krwawienia wewnętrznego Nie należy badać rany wkładając narzędzia lub palec do rany na miejscu zdarzenia
Postępowanie Ocena wstępna Tlen Wkłucie iv, walka ze wstrząsem (do 90-100mmHg SBP) Pilny transport do szpitala Stabilizacja wystających ciał obcych Wytrzewienie należy pokryć wilgotną jałową gazą
Obrażenia kończyn
Unieruchomienie Dla pacjenta w ciężkim stanie przed transportem najlepsze jest unieruchomienie jedynie kręgosłupa Nie należy poświęcać czasu na przeciwdziałanie kalectwu jeżeli opóźnienie transportu może zagrażać życiu Chorzy stabilni wymagają unieruchomienia przed transportem
Zasady unieruchomienia Uwidocznienie uszkodzonej kończyny Ocena tętna, czucia i ruchomości dystalnie od miejsca urazu przed unieruchomieniem Delikatna próba ustawienia kończyny w osi, szczególnie przy braku tętna. W przypadku oporu unieruchomienie w pozycji zastanej Jałowy opatrunek na rany Unieruchomienie obejmuje dwa sąsiednie stawy kończyny W przypadku złamania otwartego należy unikać wprowadzenia odłamów kostnych z powrotem pod skórę
Rodzaje unieruchomienia Szyna sztywna Unieruchomienia miękkie Szyna wyciągowa
Złamanie miednicy Badanie delikatny ucisk na talerze biodrowe i spojenie łonowe Ryzyko wstrząsu Do przenoszenia chorego należy stosować podbieraki przetaczanie chorego jest przeciwwskazane
Oparzenia
Rodzaje oparzeń Termiczne Ogień Para wodna Gorące płyny Elektryczne Chemiczne Popromienne
Klasyfikacja oparzeń I Stopień II Stopień III Stopień Przyczyna Oparzenie słoneczne, słaby wybuch Gorące płyny, wybuchy, płomienie Kolor skóry czerwona Czerwona z białymi plamami Powierzch nia skóry Sucha, bez pęcherzy Pęcherze, sącząca się Oparzenia chemiczne, elektryczne, płomieniem, gorące metale Perłowobiała / zwęglona, pergaminowa Sucha, naczynia krwionośne z cechami zakrzepicy Czucie Bolesna Bolesna Brak czucia, brak bólu Gojenie 3-6 dni 2-4 tyg Wymaga przeszczepów
Postępowanie Oparzenia rzadko stanowią bezpośrednie zagrożenie życia na miejscu zdarzenia Schładzanie oparzonego miejsca przez 1-2 minuty Przyłożenie jałowego opatrunku / jałowych prześcieradeł Nie należy stosować lodu Ocena powierzchni oparzonej
Centrum oparzeniowe II i III stopień ponad 10% powierzchni ciała <10 lub >50 roku życia II i III stopień ponad 20 % powierzchni ciała Oparzenia twarzy, stóp, dłoni, zewnętrznych narządów płciowych, okolicy dużych stawów III stopień powyżej 5% powierzchni ciała Oparzenia szczególne: elektryczne, porażenie piorunem, inhalacyjne, okrężne oparzenia klatki piersiowej i kończyn Oparzenia u chorych przewlekle Oparzenia towarzyszące innym ciężkim obrażeniom ciała
Zatrucie tlenkiem węgla 20% - Ból głowy, duszność wysiłkowa 30% - Ból i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, chory pobudzony, nerwowy 40-50% - Splątanie, utrata przytomności 60-70% - Drgawki, śpiaczka, bezdech 80% - zgon
Uraz inhalacyjny Przy podejrzeniu sedacja i intubacja chorego Objawy Obrzęk warg Chrypka Stridor
Oparzenia chemiczne Ochrona osobista Dekontaminacja: Usunięcie odzieży Obfite płukanie wodą przez 15 min Substancje sypkie usunąć przed płukaniem Szczególnie ważne jest płukanie poparzonego oka
Oparzenia elektryczne Bezpieczeństwo własne Zaburzenia rytmu serca monitorowanie Rany oparzeniowe
Zatrzymanie krążenia po urazie
Przyczyny Niedrożność dróg oddechowych Ciało obce Zapadnięcie języka / nagłośni Depresja ośrodkowego układu nerwowego Zaburzenia oddychania Odma prężna Odma otwarta Wiotka klatka piersiowa Wysokie uszkodzenie rdzenia kręgowego Zatrucie tlenkiem węgla Wdychanie dymu Aspiracja wymiocin / krwi Podtopienie Niewydolność serca Odma prężna Wstrząs Tamponada serca Stłuczenie serca Porażenie prądem elektrycznym Ostry zawał serca
Postępowanie Chorzy, u których stwierdzi się zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii w następstwie rozległego tępego urazu nie żyją, można ich uznać za zmarłych na miejscu zdarzenia
Postępowanie W przypadku dzieci, należy zawsze podejmować resuscytację W przypadku dużego izolowanego urazu głowy należy rozważyć podjęcie resuscytacji (potencjalny dawca narządów)
Postępowanie Resuscytacja krążeniowo-oddechowa zgodnie z wytycznymi ERC 2005 Unieruchomienie kręgosłupa Rozpoznanie i leczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia 4H & 4T
Pytania?
Podsumowanie Treat first what kills first ABC Na miejscu zdarzenia leczenie jedynie obrażeń zagrażających bezpośrednio życiu Powtarzanie oceny dynamika choroby urazowej Pilny transport do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym