Z arządzenie N r 1/2018 D yrektora O środka Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszaw y z dnia 01 lutego 2018 r.

Z arządzenie N r 1/2018 D yrektora O środka Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszaw y z dnia 01 lutego 2018 r. w sprawie w prow adzenia Regulam inu Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w' Ośrodku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m. st. W arszawy. N a podstaw ie 12 ust. 1 Statutu Ośrodka Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m. st. W arszawy oraz ustawy z dnia 4 m arca 1994 r. o zakładow ym funduszu świadczeń socjalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 2191 ze zm ianam i), zarządza się co następuje: 5 W O środku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W arszawy w prow adza się Regulam in Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w O środku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszaw y stanow iący Załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia. 2 Traci m oc Regulam in Zakładow ego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Ośrodku Pomocy Społecznej D zielnicy Bielany m. st. W arszawy w prow adzony Zarządzeniem N r 27/2013 D yrektora O środka Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m. st. W arszaw y z dnia 22 października 2013 roku. 3 Treść zarządzenia podać do wiadom ości w szystkich pracow ników za pośrednictw em kierow ników. Z arządzenie w chodzi w życie z dniem ogłoszenia. 4 A \

Reguiumm Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Załącznik N r 1 do Zarządzenia nr 1/2018 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszawy z dnia 01 lutego 2018 r. Regulam in Zakładow ego F unduszu Świadczeń Socjalnych w O środku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany in.st. W arszaw y 1. P o d s t a w a p r a w n a L L R egulam in Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych, zw any dalej R egulam inem, w prow adzony został na podstaw ie: ustawy z dnia 4 m arca 1994 r. o zakładowym funduszu św iadczeń socjalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 21CH ze zm ianam i ), zwanej dalej U staw ą, ustawy z dnia 23 m aja 1991 r. o zw iązkach zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1881), rozporządzenia M inistra Pracy i Polityki Socjalnej /, dnia 9 m arca 2009 r. w sprawie sposobu ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczenia odpisu na zakładowy fundusz św iadczeń socjalnych (Dz. U. N r 43, poz. 349 z późn. zm.). 1L P ostanow ienia n»ńlnc 2. 1. Regulam in określa zasady gospodarow ania środkami Zakładow ego Funduszu Świadczeń Socjalnych w O środku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. W arszawy na poszczególne cele i rodzaje działalności socjalnej oraz zasady i w arunki korzystania z usług i św iadczeń finansow ych z Funduszu. 2. U żyte w R egulam inie określenia oznaczają: 1) O środek - Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszaw y, 2) Fundusz - Zakładow y Fundusz Św iadczeń Socjalnych w Ośrodku Pom ocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszawy, 3) Pracodaw ca - Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszaw y jako podm iot zatrudniający pracow ników, reprezentow any przez Dyrektora O środka Pomocy Społecznej D zielnicy Bielany m. st. W arszaw y, 4) Pracow nik - osoba zatrudniona w O środku Pom ocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. W arszaw y na podstawie um owy o pracę, 5) Em eryt, Rencista - osoba, z którą rozw iązano stosunek pracy w Ośrodku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. W arszawy w zw iązku z przejściem na em eryturę lub rentę. 2. 1. Przyznaw anie ulgow ych usług i św iadczeń oraz wysokość dopłat z. Funduszu uzależnia się od sytuacji życiow ej, rodzinnej i m aterialnej osoby uprawnionej do korzystania z Funduszu. 2. O dpis podstaw ow y na Fundusz oblicza się w edług zasad określonych w Ustawie. 3. A dm inistratorem Funduszu jest Pracodaw ca. 4. Pracodaw ca powołuje Kom isję Socjalną na okres 3 lat do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzow ego. Komisja Socjalna składa się z pięciu członków, w tym po jednym przedstaw icielu w skazanym przez każdą zakładow ą organizację zw iązkow ą. 5. Decyzje o przyznaw aniu świadczeń z Funduszu podejm ow ane są przez Pracodaw cę po uzyskaniu opinii K om isji Socjalnej. 6. K om isja Socjalna w porozum ieniu z G łów nym K sięgow ym ustala roczny plan dochodów i N4

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych i w ydatków Funduszu. Pian dochodów i w ydatków Funduszu zatw ierdzany jest przez Pracodawcę do dnia 30 kw ietnia danego roku. 7. Do czasu ustalenia planu realizow ane są w yłącznic św iadczenia określone w 6 pkt 1 lit. a) i b), 8. W ysokość dopłat do w ypoczynku w danym roku kalendarzow ym w zależności od średniego m iesięcznego dochodu (brutto) na osobę w rodzinie uprawnionego do pom ocy socjalnej określa tabela dofinansow ania zaproponow ana przez K om isję Socjalną i zatw ierdzona zarządzeniem Pracodawcy do dnia 30 kw ietnia każdego roku kalendarzow ego 9. W ysokość pom ocy na cele m ieszkaniow e udzielanej w formie pożyczek ustala w formie zarządzenia, corocznie zgodnie z prelim inarzem w ydatków, Pracodaw ca po uzyskaniu opinii Kom isji Socjalnej do dnia 30 kwietnia danego roku kalendarzow ego 10. Z Funduszu m ożna pokryw ać jedynie tc w ydatki, które mogą być z niego finansow ane zgodnie z obow iązującym Regulam inem. Nie m ożna obciążać Funduszu zobow iązaniam i ponad kw otę zgrom adzonych na rachunku bankow ym środków Funduszu. 4. 1. W przypadku odm ow y przyznania świadczenia, wnioskodaw ca ubiegający się o świadczenie otrzym uje decyzję w form ie pisemnej wraz z uzasadnieniem. 2. W nioskodaw ca m a praw o odwołać się do pracodaw cy w ciągu! 0 dni od otrzym ania decyzji w formie pisem nej i wystąpić z um otyw ow anym wnioskiem o ponow ne rozpatrzenie sprawy. 3. Każdy pracow nik, który uważa, ze kwestia przyznania bądź nieprzyznania osobie wskazanej w 5 usługi lub św iadczenia w ram ach działalności socjalnej narusza postanow ienia Regulam inu m oże w ystąpić z um otyw ow anym pisem nym w nioskiem do Pracodawcy. 4 W arunkiem rozpatrzenia wniosków, o których m ow a w 4 ust. 2 i 3 jest: 1) określenie im ienia i nazw iska lub nazwy osoby występującej z w nioskiem, 2) określenie im ienia i nazw iska osoby korzystającej z Funduszu, której dotyczy w niosek, 3) w skazanie usługi lub św iadczenia, będących przedm iotem w niosku, 4) w skazanie konkretnego postanow ienia Regulam inu, które zostało naruszone wraz z uzasadnieniem, 5) złożenie w niosku w term inie 10 dni od podjęcia decyzji o przyznaniu bądź nie przyznaniu usługi lub św iadczenia z Funduszu przez Pracodaw cę. 5. Pracodaw ca rozpatruje wniosek, o którym m ow a w 4 ust. 2 i 3, i podejm uje stosow ną decyzję po uzyskaniu opinii Komisji Socjalnej. Ponowna negatyw na decyzja pracodawcy jest ostateczna. 6. Osoba korzystająca ze środków Funduszu, która złożyła ośw iadczenie niezgodne z prawdą, przedłożyła sfałszow any dokum ent lub w inny sposób św iadom ie celow o w prow adziła Pracodawcę w błąd albo w ykorzystała przyznane środki z Funduszu niezgodnie z ich przeznaczeniem, traci prawo do korzystania z danego św iadczenia lub pom ocy ze środków' Funduszu przez trzy kolejne lata począw szy od dnia ujaw nienia ww. okoliczności. 7. Środki, o których m ow a w 4 ust. 6. podlegają zwrotowi do Funduszu. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Pracodawca, po uzgodnieniu z zakładow ą organizacją związkową, m oże odstąpić od żądania zw rotu tych środków.

Regułanun Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych III. Osoby upraw nione do korzystania ze świadczeń Funduszu 5. 1. Środki Funduszu służą finansow aniu działalności socjalnej na rzecz pracow ników O środka i innych osób upraw nionych. 2. Osobam i upraw nionym i do korzystania ze środków Funduszu są: 1) Pracow nicy, z w yłączeniem Pracow ników przebyw ających na urlopie bezpłatnym przyznanym na podstaw ie art. 174 K odeksu Pracy. 2) Em eryci lub Renciści, pod w arunkiem, że po rozw iązaniu stosunku pracy u Pracodaw cy nie podjęli zatrudnienia w ram ach stosunku pracy u innego pracodawcy, 3) członkow ie rodzin osób wym ienionych w 5 ust. 2 pkt 1 i 2, 4) dzieci po zm arłych Pracownikach, Em erytach lub Rencistach - w wieku do lat 19 (w edług rocznika) oraz bez w zględu na w iek z orzeczonym znacznym lub um iarkow anym stopniem niepełnospraw ności, pod w arunkiem, że nie zaw arły zw iązku m ałżeńskiego lub nie osiągają dochodów z tytułu zatrudnienia lub prow adzenia działalności gospodarczej, z wyłączeniem pobierania alim entów, renty socjalnej oraz renty rodzinnej - jeżeli w dniu zgonu Pracow nika, Em eryta lub R encisty były na ich utrzym aniu, na wniosek własny, wdowy, w dow ca, przedstaw iciela ustaw ow ego lub opiekuna praw nego. 3. Członkam i rodzin osób w ym ienianych w 5 ust. 2 pkt 1 i 2 są: 1) pozostające na utrzym aniu tych osób dzieci w łasne pozostające we wspólnym gospodarstw ie dom ow ym, jak rów nież dzieci własne niepozostające we w spólnym gospodarstw ie dom ow ym, w utrzym aniu których osoby te uczestniczą, dzieci w spółm ałżonka pozostające we w spólnym gospodarstw ie dom ow ym, dzieci przysposobione oraz przyjęte na w ychow anie w ram ach rodziny zastępczej - w w ieku do lat 19 (w edług rocznika), pod warunkiem, że nie zawarły zw iązku m ałżeńskiego lub nie osiągają dochodów z tytułu zatrudnienia lub prow adzenia działalności gospodarczej, z w yłączeniem pobierania alim entów oraz renty rodzinnej, 2) osoby w ym ienione w 5 ust. 3 pkt 1, w stosunku do których orzeczono niepełnospraw ność - bez względu na wiek, pod warunkiem, że nie zaw arły zw iązku m ałżeńskiego lub nie osiągają dochodów z tytułu zatrudnienia lub prow adzenia działalności gospodarczej, z wyłączeniem pobierania alim entów, renty socjalnej oraz renty rodzinnej. 4. Pracow nik, z którym został rozw iązany stosunek pracy, traci upraw nienie do korzystania ze środków Funduszu, z w yjątkiem, gdy stosunek pracy uległ rozw iązaniu w skutek przejścia na em eryturę lub rentę. IV. Przeznaczenie Funduszu - zakres przedm iotow y 6. Środki F unduszu m ogą być przeznaczone na: 1) bezzw rotną pom oc m aterialną w formie finansow ej (tzw. zapom oga ) lub rzeczow ej dla osób upraw nionych wym ienionych w 5 ust.2 : a) znajdujących się w trudnej sytuacji życiow ej, rodzinnej i m aterialnej, nie pozw alającej na zaspokojenie podstaw ow ych potrzeb życiow ych, rów nież na pokrycie części kosztów leczenia lub rehabilitacji, których nie m ożna przeprow adzić bezpłatnie w placów kach publicznej służby zdrow ia albo kosztu zakupu leków lub środków rehabilitacji, jeżeli koszty przekraczają m ożliw ości finansow e gospodarstw a dom ow ego osoby upraw nionej, b) dotkniętych w ypadkam i losow ym i, jeżeli koszty zw iązane z w ypadkiem losow ym 3

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych przekraczają m ożliw ości finansow e gospodarstw a dom ow ego osoby upraw nionej, 2) dofinansow anie do różnych form w ypoczynku Pracowników i członków ich rodzin oraz dzieci po zm arłych Pracow nikach, Em erytach lub Rencistach: a) w w ieku od 2 do 19 lat (według rocznika) - w przypadku osób, o których m owa w 5 ust. 3 pkt 1 oraz w 5 ust. 2 pkt 4, b) bez w zględu na w iek - w przypadku osób, o których ntow a w 5 ust. 3 pkt 2 oraz w 5 ust. 2 pkt 4, 3) dofinansow anie działalności kulturalno-ośw iatow ej, sportow o-rekreacyjnej i rekreacyjnej organizowanej dla Pracow ników, Em erytów i Rencistów. 4) pom oc zw rotną w form ie pożyczki na cele m ieszkaniow e na zaspokojenie własnych potrzeb m ieszkaniow ych dla osób upraw nionych w ym ienionych w 5 ust. 2 pkt 1 i 2. V. Z asady p rzyzn aw aniu św h u k /e ń socjalnych Ś 7-1. Ś w iadczenia socjalne finansow ane z Funduszu m ają charakter fakultatyw ny. 2. Fundusz jest funduszem spożycia zbiorow ego i niekorzystanie z niego nie daje podstaw do żądania jakiegokolw iek ekw iw alentu lub objęcia osoby upraw nionej działalnością socjalną finansow aną z F unduszu, chyba żc naruszono postanow ienia R egulam inu. 3. Przyznanie usług i św iadczeń z. Funduszu uzależnione jest od w ielkości posiadanych środków Funduszu oraz od sytuacji życiow ej, rodzinnej i m aterialnej osoby upraw nionej. 4. O soba ubiegająca się o przyznanie św iadczenia z Funduszu obow iązana jest złożyć w ypełniony wniosek o przyznanie św iadczenia, w trybie i term inie określonym w dalszych postanow ieniach R egulam inu. 5. We w niosku o przyznanie św iadczenia z Funduszu należy wykazać średni m iesięczny dochód (brutto) przypadający na jednego członka w spólnego gospodarstw a dom owego z okresu trzech m iesięcy poprzedzających m iesiąc złożenia w niosku. 6. Przez członków w spólnego gospodarstwa dom owego należy rozum ieć osoby spokrew nione lub niespokrew nione pozostające z osobą upraw nioną w faktycznym zw iązku, w spólnie zam ieszkujące i gospodarujące. 7. Za dochód, o którym m ow a w 7 ust.5, z zastrzeżeniem 7 ust. 9, uważa się sumę m iesięcznych przychodów w szystkich członków wspólnego gospodarstw a dom owego, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, w szczególności ze w szystkich świadczeń ze stosunku pracy, um ów zlecenia, um ów o dzieło, um ów najm u, um ów dzierżaw y, darowizn, em erytur, rent, zasiłków, stypendiów, otrzym yw anych alim entów. D ochód pom niejsza się o kwotę płaconych alim entów na rzecz innych osób zgodnie z ośw iadczeniem stanow iącym załącznik nr 8 do Regulam inu. Przy obliczaniu dochodu nie uw zględnia się św iadczeń w ypłaconych z Funduszu. 8. Dochodem (brutto) z działalności gospodarczej jest przychód pom niejszony o koszty zw iązane z prow adzeniem tej działalności i pow iększony o kwotę należnych składek na ubezpieczenia społeczne osoby prow adzącej działalność gospodarczą. 9. W przypadku, gdy: 1) dochód z działalności gospodarczej z danego m iesiąca wynosi zero lub w ykazyw ana jest strata, lub 2) działalność go spodarcza prow adzona je st w form ie karty podatkow ej, dochodem brutto jest zadeklarow ana kwota przychodu stanow iącego podstaw ę w ym iaru składek na ubezpieczenia społeczne. 10. W ykazane we wniosku dochody, z zastrzeżeniem 7 ust. 13, pow inny być potw ierdzone przez w łaściw y organ zaśw iadczeniem lub innym stosow nym dokum entem. W przypadku nie osiągania dochodów przez osobę ubiegającą się o przyznanie św iadczenia z Funduszu

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych lub któregoś z pełnoletnich członków wspólnego gospodarstw a dom ow ego, wnioskodawca m a obow iązek złożenia ośw iadczenia w tej spraw ie. W zór ośw iadczenia 0 nie osiąganiu dochodów stanowi załącznik nr 7 do Regulam inu. 11. Średni m iesięczny dochód (brutto) na członka w spólnego gospodarstw a dom owego oblicza się dzieląc dochody w szystkich członków w spólnego gospodarstw a dom owego przez liczbę tych członków. W przypadku osób m ających na utrzym aniu dzieci własne nie pozostające we w spólnym gospodarstw ie dom owym, obliczając dochód na jednego członka w spólnego gospodarstw a dom owego nie uwzględnia się dziecka, którego wniosek dotyczy. 12. Osoba ubiegająca się o św iadczenie m a obowiązek wykazać we w niosku faktyczną wysokość w szystkich dochodów (brutto) uzyskiw anych przez członków wspólnego gospodarst wa cl om ow ego. 13. W przypadku gdy dochód (brutto) na jedną osobę we w spólnym gospodarstw ie domowym przew yższa najw yższy próg w tabeli dofinansow ania do w ypoczynku, nie jest wym agane zaśw iadczenie o dochodach (brutto) osób pozostających we w spólnym gospodarstwie dom owym. 14. W niosek niew łaściw ie lub niekom pletnie w ypełniony, do którego nie dołączono w ym aganych Regulam inem dokum entów, zw racany je st w nioskodaw cy bez rozpatrzenia, w celu jego popraw ienia lub uzupełnienia ze szczegółowym w skazaniem przyczyny zw rotu. 15. Za datę złożenia w niosku uw aża się dzień złożenia przez w nioskodaw cę kom pletnego 1 w łaściw ie w ypełnionego wniosku, do którego dołączono wym agane dokum enty. 16. Osoba składająca wniosek o św iadczenie z Funduszu zobow iązana jest w iarygodnie go uzasadnić i podać rzetelnie w yliczony dochód na osobę we w spólnym gospodarstwie dom ow ym. 17. Praw dziw ość danych zawartych we w niosku potw ierdzona w łasnoręcznym podpisem osoby składającej go. m oże być w eryfikow ana na każdym etapie składania i rozpatryw ania w niosku. 8. 1. B ezzw rotna pom oc m aterialna (tzw. zapom oga"), o której m ow a w 6 pkt 1. udzielana jest na w niosek osoby upraw nionej, z uwzględnieniem potw ierdzenia dochodu (brutto) na osobę, o którym m ow a w 7 ust. 5. W zór wniosku o zapom ogę dla Pracow nika stanowi załącznik nr 1 do Regulam inu, dla Em eryta lub Rencisty lub innej osoby uprawnionej stanowi załącznik nr 2 do R egulam inu 2. Wniosek, o przyznanie bezzw rotnej pom ocy m aterialnej pow inien być uzasadniony opisem sytuacji życiow ej, rodzinnej i m aterialnej, a w przypadku zapom ogi losowej, o której m ow a w 6 pkt 1 lit. b - rów nież opisem skutków zdarzenia losowego w pływ ającego na sytuację osoby ubiegającej się o św iadczenie. 3. Do w niosku należy dołączyć aktualną dokum entację potw ierdzającą opisaną sytuację, a w przypadku ubiegania się o bezzw rotną pom oc m aterialną w ynikającą ze zdarzeń losowych - rów nież oryginały dokum entów (do wglądu) potw ierdzających zdarzenie losowe. D okum enty w inny być wiarygodne i rzetelne, nie budzące w ątpliw ości co do zaistniałych zdarzeń lub sytuacji. 1) w przypadku długotrwałej choroby - zaświadczenia lekarza specjalisty (lekarza rodzinnego) o długotrwałej (przew lekłej) chorobie lub orzeczenie o stopniu niepełnospraw ności,(np, kserokopia długotrw ałego zw olnienia lekarskiego), 2) w przypadku śm ierci członka rodziny - kserokopia odpisu skróconego aktu zgonu, 3) w przypadku indywidualnych zdarzeń losowych (np. kradzież, włam anie, zniszczenie dom u lub m ieszkania spow odow ane zalaniem w odą lub pożarem, nieszczęśliw e wypadki 5 S J u J Cr?

fogulmmn Zakładowego Funduszu Świadczę?! Socjalnych pow odujące uszczerbek na zdrow iu, napaść, pobicie itp.) - stosow ne dokum enty potw ierdzające zdarzenie (np. zaśw iadczenie odpow iedniego organu, kopia protokołu szkody, protokół z oględzin dokonanych przez w ytypow anych co najm niej 2 członków Kom isji itp.) 4. W nioski o przyznanie bezzw rotnej pom ocy m aterialnej wynikającej ze zdarzeń losowych należy składać w term inie nie przekraczającym 1 m iesiąca od zdarzenia losow ego. 5. W ysokość bezzw rotnej pom ocy m aterialnej uzależnia się od: 1) sytuacji życiow ej, rodzinnej i m aterialnej osoby upraw nionej, 2) dochodu na osobę, o którym m ow a w 7 ust. 5. 3) skutków zd arzenia losow ego w pływ ającego na sytuację osoby upraw nionej. 6. M aksym alna w ysokość przyznanej pom ocy materialnej w formie finansow ej (tzw. zapom ogi ) nie m oże przekroczyć w ysokości 200% m inim alnego w ynagrodzenia za pracę, obow iązującego w danym roku kalendarzow ym. 9. 1. D ofinansow anie do w ypoczynku o którym m ow a w 6 pkt 2, przysługuje raz w roku, z zastrzeżeniem przypadków, o których m ow a w 9 ust. 5, do jednej z poniższych form w y p o czy n k u, lj.: 1) w ypoczynku urlopow ego Pracow nika, w tym Pracow nika przebyw ającego na urlopie m acierzyńskim, rodzicielskim lub wychowawczym, i członków jego rodziny oraz dzieci po zm arłym Pracow niku, zorganizow anego we w łasnym zakresie (tzw. wczasy pod gruszą). 2) w ypoczynku dla członków rodziny Pracow nika oraz dzieci po zm arłym Pracow niku (sanatoria i wyjazdy proliiaktyczno-lecznicze, kolonie, obozy, zim ow iska, tzw. "zielone szkoły" itp.), zorganizowanego przez podm ioty prow adzące działalność w tym zakresie. 2. W arunkiem otrzym ania dofinansow ania jest złożenie w niosku z uw zględnieniem potw ierdzenia dochodu na osobę, o którym m ow a w 7 ust. 5. W zór w niosku o dofinansow anie w ypoczynku urlopow ego stanowi załącznik nr 3 do R egulam inu, do wypoczynku dzieci - załącznik nr 4 do Regulam inu. 3 D ofinansow anie do w ypoczynku członków rodziny Pracownika, o których m ow a w 6 pkt 2, w ypłacane jest na wniosek Pracownika. 4. W przypadku nie złożenia wniosku w danym roku kalendarzow ym, z zastrzeżeniem 9 ust. 5, dofinansow anie nie przysługuje. 5. W arunek określony w 9 ust. 4 nie dotyczy pracow ników, którzy z urlopu w ypoczynkow ego, o którym mowa w 9 ust. 6, korzystali w grudniu danego roku kalendarzow ego - w ów czas wniosek należy złożyć nie później niż 14 dni kalendarzow ych przed rozpoczęciem urlopu. 6. D ofinansow anie do w ypoczynku urlopow ego, o którym m ow a w 9 ust. 1 pkt 1, z zastrzeżeniem 9 ust. 9, przysługuje pod w arunkiem złożenia w niosku o urlop w ypoczynkow y w w ym iarze co najmniej 14 dni kalendarzow ych. 7 D ofinansow anie do w ypoczynku urlopow ego Pracow nika zorganizow anego we własnym zakresie m oże być w ypłacone przed rozpoczęciem lub w czasie trw ania tego wypoczynku, z w yłączeniem w ypoczynku zorganizow anego dla dzieci i m łodzieży, pod warunkiem złożenia w niosku o jego dofinansow anie rńe później niż na 14 dni kalendarzow ych przed datą rozpoczęcia urlopu w ypoczynkow ego. 8. Pracownik, którem u w ypłacone zostanie dofinansow anie do wypoczynku, z jakichkolw iek przyczyn nie w ykorzysta we wskazanym term inie urlopu w ypoczynkow ego w wym iarze 14 dni kalendarzow ych (np. przerw anie urlopu ze względu na chorobę, zw olnienie L-4) zobow iązany jest do zw rotu do kasy Funduszu kw oty brutto otrzym anego dofinansow ania.

Rugukimm Zakładowego Funduszu Świadczeń Soc/alnych chyba, że w ykorzysta go do końca danego roku kalendarzow ego (czas trwania tego urlopu nie m oże być krótszy niż 14 dni kalendarzow ych). 9. W arunek, o którym m ow a w 9 ust. 6. nie dotyczy Pracowników przebyw ających na urlopie m acierzyńskim, rodzicielskim lub wychow awczym oraz członków rodziny pracow nika. 10. D ofinansow anie do w ypoczynku zorganizow anego, o którym m ow a w 9 ust. 1 pkt 2, może nastąpić po przedstaw ieniu oryginału opłaconej faktury lub rachunku wystawionego przez organizatora w ypoczynku, który trwał co najm niej 5 dni kalendarzow ych. 11. Faktura łub rachunek pow inien zawierać w szczególności następujące dane dotyczące w ypoczynku: 1) nazw ę organizatora w ypoczynku. 2) im ię i nazw isko członka rodziny korzystającego z w ypoczynku, 3) nazw ę formy w ypoczynku, np. w czasy, kolonie, obóz, 4) okres w ypoczynku, 5) kw otę poniesionego w ydatku, 6) podpis osoby w ystaw iającej fakturę lub rachunek. 12. Jeżeli z jakichkolw iek przyczyn Pracownik nie m oże przedłożyć oryginału faktury lub rachunku, jego kserokopia w inna być potw ierdzona za zgodność przez organizatora w ypoczynku, u którego była w ykupiona usługa w zakresie w ypoczynku dziecka. 13. W ysokość dofinansow ania do w ypoczynku uzależniona jest od dochodu na osobę, o którym m owa w 7 ust. 5. 10. 1. Pomoc zw rotna na cele m ieszkaniow e, o której m ow a w 6 pkt 4, udzielana jest na wniosek osób upraw nionych, zwanych w dalszej części niniejszego paragrafu pożyczkobiorcam i. W zór w niosku stanowi załącznik nr 5 do Regulam inu. 2. Pomoc na cele m ieszkaniow e udzielana jest w formie pożyczek, które m ogą być udzielone na: a) uzupełnienie w kładów m ieszkaniow ych do spółdzielni m ieszkaniow ych, b) budow ę dom u jednorodzinnego albo lokalu w dom u m ieszkalnym, c) zakup budynku m ieszkalnego, d) zakup lokalu m ieszkalnego w dom u w ielorodzinnym lub dom u jednorodzinnego, e) przebudow ę strychu, suszarni lub pom ieszczenia niem ieszkalnego na cele m ieszkalne, f) w ykup lokali na w łasność. g) przystosow anie m ieszkań do potrzeb osób o ograniczonej spraw ności fizycznej, h) rem ont i m odernizację m ieszkania lub domu, i) kaucję i opłaty wym agane przy uzyskiwaniu i zam ianie mieszkań, j) spłatę kredytu m ieszkaniow ego. Lokalem m ieszkalnym w rozum ieniu Regulam inu, jest w ydzielona trwałym i ścianami w obrębie budynku izba lub zespól izb przeznaczonych na stały pobyt ludzi, które wraz z pom ieszczeniam i pom ocniczym i służy zaspokojeniu ich potrzeb m ieszkalnych. Lokalem m ieszkalnym jest rów nież budynek m ieszkalny, w którym znajduje się tylko jeden lokal (dom jednorodzinny). 3. W arunkiem przyznania pożyczki jest całkow ita splata poprzednio uzyskanej pożyczki. 4. W nioski o przyznanie pożyczki na cele m ieszkaniow e rozpatryw ane są w edług kolejności zgłoszeń. W nioskodaw ca składający wniosek o przyznanie pożyczki na cele m ieszkaniow e otrzym uje inform ację o zajm ow anym m iejscu na liście oczekujących. 5. W arunkiem udzielenia pożyczki jest poręczenie dwóch Pracow ników zatrudnionych na czas nieokreślony. 6. Poręczycielem nic m oże być Pracow nik, który: 7 i 4

IŁeguławin Zaktadowgo Funduszu Świadczeń Socjalnych a) znajduje się w okresie w ypow iedzenia stosunku pracy lub złożył podanie o jego rozw iązanie. b) jest w spółm ałżonkiem pożyczkobiorcy. 7. W łasnoręczność podpisów pożyczkobiorcy i poręczycieli stw ierdza ich bezpośredni przełożony lub pracow nik Kadr. W łasnoręczności podpisu nie m oże stw ierdzić osoba, która jest w nioskodaw cą lub poręczycielem umowy. 8. Pracownikowi zatrudnionem u na czas określony pożyczka może być udzielona na okres nie dłuższy niż czas, na który została zawarta umowa o pracę. 9. W przypadku niespłacenia pożyczki w zyw a się pożyczkobiorcę na piśmie do uregulowania należności w w yznaczonym term inie, o czym zaw iadam ia się także poręczycieli. 10. W przypadku nie w płacenia przez pożyczkobiorcę zadłużenia w ustalonym terminie, należności potrąca się z wynagrodzenia za pracę oraz w szystkich innych świadczeń zw iązanych z pracą poręczycieli. 11. Pożyczka oprocentow ana jest w zależności od okresu spłaty i wynosi: 1 proc. - gdy okres spłaty pożyczki w ynosi 12 m iesięcy, 2 proc. - gdy okres spłaty pożyczki w ynosi 24 m iesiące, 3 proc. - gdy okres spłaty pożyczki wynosi 36 m iesięcy. 12. O dsetki nalicza się od m iesiąca rozpoczęcia spłaty pożyczki. 13. O procentow anie pożyczek naliczane jest jednorazow o z góry, a zaw ieszenie spłat lub w cześniejsza spłata pożyczki nie pow oduje zm iany w ysokości naliczonych odsetek. 14. Pożyczka spłacana jest w ratach m iesięcznych, które potrącane są Pracownikow i z jego w ynagrodzenia za pracę oraz w szystkich innych świadczeń zw iązanych z pracą. Spłata pożyczki przez erneryta-rencistę następuje do końca każdego m iesiąca za m iesiąc bieżący do kasy lub na konto Ośrodka. 15. Rozpoczęcie spłaty pożyczki następuje nie później, niż do końca m iesiąca następującego po m iesiącu, w którym udzielono pożyczki. 10. W razie śm ierci pożyczkobiorcy kw ota niespłaconej pożyczki ulega um orzeniu. 17. N iespłacona pożyczka staje się natychm iast w ym agalna w przypadku: a) rozw iązania stosunku pracy, chyba, że stosunek pracy został rozw iązany ze względu na przejście na em eryturę lub rentę. b) stw ierdzenia, że pożyczka została udzielona na podstaw ie niepraw dziw ych danych, 18. Szczegółowe warunki przyznania i spłaty pożyczki określa umowa stanow iąca załącznik nr 6 do Regulam inu. 19. W razie likwidacji Pracodawcy spłata pożyczki następuje na w skazany przez likwidatora rachunek bank ow y. 20. Pomoc na cele m ieszkaniow e udzielana w formie pożyczki nie m oże być udzielona pracownikowi znajdującem u się w okresie w ypow iedzenia umowy o pracę. 21. Osoba korzystająca z Funduszu m oże wystąpić w uzasadnionych przypadkach do Komisji Socjalnej o zaw ieszenie spłaty rat pożyczki lub przedłużenie okresu spłaty pożyczki, ze wskazaniem okresu zaw ieszenia lub przedłużenia spłaty Zaw ieszenie spłaty nie dotyczy odsetek. 11. 1. Osoba korzystająca z Funduszu, która otrzym ała nieodpłatną lub ulgową usługę lub pomoc m aterialną albo pom oc na cele m ieszkaniow e zobow iązana jest do niezwłocznego zwrotu kwoty lub pom ocy wraz z odsetkam i ustawowym i, jeżeli: a) Pracodaw ca stw ierdzi, że osoba korzystająca z Funduszu złożyła niepraw dziwe ośw iadczenie lub dokument, sfałszow ała dokum ent, lub w inny sposób wprow adziła Pracodaw cę w błąd. X

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych b) w ykorzysta przyznaną dopłatę lub pom oc niezgodnie z jej przeznaczeniem, c) nie zrealizuje któregokolw iek z postanow ień um owy o pożyczkę na cele m ieszkaniow e chyba, że Pracodawca w porozum ieniu z K om isję Socjalną, wyrazi uprzednio zgodę na to odstępstwo. Vi. P ostanow ienia końcow e 12. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Pracodaw ca, po uzgodnieniu z K om isją Socjalną, może odstąpić od zasad określonych w' Regulam inie. 13. Regulam in udostępnia się do wglądu każdej uprawnionej do korzystania ze środków Funduszu osobie na jej żądanie. 14. W spraw ach nieuregulow anych w Regulam inie m ają zastosow anie ogólnie obow iązujące przepisy praw a. 1 5. Regulam in podaje się do wiadom ości pracow ników za pośrednictw em kierow ników kom órek organizacyjnych O środka. 16. Postanow ienia niniejszego R egulam inu w chodzą w życie z dniem podpisania. 17. Regulam in uzgodniono z zakładow ą organizacją zw iązkow ą działającą u Pracodawcy. 1 8. Traci m oc R egulam in Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w Ośrodku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W arszawy w prow adzony Zarządzeniem nr 27/2013 Dyrektora O środka Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W arszaw y z dnia 22 października 2013 r.?'«>.! <ft\txt!e Oreim,! MKdzynkhiiowcj ó l W Z SOLIDARNOŚĆ Region Mazowsze OŚRODKA i DiisW 1 ' O R S K ) U C Ż N E J p/.ihieta Cywińska tya ska Załączniki: 1. W niosek o zapom ogę dla pracownika 2. W niosek o zapom ogę dla emeryta/rencisty lub innej osoby uprawnionej i 3. W niosek o dofinansowanie wypoczynku urlopowego 4. W niosek o dofinansowanie wypoczynku dzieci 5. W niosek o pożyczkę na cele mieszkaniowe 6. Umowa pożyczki na cele mieszkaniowe 7. Ośw iadczenie o nie osiąganiu dochodów 8. O św iadczenie o otrzym yw anych lub płaconych alim entach. przewodnicząca Oraantzacit Zakjaaowi nr 07-183 OPZZkcnffte

Wpłynęło d n ia... W y p ełn ić d ru k o w an y m i lite ra m i d ru k o b u stro n n y Załącznik Nr 1 do Regulaminu ZFSS W N IO SE K O Z A PO M O G Ę DLA PR A C O W N IK A 1. Imię i nazw isko pracow nika... 2. K om órka o rganizacyjna... 3. S tanow isko...n r tel. kontaktow ego... Zgodnie z obow iązującym Regulam inem Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w Ośrodku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W arszawy, proszę o przyznanie bezzw rotnej pom ocy finansow ej1. U zasadnienie na odw rocie w niosku (strona 2)2 o O św iadczenie o w ysokości dochodu (brutto) z okresu trzech m iesięcy poprzedzających m iesiąc złożenia W n io sk u, p otw ierdzone przez w łaściw y organ zaśw iadczeniem lub innym stosow nym dokum entem : > Liczba członków rodziny pozostających w gospodarstw ie dom ow ym, m ieszkających razem i wspólnie utrzym ujących się z połączonych dochodów tych osób4... w tym: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrew ieństw a D ata ur. dziecka Średni dochód (brutto) z 3 m iesięcy 5 1 pracownik 2 3 4 5 6 7 RAZEM > O św iadczam, że średni dochód (brutto), w yliczony na podstaw ie przychodów opodatkow anych i nieopodatkow anych ze w szystkich źródeł tych członków rodziny, którzy pozostają ze m ną w gospodarstw ie dom ow ym, w ynosi...zł. m iesięcznie na jed n ą osobę w rodzinie. > Dochód został pom niejszony o kw otę płaconych na rzecz dzieci alim entów w w ysokości...zł. m iesięcznie TAK-NIE** Potwierdzam własnoręcznym podpisem, Ze podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy regulaminu ZFSS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych w tym zakresie. *) niepotrzebne skreślić... data i podpis pracownika 1 Wniosek o przyznanie zapomogi losowej należy składać w terminie nie przekraczającym 3 miesięcy od zdarzenia losowego. 2 Wniosek powinien być uzasadniony opisem sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej, a w przypadku zapomogi losowej- również opisem skutków zdarzenia losowego wpływającego na sytuację osoby ubiegającej się o świadczenie. 3 Dochodem (brutto) są przychody opodatkowane i nieopodatkowane ze wszystkich źródeł, w szczególności wszystkich świadczeń ze stosunku pracy, umów zlecenia, umów o dzieło, umów najmu, umów dzierżawy, darowizn, emerytur, rent, zasiłków, stypendiów, wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego. Dochód pomniejsza się o kwotę płaconych na rzecz innych osób alimentów zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 8, a powiększa o kwotę otrzymywanych alimentów. Przy obliczaniu dochodu nie uwzględnia się świadczeń wypłaconych z ZFŚS. Dochodem (brutto) z działalności gospodarczej jest przychód pomniejszony o koszty związane z prowadzeniem tej działalności i powiększony o kwotę należnych składek na ubezpieczenia społeczne prowadzącego działalność. 4 Członkami wspólnego gospodarstwa domowego są: 1) pracownik (inna osoba uprawniona wymieniona w 5 ust. 2 pkt 3 i 4): 2) dzieci własne, dzieci współmałżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej - w wieku do lat 19 (według rocznika), a jeżeli się uczą - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej niż do ukończenia 26 lat, 3) osoby wymienione w pkt 2, w stosunku do których orzeczono niepełnosprawność bez względu na wiek. 4) Pozostałe osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z osobą uprawnioną w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 5 W przypadku nie osiągania dochodów przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczenia z Funduszu lub któregoś z pełnoletnich członków je j rodziny, wnioskodawca ma obowiązek złożenia oświadczenia w tej sprawie.

Wypełnić drukowanymi literami - druk obustronny 2 Załącznik N r I do Regulaminu ZFSS Szczegółowe uzasadnienie wniosku o bezzwrotną pomoc finansową dla pracownika (opisać sytuację życiową, rodzinną i materialną, a w przypadku zapomogi losowej - opisać również skutki zdarzenia losowego wpływającego na sytuację osoby ubiegającej się o świadczenie): D o w niosku załączam 6 (w ym ienić w szystkie załączniki): W yrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy w zakresie objętym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W E (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (DZ. Urz. UE. L 119, s. 1) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). data i podpis pracownika 6 Do wniosku należy dołączyć odpowiednią dokumentacją potwierdzającą opisaną sytuacją, a w przypadku ubiegania się o zapomogą losową - również oryginały dokumentów potwierdzających zdarzenie losowe. Wniosek jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wypełnić drukowanymi literami - druk obustronny 2 Załącznik N r 1 do Regulaminu ZFSS O PIN IA C Z Ł O N K Ó W K O M ISJI SO C JA L N E J Na posiedzeniu w dniu...postanowiono wnieść o, Podpisy członków K om isji Socjalnej opiniujących wnioski: 1... 2... 3... 4... 5... D E C Y Z JA D Y R E K TO R A O ŚR O D K A PO M O C Y SPO Ł E C Z N E J D Z IE L N IC Y B IEL A N Y M.ST.W A R SZ A W Y data podpis Pracodawcy Wniosek jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wpłynęło dn ia... W ypełnić drukowanym i literam i - druk obustronny Załącznik Nr 2 do Regulaminu ZFŚS W N IO SE K O ZA PO M O G Ę DLA E M E R Y T A /R E N C IST Y L U B IN N E J O SO B Y U P R A W N IO N E J 1. Im ię i nazw isko... 2. D okładny adres zam ieszk an ia... 3. N r ew idencyjny P E S E L... N IP... 4. Data przejścia na em eryturę/rentę w O środku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W a r sza w y... 5. N r em erytury/renty Nr tcl. kontaktowego. Zgodnie z obowiązującym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Ośrodku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy, proszę o przyznanie bezzwrotnej pomocy finansowej6. Uzasadnienie na odwrocie wniosku (strona 2 ). Prawo do korzystania z Funduszu przysługuje mi z tytułu (należy zaznaczyć właściwy punkt): 1) przejścia na emeryturę/rentęl) w Ośrodku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy i nie podjęcia zatrudnienia w ramach stosunku pracy 2) otrzymywania po zmarłym pracowniku/emerycie/renciście... imię i nazwisko osoby zmarłej na którego byłam/-em utrzymaniu, renty rodzinnej. Oświadczenie o wysokości dochodu (brutto)7 z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, potwierdzone przez właściwy organ zaświadczeniem lub innym stosownym dokumentem: > Liczba członków rodziny pozostających w gospodarstwie domowym, mieszkających razem i wspomi e utrzymuiącycn się z poiączonycn aocnouow ivcn oson...... w lym. L.p. Im ię i nazw isko Stopień pokrew ieństw a 1 wnioskodawca Data ur. dziecka Średni dochód (brutto) z 3 m iesięcy 8 2 3 RA ZEM > Oświadczam, że średni dochód (brutto), wyliczony na podstawie przychodów opodatkowanych i nieopodatkowanych ze wszystkich źródeł tych członków rodziny, którzy pozostają ze mną w gospodarstwie domowym, wynosi...zł. miesięcznie na jedną osobę w rodzinie. * Dochód został pomniejszony o kwotę płaconych na rzecz dzieci alimentów w w ysokości...zł. miesięcznie T A K -N IE ** Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy regulaminu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych w tym zakresie. *) niepotrzebne skreślić data i podpisw nioskodaw cy 1 Wniosek o przyznanie zapomogi losowej należy składać w terminie nie przekraczającym 3 miesięcy od zdarzenia losowego. 2 Wniosek powinien być uzasadniony opisem sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej, a w przypadku zapomogi losowej- również opisem skutków zdarzenia losowego wpływającego na sytuację osoby ubiegającej się o świadczenie. 3 Dochodem (brutto) są przychody opodatkowane i nieopodatkowane ze wszystkich źródeł, w szczególności wszystkich świadczeń ze stosunku pracy, umów zlecenia, umów o dzieło, umów najmu, umów dzierżawy, darowizn, emerytur, rent, zasiłków, stypendiów, wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego. Dochód pomniejsza się o kwotę płaconych na rzecz innych osób alimentów zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 8, a powiększa o kwotę otrzymywanych alimentów. Przy obliczaniu dochodu nie uwzględnia się świadczeń wypłaconych z ZFŚS. Dochodem (brutto) z działalności gospodarczej jest przychód pomniejszony o koszty związane z prowadzeniem tej działalności i powiększony o kwotę należnych składek na ubezpieczenia społeczne prowadzącego działalność. 4 Członkami wspólnego gospodarstwa domowego są: 1) pracownik (inna osoba uprawniona wymieniona w 5 ust. 2 pkt 3 i 4): 2) dzieci własne, dzieci współmałżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej - w wieku do lat 19 (według rocznika), a jeżeli się uczą - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej niż do ukończenia 26 lat, 3) osoby wymienione w pkt 2, w stosunku do których orzeczono niepełnosprawność bez względu na wiek. 4) Pozostałe osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z osobą uprawnioną w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 5 W przypadku nie osiągania dochodów przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczenia z Funduszu lub któregoś z pełnoletnich członków je j rodziny, wnioskodawca ma obowiązek złożenia oświadczenia w tej sprawie. Wniosek jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wypełnić drukowanymi literami - druk obustronny 2 Załącznik N r 2 do Regulaminu ZFSS Szczegółowe uzasadnienie wniosku o bezzwrotną pomoc finansową dla emeryta/rencisty lub innej osoby uprawnionej (opisać sytuację życiową, rodzinną i materialną, a w przypadku zapomogi losowej opisać również skutki zdarzenia losowego wpływającego na sytuację osoby ubiegającej się o świadczenie): Do wniosku załączam6 (wymienić wszystkie załączniki): Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy regulaminu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych w tym zakresie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy w zakresie objętym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (DZ. Urz. UE L 119, s.l) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). d a ta i p o d p is p ra c o w n ik a Do wniosku należy dołączyć odpowiednią dokumentacją potwierdzającą opisaną sytuacją, a w przypadku ubiegania sią o zapomogą losową - również oryginały dokumentów potwierdzających zdarzenie losowe. Wniosek jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wypełnić drukowanymi literami - druk obustronny 2 Załącznik N r 2 do Regulaminu ZFSS O PIN IA C Z Ł O N K Ó W K O M ISJI SO C JA L N E J Na posiedzeniu w dniu...postanowiono wnieść o... Podpisy członków K om isji Socjalnej opiniujących wnioski: 1... 2... 3... 4... 5... D EC Y ZJA D Y R E K TO R A O ŚR O D K A PO M O C Y SPO Ł E C Z N E J D Z IE L N IC Y B IE L A N Y M.ST.W A R SZ A W Y dala podpisp racodaw cy Wniosek jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wpłynęło dnia Załącznik N r 3 do Regulaminu ZFŚS W N IO SEK O D O FIN A N SO W A N IE W Y PO C ZY N K U U R L O PO W E G O 1. Im ię i nazw isko p raco w n ik a... 2. K om órka organizacyjna... 3. S tanow isko... N r tel. kontaktow ego... Zgodnie z obow iązującym R egulam inem Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w O środku Pom ocy Społecznej D zielnicy B ielany m.st. W arszawy, proszę o przyznanie dofinansow ania : za rok: bieżący do m ojego w ypoczynku, w okresie o d...d o..., tj...dni kalendarzow ych1, O św iadczenie o w ysokości dochodu (brutto)2 z okresu trzech m iesięcy poprzedzających m iesiąc złożenia w niosku, potw ierdzone przez w łaściw y organ zaśw iadczeniem lub innym stosow nym dokum entem : > Liczba członków rodziny pozostających w gospodarstw ie dom ow ym, m ieszkających razem i w spólnie utrzym ujących się z połączonych dochodów tych osób... w tym: D ata ur. Średni dochód (brutto) z 3 L.p. Im ię i nazw isko Stopień pokrew ieństw a dziecka m iesięcy 1 pracownik - 2 3 4 5 6 7 *) niepotrzebne skreślić RAZEM > O św iadczam, że średni dochód (brutto), w yliczony na podstaw ie przychodów opodatkow anych i nieopodatkow anych ze w szystkich źródeł tych członków rodziny, którzy pozostają ze m ną we wspólnym gospodarstw ie dom owym, w y n o si...zł. m iesięcznie na jed n ą osobę w rodzinie. 1 Dochód został pom niejszony o kw otę płaconych na rzecz dzieci alim entów w w ysokości... zł. m iesięcznie T A K -N IE * D o w niosku załączam (w ym ienić w szystkie z a łą c z n ik i):... Potw ierdzam w łasnoręcznym podpisem, że podane przeze m nie w e w niosku dane są zgodne z praw dą, znane mi są przepisy regulam inu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie niepraw dziw ych danych w tym zakresie. 1Podstawą do przyznania dofinansowania jest wykorzystanie w danym roku urlopu wypoczynkowego w wymiarze co najmniej 14 kolejnych dni kalendarzowych. 2 Dochodem (brutto) są przychody opodatkowane i nieopodatkowane ze wszystkich źródeł, w szczególności wszystkich świadczeń ze stosunku pracy, umów zlecenia, umów 0 dzieło, umów najmu, umów dzierżawy, darowizn, emeiytur, rent, zasiłków, stypendiów, wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego. Dochód pomniejsza się o kwotę płaconych na rzecz innych osób alimentów zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 8, a powiększa o kwotę otrzymywanych alimentów. Przy obliczaniu dochodu nie uwzględnia się świadczeń wypłaconych z ZFŚS. Dochodem (brutto) z działalności gospodarczej jest przychód pomniejszony o koszty związane z prowadzeniem tej działalności i powiększony o kwotę należnych składek na ubezpieczenia społeczne prowadzącego działalność. 1 Członkami wspólnego gospodarstwa domowego są: 1) pracownik (inna osoba uprawniona wymieniona w 5 ust. 2 pkt 3 i 4): 2) dzieci własne, dzieci współmałżonka, dzieci przysposobione ora: przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej - w wieku do łat 19 (według rocznika), a jeżeli się uczą - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej niż do ukończenia 26 lat: 3) osoby wymienione w pkt 2, w stosunku do których orzeczono niepełnosprawność - bez względu na wiek. 4) pozostałe osoby spokrewnione tub niespokrewnione pozostające z osobą uprawnioną w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, 4 W przypadku nie osiągania dochodów przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczenia z Funduszu lub któregoś z pełnoletnich członków je j rodziny wnioskodawca ma obowiązek złożenia oświadczenia w tej sprawie.

Załącznik Nr 3 do Regulaminu ZFSS Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy w zakresie objętym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W E (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (DZ. Urz. UE. L 119, s.l) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). data i podpis pracownika O PIN IA C Z Ł O N K Ó W K O M ISJI SO C JA L N E J Na posiedzeniu w d n iu... postanow iono w nieść o... Podpisy członków K om isji Socjalnej opiniujących wnioski: 1... 2. 3 4 5 DEC Y ZJA D Y R E K TO R A O ŚR O D K A PO M O C Y SPO Ł E C Z N E J D ZIELNIC Y B IEL A N Y M.ST.W A R SZ A W Y data podpis Pracodawcy

Wpłynęło dn ia... Wypełnić drukowanymi literami druk obustronny WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU DZIECI Załącznik Nr 4 do Regulaminu ZFSS 1. Imię i nazwisko pracownika... *...*... 2. Komórka organizacyjna... 3. Stanowisko...Nr tel...kontaktowego... Zgodnie z obowiązującym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Ośrodku Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy, proszę o przyznanie dofinansowania do: 1) wypoczynku zorganizowanego1w formie... np. wczasów, kolonii, obozu w miejscowości... w okresie od... d o... Imię i nazwisko dziecka t j.dni kalendarzowych, dla n/w członków mojej rodziny2: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)... L _ l I I-I I l _ l L _ l l _ l z... I _ l I_I-I_11_ I-I 11_ 11 11 I 3... I l_l _ H _ 11 I-I 11 11 I l l 4... I _ l I_I-I_11_ I-I 11_ 11 11 I s... I _ l _l l-l._ 11 I-I 11 11 I l _ J 6... I _ J I_I-I_11_ I-I 11_ 11 11 I I) do wypoczynku dla n/w członków mojej rodziny1:......., Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) Imię i nazwisko dziecka Oświadczenie o wysokości dochodu (brutto) z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, potwierdzone przez właściwy organ zaświadczeniem tub innym stosownym dokumentem: > Liczba członków rodziny pozostających w gospodarstwie domowym, mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się z połączonych dochodów tych osób1...w tym: 1D ofinansowanie do wypoczynku zorganizowanego m ole nastąpić p o przedstawieniu oryginału faktury łub rachunku wystawionego p rzez organizatora wypoczynku, który trwał co najm niej 5 dni kalendarzowych. Faktura łub rachunek powinien zawierać w szczególności następujące dane dotyczące wypoczynku: nazwę organizatora wypoczynku, imię i nazwisko dziecka, nazwę form y wypoczynku, miejscowość, okres wypoczynku, kwotę poniesionego wydatku, podpis osoby wystawiającej fakturę lub rachunek. 2 Za członków rodziny pracownika uprawnionych do dofinansowania do wypoczynku, uważa się: 1) pozostające na utrzymaniu dzieci własne pozostające w gospodarstwie domowym ja k również dzieci własne nie pozostające w gospodarstwie domowym, w utrzymaniu których pracownik uczestniczy, dzieci współmałżonka pozostające w gospodarstwie domowym, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej - w wieku do lat 19 (według rocznika. 2) osoby wymienione w pkt l, w stosunku do których orzeczono niepełnosprawność - bez względu na wiek, p o d warunkiem, te nie zawarły związku m ałżeńskiego łub m e osiągają dochodów z tytułu zatrudnienia łub prow adzenia działalności gospodarczej, z wyłączeniem pobierania alimentów oraz renty rodzinnej 3 Dochodem (brutto) tą przychody opodatkowane i nieopodatkowane ze wszystkich źródeł, w szczególności wszystkich świadczeń ze stosunku pracy, umów zlecenia, um ów o dzieło, umów najmu, umów dzierżawy, darowizn, emerytur, rent, zasiłków, stypendiów, wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego, potwierdzone przez właściwy organ zaświadczeniem łub innym stosownym dokumentem. D ochód pom niejsza o kwotę płaconych alimentów na rzecz innych osób zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 8 a pow iększa o kwotę otrzymywanych alimentów. Przy obliczaniu dochodu nie uwzględnia się świadczeń wypłaconych z ZFŚS. Dochodem (brutto) z działalności gospodarczej je st przychód pom niejszony o koszty związane z prowadzeniem tej działalności i pow iększony o kwotę należnych składek na ubezpieczenie społeczne prowadzącego działalność. 4 Członkami wspólnego gospodarstwa domowego są: 1) pracownik (inna osoba uprawniona wymieniona w 5 ust. 2 pkt 3 i 4), 2) dzieci własne, dzieci współmałżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej - w wieku do lat 19 (według rocznika), a jeżeli się uczą - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej nit do ukończenia 26 lał, 3) osoby wymienione w pkt 2, w stosunku do których orzeczono niepełnosprawność - bez względu na wiek, Wniosek Jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wypełnić drukowanymi literami - druk obustronny 2 Załącznik Nr 4 do Regulaminu ZFŚS L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data ur. dziecka Średni dochód (brutto) z 3 miesięcy* 1 pracownik 2 3 4 S 6 7 RAZEM > Oświadczam, że średni dochód (brutto), wyliczony na podstawie przychodów opodatkowanych i nieopodatkowanych ze wszystkich źródeł tych członków rodziny, którzy pozostają ze mną w gospodarstwie domowym, wynosi...zł. miesięcznie na jedną osobę w rodzinie. * Dochód został pomniejszony o kwotę płaconych na rzecz dzieci alimentów w wysokości... zł. miesięcznie TAK-NIE'* Do wniosku załączam (wymienić wszystkie załączniki):... Potw ierdzam własnoręcznym podpisem, Ze podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy regulaminu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych w tym zakresie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy w zakresie objętym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119, s.l) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). *) niepotrzebne skreślić data i podpis pracownika 4) Pozostałe osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z osobą uprawnioną w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 5 W przypadku nie osiągania dochodów p rzez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczenia z Funduszu lub któregoś z pełnoletnich członków je j rodziny, wnioskodawca ma obowiązek złożenia oświadczenia w tej sprawie Wniosek jest podstawowym dokumentem do przyznania dofinansowania i dlatego powinien być wypełniony dokładnie i czytelnie

Wypełnić drukowanymi literami - druk obustronny 3 Załącznik Nr 4 do Regulaminu ZFŚS OPINIA CZŁONKÓW KOMISJI SOCJALNEJ Na posiedzeniu w d n iu... postanowiono wnieść o... Podpisy członków Komisji Socjalnej opiniujących wnioski: 1... 2... 3... 4... 5... DECYZJA DYREKTORA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DZIELNICY BIELANY M.ST.WARSZAWY data podpis Pracodawcy

Wpłynęło d n ia... Zulącznik N r 5 do Regulaminu Z F ŚS W N IO SE K O U D Z IELEN IE PO M O C Y ZE ŚR O D K Ó W ZAK Ł A D O W E G O FU N D U SZ U ŚW IA D C Z E Ń SO C JA L N Y C H O ŚR O D K A POM O C Y SPO Ł E C Z N E J D Z IE L N IC Y B IE L A N Y M.ST. W A R SZ A W Y NA C E L E M IE SZ K A N IO W E 1. Imię i nazwisko pracow nika... 2. Komórka organizacyjna... 3. S tan ow isk o Nr tel. K ontaktowego... Zgodnie z obow iązującym Regulam inem Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w O środku Pom ocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. W arszawy: 1) Proszę o przyznanie pożyczki w w y so k o śc i...z:ł Pożyczkę przeznaczam na*: uzupełnienie w kładów m ieszkaniowych do spółdzielni m ieszkaniow ych, budow ę dom u jednorodzinnego albo lokalu w dom u m ieszkalnym, zakup budynku m ieszkalnego od jednostek, które w ybudowały budynek w ram ach prow adzonejdziałalności gospodarczej, zakup lokalu m ieszkalnego w dom u wielorodzinnym luh dom u jednorodzinnego, przebudow ę strychu, suszam i lub pom ieszczenia niem ieszkalnego na cele m ieszkalne, wykup lokali na w łasność, przystosowanie m ieszkań do potrzeb osób o ograniczonej spraw ności fizycznej, rem ont i m odernizację m ieszkania lub dom u, kaucję i opłaty w ym agane przy uzyskiw aniu i zam ianie m ieszkań. 2) Proszę o rozłożenie spłat n a... lat 3) Oświadczam, że: pracę w O środku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W arszaw y rozpoczęłam /rozpocząłem d n ia... ostatnio przyznaną pom oc na cele m ieszkaniow e spłaciłam d n i a... 4) N a poręczycieli proponuję: a) P a n /i... z a m... b) P a n /i... z a m... 5)Przyznaną pożyczkę m ieszkaniow ą proszę przekazać narachunek: w ypłacić z kasy Ośrodka. 6) Do w niosku załączam następujące dokum enty: a )... c )... b ) d )... Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne z prawdą, znane mi są przepisy regulaminu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych w tym zakresie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy w zakresie objętym Regulaminem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W E (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119, s.l) oraz Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). * zaznaczyć właściwe podpis pożyczkobiorcy

OPINIA CZŁONKÓW KOMISJI SOCJALNEJ Na posiedzeniu w dniu...postanowiono wnieść o... Podpisy członków Komisji Socjalnej opiniujących wnioski: 1... 2... 3... 4... 5... DECYZJA DYREKTO RA O ŚRODKA POM OCY SPO ŁECZNEJ DZIELNICY BIELA N Y M.ST.W ARSZAW Y dala podpis Pracodawcy

D ruk o b u stro n n y O P S.IX. Załącznik N r 6 do R egulam inu ZFSS U M O W A W S P R A W IE P O Ż Y C Z K I Z Z A K Ł A D O W E G O F U N D U SZ U Ś W IA D C Z E Ń S O C JA L N Y C H W O Ś R O D K U P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J D Z IE L N IC Y B IE L A N Y M. ST. W A R S Z A W Y W d n iu... rokupom iędzy O środkiem Pom ocy Społecznej D zielnicy B ielany m. st. W arszaw y, w im ieniu którego działa D y re k to r... a P anią/panem... Imię i nazw isko, stanow isko, nazw a kom órki organizacyjnej zam ieszkałą w... legitym ującą się dow odem osobistym seria... została zawarta um owa następującej treści: 1. Na podstawie obow iązującego w O środku Pom ocy Społecznej Dzielnicy Bielany m. st. W arszawy Regulam inu gospodarow ania zakładowym funduszem św iadczeń socjalnych, przyznaje się Pani/Panu pożyczkę w k w o c ie zł (sło w n ie :...złotych). O procentow anie niniejszej pożyczki w ynosi...% w skali rocznej, tj. z ł... (słow nie... ) R azem... zł. S ło w n ie :... Pożyczka została przyznana z przeznaczeniem n a :... 2. Przyznana pożyczka podlega spłacie w całości. O kres je j spłaty ustala się n a...m iesięcznych rat. R ozpoczęcie spłaty pożyczki następuje od dnia... r. Pierw sza rata pożyczki wyniesie zł. słow nie :... Pozostała kw ota pożyczki płatna w...ratach m iesięcznych p o...zł słow nie... 3. Pożyczkobiorca upow ażnia zakład pracy do potrącania należnych rat pożyczek, zgodnie z 2 niniejszej um ow y, z przysługującego m u w ynagrodzenia za pracę i zasiłków chorobow ych w ypłacanych przez ZU S, poczynając od d n ia...r. W przypadku w ym agalności natychm iastow ej spłaty pożyczkobiorca upow ażnia zakład pracy do zajęcia w całości należnego wynagrodzenia. 4. 5. N iespłacona pożyczka staje się natychm iast w ym agalna w sytuacji określonej w Regulam inie korzystania z ZFŚS, z którym pożyczkobiorca ma obow iązek zapoznać się przed podpisaniem niniejszej umowy. Poręczycielam i niniejszej pożyczki ustanawia się: 6. 1. Pani/P an...zam ieszkała/y seria i num er dow odu o so b iste g o... 2. P a n i/p a n... zam ieszkała/y seria i num er dowodu osobistego

Załącznik N r 6 do R egulam inu ZFSS 7. W razie nie uregulow ania w term inie w skazanym w niniejszej um ow ie zaciągniętej przez pożyczkobiorcę pożyczki z Z FŚS, w yrażam y zgodę jako solidarnie współodpow iedzialni, na pokrycie należnej kwoty w raz z odsetkam i, z naszych w ynagrodzeń za pracę oraz zasiłków z ZUS. Podpisy poręczycieli: Stwierdzam w łasnoręczność podpisu poręczyciela Stw ierdzam własnoręczność podpisu poręczyciela pieczątka i podpis przełożonego lub pracow nika kadr pieczątka i podpis przełożonego lub pracow nika kadr Um ow a niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzm iących egzem plarzach. Jeden egzem plarz otrzym uje pożyczkobiorca, dw a egzem plarze Ośrodek. Zm iana warunków określonych w niniejszej um owie w ym aga formy pisem nej, pod rygorem niew ażności umowy. 8. 9. podpis Pożyczkobiorcy podpis G łów nego Księgowego Stwierdzam w łasnoręczność podpisu pożyczkobiorcy pieczątka i podpis przełożonego lub pracow nika kadr podpis D yrektora W arszaw a, d n ia.. pieczęć OPS

Załącznik Nr 7 do Regulaminu ZFSS Im ię i nazw isko kom órka organizacyjna nr teł. kontaktowego O ŚW IA D C Z E N IE O N IE O SIĄ G A N IU D O C H O D Ó W Zgodnie z 7 ust. 10 Regulam inu Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w O środku Pom ocy Społecznej Dzielnicy Bielany m.st. W arszawy ośw iadczam, że w m iesiącu/ach: (w ym ienić w łaściw e m iesiące) podpis w nioskodaw cy * Pouczenie Zgodnie z 7 ust.7 regulam inu ZFŚS brak dochodów oznacza nie uzyskiw anie dochodów z żadnych źródeł opodatkow anych i nieopodatkow anych w szczególności w szystkich św iadczeń ze stosunku pracy, działalności gospodarczej, um ów zlecenia, o dzieło, najm u, dzierżaw y, em erytur, rent, zasiłków, stypendium, alim entów i darowizny.

Załącznik Nr 8 do Rozporządzenia ZFSS Im ię i nazw isko kom órka organizacyjna nr tel. kontaktowego O ŚW IA D C Z E N IE O W Y SO K O ŚC I PŁA C O N Y C H /O T R Z Y M Y W A N Y C H A L IM E N T A C H Zgodnie z 7 ust. 7 Regulam inu Zakładow ego Funduszu Św iadczeń Socjalnych w O środku Pom ocy Społecznej D zielnicy Bielany m.st. W arszaw y ośw iadczam, że w m iesiącu/ach (w ym ienić w łaściw e m iesiące) podpis w nioskodaw cy