Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS"

Małgorzata Kowal
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko).. (adres zamieszkania).. (miejsce pracy).. (stanowisko, rodzaj umowy i wymiar zatrudnienia lub nr emerytury renty w przypadku emerytów i rencistów).. (inne dane: np.: nr tel., urlopowych. stopień niepełnosprawności, itp.) Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS: (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa miejsce pracy(nazwa szkoły) - data urodzenia-inne informacje np. orzeczenie o niepełnosprawności) Średni miesięczny dochód brutto** mój i osób wym. w poz. 1-5 za cały rok wynosił: 1... (imię i nazwisko, wysokość dochodu i źródło tego dochodu np. umowa o pracę, zlecenie, dzieło, emerytura - renta, zasiłek dla bezrobotnych, działalność gospodarcza itp.) Łączna suma średnich dochodów wszystkich osób wynosi: zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym uwzględniana przy wyliczeniu: Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi:..zł Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. (data i podpis składającego informację) Objaśnienia do informacji: *) niepotrzebne skreślić, **) oznacza łączny przychód roczny (za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, każdego członka rodziny prowadzącego wspólnie gospodarstwo domowe uprawnionego do korzystania z pomocy funduszu podzielony przez 12. W przypadku dochodu uzyskiwanego z gospodarstwa rolnego, podobnie jak przy świadczeniach rodzinnych (art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 ze zm.) przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r., Nr 136, poz. 969 ze zm.).

) Informacja o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej osoby zamierzającej skorzystać w roku kalendarzowym z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną,

2 Załącznik nr 2 Imię i nazwisko Adres DO seria Nr wydany w dniu przez Pan Dyrektor Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH NA CELE MIESZKANIOWE Proszę o udzielenie mi pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w kwocie zł. Słownie: na cele mieszkaniowe, tj. Oświadczam, że jestem: właścicielem mieszkania, właścicielem domu, dysponuję mieszkaniem, wynajmuję mieszkanie. Pożyczkę zobowiązuję się spłacić w ratach miesięcznych. Oświadczam, że wcześniej zaciągnięte pożyczki zostały spłacone. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu ZFŚS. Na poręczycieli proponuję: Poręczyciele 1. Pan/i zamieszkały/a w ul. legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydany w dniu przez 2. Pan/ii zamieszkały/a w ul. legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydany w dniu przez niepotrzebne skreślić pracownika ADNOTACJE KOMISJI SOCJALNEJ Przyznano pożyczkę w wysokości zł. przedstawiciela Komisji Socjalnej

Socjalnych w kwocie zł. Słownie: na cele mieszkaniowe, tj. Oświadczam, że jestem: właścicielem mieszkania, właścicielem domu, dysponuję mieszkaniem, wynajmuję mieszkanie.

3 Załącznik nr3 UMOWA nr /20 Pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na cele mieszkaniowe Zawarta w dniu Pomiędzy: Zespołem Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Jadwigi Dziubińskiej w Starym Brześciu, w imieniu którego działa Dyrektor Szkoły Zwanym w dalszej części umowy Pożyczkodawcą, przy kontrasygnacie Głównej Księgowej Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego im. Jadwigi Dziubińskiej w Starym Brześciu A Panią/Panem zam. Legitymujący/ca się dowodem osobistym seria nr Wydany w dniu przez Zwanym dalej Pożyczkobiorcą o następującej treści: 1 Ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, Pożyczkodawca udziela Pożyczkobiorcy pożyczkę w wysokości zł (słownie: złotych) z przeznaczeniem na 2 Pożyczka na cele mieszkaniowe nie podlega oprocentowaniu. Pożyczka podlega spłacie w całości w ratach miesięcznych. Rozpoczęcie spłaty pożyczki następuje od miesiąca w równych ratach miesięcznych. 3 Pożyczkobiorca upoważnia pracodawcę do potrącenia należnych rat, określonych w 2 niniejszej umowy, z przysługującego wynagrodzenia i innych należności z tytułu zatrudnienia w Zespole Szkół CKR.

Rolniczego im. Jadwigi Dziubińskiej w Starym Brześciu A Panią/Panem zam.

4 4 1. Z chwilą rozwiązania lub wygaśnięcia stosunku pracy lub przejścia na emeryturę lub rentę w Zespole Szkół CKR, pozostała do spłacenia kwota pożyczki podlega natychmiastowej spłacie w całości, z zastrzeżeniem ust Pożyczka nie podlega natychmiastowej spłacie w przypadkach określonych powyżej, jeżeli pożyczkobiorca uzyska zgodę Dyrektora Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu na spłatę pożyczki na dotychczasowych warunkach, po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody poręczycieli zatrudnionych w Zespole Szkól CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu w tym przedmiocie. Zgoda musi być wyrażona na piśmie. 5 W sprawach nieuregulowanych mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy Kodeksu Cywilnego. 6 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Pożyczkodawca, Komisja Socjalna i Pożyczkobiorca. Umowę poręczają: 1. Pan/i zamieszkały/a w ul. legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydany w dniu przez 2. Pan/ii zamieszkały/a w ul. legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr wydany w dniu przez My niżej podpisani poręczmy pożyczkę do pełnej wysokości. Jednocześnie oświadczamy, że wyrażamy zgodę na potrącenie należnej kwoty z naszego wynagrodzenia za pracę w razie nie uregulowania w terminie spłaty pożyczki. 1. czytelny podpis poręczyciela 2. czytelny podpis poręczyciela Stwierdzam własnoręczność podpisów poręczycieli lub Przewodniczący Komisji Socjalnej Pożyczkodawca Data i podpis Pożyczkobiorca Data i podpis

Dziubińskiej w Starym Brześciu na spłatę pożyczki na dotychczasowych warunkach, po uprzednim uzyskaniu pisemnej zgody poręczycieli zatrudnionych w Zespole Szkól CKR im. J.

5 Załącznik nr4 Imię i nazwisko Adres Pan Dyrektor Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH Zwracam się z prośbą o przyznanie w roku 20 pomocy z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych: 1. W postaci wypoczynku w formie wczasów pod gruszą - ilość miejsc:..... Osoby uprawnione, pokrewieństwo w przypadku dzieci data urodzenia oraz rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza (studia dzienne czy zaoczne) W postaci dopłaty do zorganizowanego wypoczynku - ilość miejsc:.. 3. W postaci dopłaty do zakupu biletów W postaci dopłaty do leczenia sanatoryjnego. 5. W postaci pomocy rzeczowej lub bonów żywnościowych związanej z*: a. Świętami Wielkanocnymi* b. Świętami Bożego Narodzenia* c.. Oświadczam, że dochód miesięczny brutto przypadający na jednego członka mojej rodziny wynosi zł. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższego oświadczenia. niepotrzebne skreślić ADNOTACJE KOMISJI SOCJALNEJ wnioskodawcy Przyznano dofinansowanie w wysokości zł. przedstawiciela Komisji Socjalnej

Socjalnych: 1. W postaci wypoczynku w formie wczasów pod gruszą - ilość miejsc:.

6 Załącznik nr 5 Imię i nazwisko Adres Pan Dyrektor Zespołu Szkół CKR im. J. Dziubińskiej w Starym Brześciu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI Proszę o przyznanie bezzwrotnej zapomogi z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. Uzasadnienie: W uzasadnieniu należy podać kwotę dodatkowych wydatków związanych z wydarzeniem, np. koszty lekarstw, faktury dotyczące poniesionych kosztów leczenia, dowody leczenia, zaświadczenie z policji, straży pożarnej itp. Oświadczam, że dochód miesięczny brutto na członka mojej rodziny wynosi zł. wnioskodawcy ADNOTACJE KOMISJI SOCJALNEJ Przyznano zapomogę w wysokości zł. przedstawiciela Komisji Socjalnej

Uzasadnienie: W uzasadnieniu należy podać kwotę dodatkowych wydatków związanych z wydarzeniem, np.

7 Załącznik nr 6 Wysokość dofinansowania wypoczynku z ZFŚS ustalona jest wg następujących kryteriów dochodowych. Grupa dochodowa Kryterium uwzględniające. dochodów na 1 osobę I Do 1000 PLN 16,00 II 1001 PLN 1800 PLN 15,00 III 1801 PLN 2600 PLN 14,00 IV 2601 PLN 3200 PLN 13,00 V Powyżej 3201 PLN 12,00 Uzgodniono z Komisją Socjalną. Ekwiwalent za 1 dzień wypoczynku organizowanego we własnym zakresie w zł (przedstawiciel NSZZ Solidarność)

dochodów na 1 osobę I Do 1000 PLN 16,00 II 1001 PLN 1800 PLN 15,00 III 1801 PLN 2600 PLN 14,00 IV 2601 PLN

8 Załącznik nr 7 Tabela wysokości dopłat do działalności kulturalno-oświatowej oraz sportowo-rekreacyjnej. Grupa dochodowa Kryterium uwzględniające. dochód na 1 osobę % dofinansowania do biletów wstępu I Do 1000 PLN 85 II 1001 PLN 1800 PLN 80 III 1801 PLN 2600 PLN 75 IV 2601 PLN 3200 PLN 70 V Powyżej 3201 PLN 65 Uzgodniono z Komisją Socjalną. (przedstawiciel NSZZ Solidarność)

dochód na 1 osobę % dofinansowania do biletów wstępu I Do 1000 PLN 85 II 1001 PLN 1800 PLN 80

9 Załącznik nr 8 TABELA WYSOKOŚCI POŻYCZKI ZWROTNEJ Cele mieszkaniowe: Kwota Remont i modernizacja mieszkania oraz domu jednorodzinnego 8 000,00 Budowa domu lub kupno własnego mieszkania lub domu 8 000,00 jednorodzinnego Wykup mieszkania na własność 8 000,00 Adaptacja pomieszczeń na cele mieszkaniowe 8 000,00 Uzgodniono z Komisją Socjalną. przedstawiciel NSZZ Solidarność)

mieszkania lub domu 8 000,00 jednorodzinnego Wykup mieszkania na własność 8 000,00 Adaptacja

10 Załącznik nr 9 Tabela wysokości zapomogi finansowej. Grupa dochodowa Kryterium uwzględniające dochód na 1 osobę Wysokość zapomogi zwykłej w zł Wysokość zapomogi losowej w zł I Do 1000 PLN II 1001 PLN 1800 PLN III 1801 PLN 2600 PLN IV 2601 PLN 3200 PLN V Powyżej 3201 PLN Uzgodniono z Komisją Socjalną. (przedstawiciel NSZZ Solidarność)

Wysokość zapomogi losowej w zł I Do 1000 PLN 800 1600 II 1001 PLN 1800 PLN 700 1500 III 1801

Podobne dokumenty

Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS: 1...

Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS: 1... Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko).. (adres zamieszkania).. (miejsce pracy).. (stanowisko, rodzaj umowy i wymiar zatrudnienia lub nr emerytury renty w przypadku emerytów i rencistów).. (inne dane: np.: