1. imię i nazwisko... zamieszkania stanowisko i wymiar zatrudnienia nr emerytury-renty w przypadku emerytów i rencistów...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1. imię i nazwisko... zamieszkania stanowisko i wymiar zatrudnienia nr emerytury-renty w przypadku emerytów i rencistów..."

Dawid Majewski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Oświadczenie o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS 1. imię i nazwisko... Załącznik nr 1 2. adres zamieszkania stanowisko i wymiar zatrudnienia nr emerytury-renty w przypadku emerytów i rencistów inne dane-nr telefonu, stopień niepełnosprawności... Oświadczam, że łącznie za mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: Czy uczy się (w przypadku dzieci nazwa szkoły) Średni dochód brutto miesięcy Dochody łącznie: Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny obliczony zgodnie z 10 Regulaminu wynosi:...zł słownie złotych:... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności przewidzianej w 11 Regulaminu.... data i podpis osoby składającej oświadczenie

.. Oświadczam, że łącznie za mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: Czy uczy się (w

2 ... /imię i nazwisko wnioskującego WNIOSEK o dofinansowanie ze środków ZFŚS do wypoczynku CZĘŚĆ A 1. Proszę o dofinansowanie do wypoczynku organizowanego w formie wczasów (* niepotrzebne skreślić): 1) zakupionych w biurach turystycznych,* 2) profilaktyczno-leczniczych, w tym także obejmujących leczenie uzdrowiskowe* 3) organizowanych we własnym zakresie,* Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny: Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:...zł. 3. Prawdziwość zawartych w powyższym oświadczeniu danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej.

leczenie uzdrowiskowe* 3) organizowanych we własnym zakresie,* Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków

3 ... /imię i nazwisko wnioskującego WNIOSEK o dofinansowanie ze środków ZFŚS do wypoczynku urlopowego i do wypoczynku dzieci i młodzieży dla pracowników administracji i obsługi CZĘŚĆ A Proszę o dofinansowanie do wypoczynku urlopowego organizowanego w formie wczasów (* niepotrzebne skreślić): 4) zakupionych w biurach turystycznych,* 5) profilaktyczno-leczniczych, w tym także obejmujących leczenie uzdrowiskowe* 6) organizowanych we własnym zakresie,* Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny: oraz proszę o dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie: (* niepotrzebne skreślić): a) wypoczynku zorganizowanego* b) wypoczynku organizowanego przez rodziców we własnym zakresie* c) zielonej szkoły dla dzieci klas III szkół podstawowych*, Wniosek o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny : Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:...zł. 3. Prawdziwość zawartych w powyższym oświadczeniu danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej.

leczenie uzdrowiskowe* 6) organizowanych we własnym zakresie,* Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków

4 ... /imię i nazwisko wnioskującego WNIOSEK o dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży ze środków ZFŚS pracowników pedagogicznych CZĘŚĆ A 1. Proszę o dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie: (* niepotrzebne skreślić): a) wypoczynku zorganizowanego* b) wypoczynku organizowanego przez rodziców we własnym zakresie* c) zielonej szkoły dla dzieci klas III szkół podstawowych*, Wniosek o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków mojej rodziny : 1)... 2)... 3) Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiadające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:... zł. 3. Prawdziwość zawartych w powyższym oświadczeniu danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej. podpis wnioskodawcy

zielonej szkoły dla dzieci klas III szkół podstawowych*, Wniosek o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych w ramach ZFŚS członków

5 ... / wnioskującego WNIOSEK o przyznanie zapomogi pieniężnej ze środków ZFŚS CZĘŚĆ A 1. Proszę o przyznanie zapomogi pieniężnej - uzasadnienie: 2. Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiadające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:... zł. 3. Prawdziwość zawartych w powyższym oświadczeniu danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej.

Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiadające dochody brutto, które

6 4. Do wniosku załączam*): a) wypadek przy pracy pracownika karta wypadku*) b) wypadkiem losowym - pożar, - zaświadczenie PSP*) c) wypadkiem losowym- kradzież zaświadczenie Policji*) d) trudną sytuacją życiową*), e) wypadkiem losowym - znaczne uszkodzenie mieszkania zaświadczenie Policji, Zakładu Ubezpieczeniowego lub administracji*) f) długotrwałą chorobą pracownika lub osoby uprawnionej zaświadczenie lekarza rodzinnego lub lekarza specjalisty*) g) śmiercią pracownika (świadczenie przysługuje osobom uprawnionym) akt zgonu*) h) zgonem członka rodziny pracownika (osoby uprawnione) akt zgonu*) i) inne...*)...

Ubezpieczeniowego lub administracji*) f) długotrwałą chorobą pracownika lub osoby uprawnionej zaświadczenie lekarza rodzinnego lub lekarza specjalisty*)

7 ... / wnioskującego WNIOSEK o przyznanie świątecznej pomocy finansowej ze środków ZFŚS CZĘŚĆ A 1. Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiadające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:...zł. 2.Prawdziwość zawartych w powyższym oświadczeniu danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej. 3. Przyjmuję do wiadomości, że od przyznanej mi kwoty świadczenia potrącony zostanie podatek dochodowy od osób fizycznych

aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:...zł. 2.

8 ... / wnioskującego WNIOSEK o przyznanie pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych 1. Proszę o przyznanie mi ze środków ZFŚS pożyczki w wysokości...zł słownie:... z przeznaczeniem na ( niepotrzebne skreślić): 1) uzupełnienie wkładu mieszkaniowego do spółdzielni mieszkaniowej 2) pokrycie kosztów wykupu lokalu na własność 3) uzupełnienie zaliczki na wkład budowlany w związku z przekształceniem lokatorskiego prawa do zajmowanego mieszkania na własnościowe prawo do lokalu. 4) uzupełnienie opłaty wymaganej przy uzyskaniu i zamianie mieszkania 5) remont i modernizację domu jednorodzinnego 6) remont i modernizację mieszkania 7) adaptację lokalu na cele mieszkaniowe 2. Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiadające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym: miesięcy... Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:...zł. 3.Prawdziwość zawartych w powyższym oświadczeniu danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności regulaminowej. 4.Dodatkowe informacje: a) rok zatrudnienia wnioskującego... b) rok otrzymania ostatniej pożyczki:...

budowlany w związku z przekształceniem lokatorskiego prawa do zajmowanego mieszkania na własnościowe prawo do lokalu.

9 Umowa nr... w sprawie pożyczki na cele mieszkaniowe z ZFŚS Szkoły Podstawowej nr 42 w Katowicach spisana w dniu... pomiędzy Szkołą Podstawową nr 42 w Katowicach, reprezentowaną przez Dyrektora Szkoły:... a Panem/Panią... zamieszkałym/ą... legitymującym/ą się dowodem osobistym (seria, nr, organ wydający)... zwanym/ą dalej pożyczkobiorcą. 1 W oparciu o postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 42 w Katowicach, udziela się pożyczki: w wysokości...zł.+ odsetki...zł RAZEM...zł słownie:..., która przeznaczona jest na... Pożyczka jest oprocentowana w wysokości...% od kwoty przyznanej Przyznana pożyczka wraz z odsetkami podlega spłacie w całości. Okres jej spłaty wynosi... rat. 2. Spłata pożyczki następuje od dnia... do dnia... w ratach miesięcznych po:...1x...zł...x...zł 3 Pożyczkobiorca upoważnia Szkołę do potrącania należnych rat pożyczki zgodnie z 2 niniejszej umowy z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę, miesięcznie złotych... poczynając od dnia..., a nadto ostatniego wynagrodzenia za pracę w całości w przypadkach wymienionych w 4 ust.1 umowy.

1 W oparciu o postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 42 w Katowicach, udziela się pożyczki: w wysokości...zł.+ odsetki...zł RAZEM...zł słownie:.

10 4 1. Nie spłacona kwota pożyczki staje się natychmiast wymagalna w przypadku rozwiązania stosunku pracy. 2. Powyższe zastrzeżenie nie dotyczy przypadków przejścia pracownika na emeryturę lub rentę, oraz w przypadku, gdy nowy pracodawca złoży oświadczenie o przejęciu długu pracownika. 5 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 42 w Katowicach, oraz powszechnie obowiązujące przepisy i zasady prawa cywilnego. 6 Pożyczkobiorca oświadcza, że znane mu są postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 42 w Katowicach i niniejszej umowy, którą podpisuje. Umowa niniejsza sporządzona została w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron umowy. Poręczyciele: 1...., nr dowodu osobistego... zam , nr dowodu osobistego... zam... W razie nieuregulowania należności we właściwym terminie przez pożyczkobiorcę, wyrażamy zgodę jako solidarni, współodpowiedzialni - na pokrycie nie spłaconej kwoty wraz z odsetkami z naszych wynagrodzeń za pracę, wynagrodzenia za czas choroby oraz zasiłków chorobowych podpis poręczyciela 2... podpis poręczyciela podpis pożyczkobiorcy podpis dyrektora szkoły

5 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się postanowienia Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 42 w Katowicach, oraz powszechnie obowiązujące

Podobne dokumenty

Tabele uwzględniające kwoty dofinansowania w. 2. Dofinansowanie imprez turystycznych i kulturalnych.

Załącznik nr 1 Tabele uwzględniające kwoty dofinansowania w 2014 roku 1. Tabela wysokości dopłat do różnych form wypoczynku. Wysokość dochodu brutto w rodzinie na 1 osobę do 600 zł 601 1 500 zł 1 501 2