Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny jakości w latach 2009-2013

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2013 Volume 49 Number 4 377-387 Praca oryginalna Original Article Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny jakości w latach 2009-2013 The identification of urine sediment particles in Polish laboratories analysis of the external quality assessment program results in 2009-2013 Agnieszka Ćwiklińska 1, Joanna Skibicka 1, Aleksandra Fijałkowska 2, Barbara Kortas-Stempak 1, Adrian Strzelecki 3, Zbigniew Zdrojewski 3, Małgorzata Wróblewska 1,2 1 Zakład Chemii Klinicznej, Katedra Analityki Klinicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2 Systemy Oceny Wiarygodności Analiz Medycznych SOWA-med, Gdańsk 3 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk Streszczenie Wstęp: Badanie ogólne moczu to jedno z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych. Najtrudniejszym jego etapem jest rozpoznanie elementów osadu, wymagające od analityka zaangażowania, doświadczenia i wiedzy. Jakość rozpoznawania elementów osadu moczu w laboratoriach może być weryfikowana w ramach programów zewnętrznej oceny jakości (external quality assesment EQA). Cel pracy: Podsumowanie i ocena wyników programu EQA Mocz - badanie osadu, w którym polskie laboratoria mogą uczestniczyć od 2009 roku. Program EQA: Od stycznia 2009 do marca 2013 roku, w siedemnastu przeprowadzonych sprawdzianach, 184 polskich uczestników udzieliło 736 odpowiedzi. W programie wzięło udział 65 różnych polskich laboratoriów. Spośród nich 39 uczestniczyło w sprawdzianie więcej niż jeden raz. Uczestnikom zaprezentowano 21 różnych struktur osadu moczu. Wykorzystano próbki moczu pochodzące od pacjentów cierpiących na różne jednostki chorobowe, m.in. łagodny rozrost prostaty, cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią i zakażenie układu moczowego. Wyniki: Średni poziom rozpoznawalności dla wszystkich sprawdzianów wyniósł 75%. Wysoki odsetek prawidłowych odpowiedzi uzyskano dla erytrocytów (90%), granulocytów (88%), komórek nabłonka płaskiego (85%), kryształów szczawianu wapnia (100%), plemników (100%), bakterii (85%) i drożdży (87%). Rozpoznawalność na poziomie poniżej 60% uzyskano dla makrofagów (56%), komórek nabłonka nerkowego (53%), komórek atypowych (38%), wałeczków woskowych (59%) i szklistych (49%) oraz dla artefaktów (16%). Wśród uczestników, którzy przystąpili do sprawdzianu wielokrotnie, zaobserwowano tendencję do wzrostu udziału prawidłowych odpowiedzi wraz ze wzrostem częstości uczestnictwa w sprawdzianach. Wnioski: Badanie osadu moczu jest badaniem subiektywnym, wymagającym od analityków rzetelności, doświadczenia i wiedzy. Wskazane jest ciągłe doskonalenie umiejętności w zakresie rozpoznawania elementów osadu moczu. Program zewnętrznej oceny jakości to użyteczne narzędzie oceny jakości analiz laboratoryjnych, pełniące również ważną rolę edukacyjną. Summary Background: Urinalysis is one of the most frequently performed laboratory tests. The most difficult aspect of urinalysis is recognizing the urine sediment particles; this requires laboratory staff commitment, experience and knowledge. The quality of recognition of urine sediment particles in laboratories can be verified in the external quality assessment (EQA) programs. Aim: The aim of this study was to evaluate the results of the EQA program: e-scheme: Urine particles, in which Polish laboratories could participate in since 2009. EQA scheme: In 17 surveys, performed between January 2009 and March 2013, 184 Polish participants gave 736 answers. 65 different Polish laboratories took part in this EQA program. 39 of them participated in EQA more than once. 21 different urine sediment elements were presented. They originated from patients suffering from various diseases, inter alia the enlarged prostate, type 2 diabetes with renal insufficiency or urinary tract infection. Results: The average level of recognition for all surveys was 75%. A high level of correct answers was obtained for erythro- 377

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny... cytes (90%), granulocytes (88%), squamous epithelial cells (85%), calcium oxalate dihydrate crystals (100%), sperm (100%), bacteria (85%) and yeast (candida) (87%). The level of recognition below 60% was obtained for macrophages (56%), renal tubular epithelial cells (53%), atypic epithelial cells (38%), waxy casts (59%), hyaline casts (49%) and artefact (16%). Among the participants who took part in EQA program at least twice, there was a trend to increase a level of correct answers with an increase in the frequency of participation in surveys. Conclusions: Urine sediment examination is a subjective laboratory test, requiring reliability, experience and knowledge. It is important to improve the skills of urine sediment particle recognition. EQA is a useful tool for the assessment of quality in laboratories, which can also play an important educational role. Słowa kluczowe: badanie moczu, badanie osadu moczu, zewnętrzna ocena jakości Key words: urinalysis, urine sediment examination, external quality assessment Wstęp Badanie moczu Badanie ogólne moczu (BOM) to jedno z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych. Odgrywa ono bardzo istotną rolę w diagnozowaniu i prognozowaniu przebiegu wielu chorób, przede wszystkim nerek i dróg moczowych, ale również chorób metabolicznych, np. cukrzycy i chorób wątroby [1]. Analiza moczu składa się z dwóch etapów. Pierwszym jest badanie cech fizyko-chemicznych przeprowadzane za pomocą suchych testów paskowych; drugim - mikroskopowa ocena składników moczu, czyli tzw. badanie osadu moczu [1, 2]. Analiza mikroskopowa stanowi ważną część badania moczu. Niska swoistość diagnostyczna testów paskowych powoduje bowiem, że w pierwszym etapie BOM można uzyskać wyniki błędne, np. często obecny w próbkach moczu kwas askorbinowy interferuje w metodach wykrywania erytrocytów i azotynów (bakterii) na paskach, prowadząc do uzyskania wyników fałszywie zaniżonych [3, 4]. Ponadto struktury obecne w moczu takie jak np. wałeczki, lipidy, kryształy i nabłonki nerkowe istotne markery chorób nerek w badaniu z użyciem pasków nie są wykrywane [5, 6]. Z tego powodu badania przeprowadzane za pomocą testów paskowych powinny być traktowane jako przesiewowe i potwierdzane m.in. badaniem osadu [7, 8, 9]. Standaryzacja badania osadu moczu Badanie osadu moczu (jak każde badanie laboratoryjne) powinno podlegać standaryzacji. Jest ona niezbędnym elementem wyeliminowania błędów przedanalitycznych i analitycznych oraz uzyskania porównywalnych wyników między laboratoriami. Jednym z kluczowych dokumentów zawierających zalecenia dotyczące standaryzacji badań moczu są opublikowane w 2000 roku europejskie wytyczne dla badania moczu (ang. European Urinalysis Guidelines) [8]. Badanie osadu moczu wykonuje się najczęściej metodą mikroskopową, po uprzednim zagęszczeniu próbki metodą wirowania. Bezwzględnym zaleceniem jest przeprowadzenie go w sposób standaryzowany, z wykorzystaniem ilościowych procedur przygotowania osadu i preparatu mikroskopowego [8, 10]. Ponadto, do badania zaleca się wykorzystywanie mikroskopu kontrastowo-fazowego, ponieważ w porównaniu z mikroskopem świetlnym zapewnia on lepsze warunki identyfikacji takich elementów jak np. erytrocyty, wałeczki szkliste czy bakterie. W przypadku braku możliwości skorzystania z tej techniki, zaleca się wybarwienie próbki. Niekiedy pomocne okazuje się również stosowanie filtrów polaryzujących światło, np. w celu prawidłowej identyfikacji kryształów i lipidów [8]. Wg europejskich wytycznych rozpoznawanie elementów osadu moczu w laboratorium odbywać się może na jednym z dwóch poziomów rozróżniania: podstawowym lub zaawansowanym (tab. I) [8]. Poziom podstawowy obejmuje identyfikację elementów występujących w osadzie bez uwzględniania szczegółów ich wyglądu czy budowy. Poziom zaawansowany dostarcza dokładniejszych informacji odnośnie rodzaju i morfologii elementów osadu (np. identyfikacja erytrocytów izomorficznych i dysmorficznych). Zaleca się, aby w praktyce rutynowej laboratorium wyraźnie zaznaczało na wynikach przyjęty poziom rozróżniania. Wytyczne rekomendują również prowadzenie kontroli jakości badania osadu moczu: zarówno kontrolę wewnętrzną, jak i udział w programach zewnętrznej oceny jakości [8]. Zewnętrzna ocena jakości (external quality assessment EQA) badania osadu moczu Celem prowadzenia kontroli jakości w laboratoriach diagnostycznych jest obiektywna i systematyczna ocena jakości w zakresie wykonywanych badań oraz dążenie laboratorium do jej nadzorowania i poprawy. Sprawnie funkcjonujący system kontroli jakości gwarantuje rzetelność oraz przydatność kliniczną wydawanych wyników [11]. Program zewnętrznej oceny jakości (external quality assessment EQA) umożliwia tzw. harmonizację wyników, czyli ocenę porównywalności wyników badań pomiędzy laboratoriami. Jest on uznawany za niezbędne uzupełnienie kontroli wewnętrznej, ponieważ m.in. pozwala ocenić skuteczność stosowanego w laboratorium systemu tej kontroli. W wyniku udziału w EQA uczestnicy otrzymują obiektywne, wiarygodne i bezcenne informacje dotyczące jakości swojej pracy. Programy EQA mogą również pełnić funkcję edukacyjną, a udział w nich traktuje się jako konieczność, jeśli laboratorium chce przystąpić do procesu akredytacji [12, 13]. Polskie laboratoria mają szeroki dostęp do programów EQA. Jednym z nich jest program oferowany przez SOWA-med (Systemy Oceny Wiarygodności Analiz Medycznych), jedy- 378

Tabela I. Różnicowanie elementów osadu moczu na poziomie podstawowym i zaawansowanym [8] Poziom podstawowy Poziom zaawansowany erytrocyt (krwinka czerwona) erytrocyt izomorficzny erytrocyt dysmorficzny leukocyt (krwinka biała)/granulocyt granulocyt limfocyt makrofag komórka nabłonka płaskiego komórka nabłonka innego niż płaski komórka nabłonka przejściowego (nabłonek z dróg moczowych) (mała komórka nabłonkowa) z warstw powierzchniowych i głębokich komórka nabłonka nerkowego komórki atypowe (rozpoznawane w laboratoriach cytopatologicznych) wałeczek szklisty wałeczek inny niż szklisty wałeczek nabłonkowy wałeczek ziarnisty wałeczek erytrocytarny/leukocytarny wałeczek woskowy/tłuszczowy wałeczek hemoglobinowy/mioglobinowy wałeczek bakteryjny/zawierający drożdże wałeczek bilirubinowy bakterie różnicowanie typu bakterii (w laboratoriach mikrobiologicznych) drożdże dodatkowo: przywra rzęsistek pochwowy krople tłuszczu (pojedyncze lub w agregatach) dodatkowo: komórki obładowane kuleczkami tłuszczu (oval fat bodies); kryształy cholesterolu kryształy: dodatkowo rzadkie kryształy: moczany; kwas moczowy; szczawiany wapnia (mono- kryształy polekowe, leucyna, tyrozyna, i dihydraty); fosforany; cystyna 2,8-dihydroksyadenina, ksantyna śluz artefakty: włosy, włókna papieru i bawełny, skrobia, szkło nego dystrybutora w Polsce programów międzynarodowych, organizowanych przez fińską organizację Labquality. W zakresie oceny badania osadu moczu Labquality oferuje dwa typy sprawdzianów. W pierwszym: Urine strip test B, Particle Count and Estimation of Density, laboratoria otrzymują próbkę ludzkiego moczu z dodatkiem substancji chemicznych oraz utrwalonych erytrocytów i cząstek lateksu, imitujących leukocyty. W ramach kontroli badania osadu należy policzyć ilość erytrocytów i leukocytów w próbce, a wynik podać po uśrednieniu i przeliczeniu na litr materiału badanego. Poprzez możliwość ilościowego porównania wyniku laboratorium z wynikami innych uczestników, sprawdzian ten umożliwia ocenę jakości metody zliczania elementów osadu moczu stosowanej w laboratorium [14]. Od 2009 roku polskim laboratoriom oferowana jest również możliwość przystąpienia do drugiego sprawdzianu badania osadu moczu: E-scheme - Urine Particle Identification ( Mocz badanie osadu ). Celem tego sprawdzianu jest ocena stopnia wyszkolenia diagnostów w zakresie rozpoznawania elementów osadu moczu. Zadaniem uczestników przystępujących do tego sprawdzianu jest bowiem rozpoznanie elementów osadu, przedstawionych na zdjęciach cyfrowych. Kontrola ta przeprowadzana jest drogą elektroniczną. Inna forma przeprowadzenia sprawdzianu nie jest możliwa ze względu na niską stabilność materiału kontrolnego zawierającego takie elementy osadu moczu jak np. wałeczki. Cel pracy Programy EQA mają być dla laboratorium źródłem rzetelnych i obiektywnych danych odnośnie jakości ich pracy. W przypadku, gdy laboratoria uzyskują niesatysfakcjonujące wyniki, udział w programie ma być pomocą w rozwiązywaniu problemów i umożliwiać poprawę jakości wyników. W Polsce program EQA oceniający poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu w laboratoriach jest dostępny od 2009 roku. Celem naszej pracy było podsumowanie wyników tego programu, uzyskanych przez polskich uczestników od stycznia 2009 do marca 2013 roku. Ponadto przeprowadzona została ocena, czy częstość uczestnictwa w sprawdzianach wpływała na poprawę poziomu rozpoznawalności elementów osadu moczu oraz porównano wyniki polskich laboratoriów z wynikami uczestników z innych krajów Europy, biorących udział w tym programie. 379

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny... Materiał i metody Organizacja i przebieg sprawdzianów Organizatorem internetowych sprawdzianów Mocz badanie osadu jest Labquality (Helsinki, Finlandia), organizacja, która dostarcza sprawdziany zewnętrznej oceny jakości badań moczu do 19 krajów Europy. Dystrybutorem sprawdzianu na rynek polski jest SOWA-med (Gdańsk, Polska). Sprawdziany przeprowadzane są cztery razy w roku. W każdym sprawdzianie uczestnicy otrzymują instrukcję w formie papierowej, zawierającą m.in. dane kliniczne pacjenta oraz wyniki badania moczu paskiem testowym, a po zalogowaniu na stronie internetowej organizatora uczestnikom prezentowane są cztery zdjęcia, przedstawiające wybrane elementy osadu pochodzące z próbki moczu pacjenta. Próbka moczu przed badaniem jest poddawana barwieniu przyżyciowemu zmodyfikowaną metodą Sternheimera (błękit alcjański i rodamina zmieszane w stosunku 1:1), a elementy osadu są prezentowane na zdjęciach wykonanych w mikroskopie świetlnym lub kontrastowo-fazowym. Do każdego zdjęcia podawane jest zastosowane powiększenie. Zadaniem uczestników jest rozpoznanie elementu przedstawionego na fotografii, a następnie wybranie właściwej odpowiedzi z listy elementów osadu moczu, umieszczonej przez organizatora na stronie internetowej. Odpowiedź może zostać uznana za prawidłową na dwóch poziomach rozróżniania zaawansowanym lub podstawowym (tab. I). Trzecim rodzajem odpowiedzi prawidłowej jest odpowiedź akceptowalna odpowiedź uznawana za prawidłową w przypadku, gdy zdaniem organizatorów na prezentowanym zdjęciu różnicowanie dwóch podobnych elementów osadu było utrudnione (w niektórych przypadkach obraz cyfrowy nie odzwierciedla dokładnie subtelnych różnic między elementami osadu moczu). Po zakończeniu sprawdzianu uczestnicy otrzymują raport wyników. Dodatkowo otrzymują również wyczerpujący komentarz odnośnie elementów prezentowanych na zdjęciach z dokładnym określeniem ich cech i uzasadnieniem rozpoznania elementu oraz powiązanie elementów osadu z jednostką chorobową stwierdzoną u pacjenta. Uczestnicy sprawdzianów W okresie od stycznia 2009 do marca 2013 roku przeprowadzono 17 sprawdzianów, w których łącznie wzięło udział 184 polskich uczestników. W poszczególnych sprawdzianach uczestniczyło od 2 do 24 laboratoriów (tab. II). Średnio do sprawdzianu przystępowało 11 polskich uczestników. W sprawdzianach brało udział 65 różnych polskich laboratoriów. 39 z nich wzięło udział więcej niż w jednym sprawdzianie (ryc. 1). Najwięcej nowych uczestników (12 laboratoriów) wzięło udział w sprawdzianie 2/2010, natomiast do sprawdzianu 4/2012 przystąpiła największa liczba laboratoriów, które brały udział w sprawdzianach więcej niż jeden raz (15 laboratoriów). Prezentowane elementy osadu moczu W 17 sprawdzianach uczestnikom zaprezentowano 68 zdjęć, na których przedstawiono 21 różnych struktur osadu moczu. Najczęściej prezentowane były erytrocyty izomorficzne (11 zdjęć) i granulocyty (8 zdjęć). 6-krotnie prezentowano nabłonki z dróg moczowych oraz nabłonki nerkowe. Nabłonki płaskie prezentowane były 5-krotnie. Erytrocyty dysmorficzne, makrofagi, wałeczki szkliste oraz bakterie były Rycina 1. Częstość udziału polskich laboratoriów w sprawdzianach Mocz badanie osadu, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku. Tabela II. Liczba polskich uczestników w sprawdzianach EQA Mocz badanie osadu, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku Sprawdzian Liczba polskich uczestników Liczba nowych uczestników Sprawdzian Liczba polskich uczestników Liczba nowych uczestników 1/2009 2 2 1/2011 10 4 2/2009 5 4 2/2011 24 11 3/2009 4 3 3/2011 8 0 4/2009 8 6 4/2011 13 1 1/2010 8 7 1/2012 10 3 2/2010 19 12 2/2012 12 2 3/2010 7 0 3/2012 10 1 4/2010 15 4 4/2012 16 1 1/2013 13 4 380

prezentowane 4-krotnie. 2-krotnie przedstawiono na zdjęciach limfocyty, komórki atypowe oraz wałeczki woskowe, natomiast jednokrotnie zaprezentowano wałeczki nabłonkowe, granulocytarne, erytrocytarne, rzekome i ziarniste oraz plemniki, drożdże, artefakty i kryształy (tab. III). W poszczególnych sprawdzianach zaprezentowano elementy osadu moczu pochodzące od pacjentów z różnymi zespołami chorobowymi (tab. III). Wyniki Wyniki polskich uczestników w sprawdzianach badania osadu moczu Uwzględniając odpowiedzi prawidłowe na poziomie zaawansowanym i podstawowym oraz odpowiedzi akceptowalne, uzyskany przez polskie laboratoria średni odsetek prawidłowych odpowiedzi dla wszystkich sprawdzianów wyniósł 75%. Bardzo niską rozpoznawalność (poniżej 60%) uzyskano Tabela III. Opis kliniczny przypadków oraz elementy osadu moczu, prezentowane w sprawdzianach EQA Mocz badanie osadu, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku. 4/2010 3/2010 2/2010 1/2010 4/2009 3/2009 2/2009 1/2009 Sprawdzian Opis kliniczny przypadku Pacjent po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego z powodu jego powiększenia. Rozpoznanie histopatologiczne: łagodny rozrost prostaty (wykluczono raka). Z powodu problemów z mikcją u chorego stosowano okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego. Chory na cukrzycę typu 2 powikłaną nefropatią i polineuropatią, przyjęty do szpitala z powodu zakażonej rany kończyny dolnej, sepsy wywołanej przez metycylino-oporny szczep Staphylococcus aureus (MRSA) oraz ostrego uszkodzenia nerek. Kończyna z zakażonym owrzodzeniem została amputowana. Pacjent prezentował jakościowe zaburzenia świadomości. Wymagał sztucznej wentylacji i leczenia nerkozastępczego. U pacjenta wystąpiła ejakulacja (to dość pospolite zjawisko wśród pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii), która czasem następuje do pęcherza moczowego. 81-letni mężczyzna z rakiem pęcherza moczowego. Pacjent został poddany przezcewkowej operacji usunięcia nowotworu oraz zastosowano u niego dopęcherzową wlewkę ze szczepionki BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Pod obserwację poddano dysplazję (wyjściowo klasa III wg skali Papanicolau) oraz ewentualne krwawienia i zakażenia. Pacjent z otępieniem Alzheimera, u którego podejrzewano zakażenie układu moczowego. Stwierdzono u niego przyspieszony OB (85 mm/h). Opisywany chory był obciążony niewydolnością nerek z poziomem kreatyniny w surowicy około 300 µmol/l. Uszkodzeniu nerek towarzyszyło nadciśnienie naczyniowonerkowe. Pacjent cierpiący na chorobę Schönleina-Henocha - najczęstszy typ zapalenia naczyń (uogólniona choroba zapalna o podłożu autoimmunizacyjnym) u dzieci. Choroba może uszkadzać niektóre narządy i, tak jak u opisywanego chłopca, spowodować kłębuszkowe zapalenie nerek. W wyniku leczenia glikokortykosteroidami choroba zaczęła ustępować. Pacjent z zakażeniem dróg moczowych. Chłopiec w wieku szkolnym z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (ziarniniakowatością Wegenera) i kłębuszkowym zapaleniem nerek, które spowodowały niewydolność nerek. Pacjenta leczono glikokortykosteroidami i cyklofosfamidem. Z odchyleń stwierdzono m.in. białkomocz i poziom kreatyniny w surowicy >500 µmol/l. Cewnikowano pęcherz moczowy. Nie wykazano zakażenia dróg moczowych. Z powodu pogorszenia stanu klinicznego u chłopca wdrożono leczenie nerkozastępcze. 92-letni mężczyzna z domu opieki z zakażeniem dróg moczowych. Posiew próbki moczu ze środkowego strumienia wykazał wzrost Klebsiella pneumoniae >10 5 CFU/ml. Stężenie kreatyniny w surowicy wyniosło 120 µmol/l, egfr 48 ml/min/1,73 m 2 (wg wzoru MDRD). Upośledzona funkcja nerek u tego pacjenta wynikała prawdopodobnie z wieku oraz jako wynik zaburzeń ukrwienia. Elementy osadu moczu prezentowane na zdjęciach - wałeczek granulocytarny; - erytrocyty izomorficzne (2 zdjęcia); - wałeczek rzekomy; - nabłonki z dróg moczowych; - plemniki; - wałeczek woskowy; - erytrocyty - komórki atypowe (2 zdjęcia); - erytrocyty; - makrofag - drożdże; - granulocyty; - wałeczek ziarnisty; - nabłonki nerkowe - erytrocyty izomorficzne; - nabłonki z dróg moczowych (2 zdjęcia); - nabłonki nerkowe - limfocyty; - nabłonki płaskie; - bakterie; - granulocyty - wałeczek nabłonkowy; - erytrocyty; - wałeczek woskowy; - nabłonki nerkowe - granulocyty; - erytrocyty izomorficzne; - nabłonki płaskie; - bakterie 1/2011 Pacjentka, u której podejrzewano nefropatię epidemiczną (epidemic nephropathy) (choroba wirusowa, występująca endemicznie w północnej Skandynawii, wywoływana przez Puumala virus, charakteryzująca się występowaniem u chorego m.in. gorączki, bólu brzucha i uszkodzenia nerek). Dodatni wynik badania na obecność przeciwciał IgM skierowanych przeciwko Puumala virus potwierdziło diagnozę. - wałeczek szklisty; - nabłonki płaskie (2 zdjęcia); - granulocyty 381

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny... Tabela III. Opis kliniczny przypadków oraz elementy osadu moczu, prezentowane w sprawdzianach EQA Mocz badanie osadu, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku. cd. 1/2013 4/2012 3/2012 2/2012 1/2012 4/2011 3/2011 2/2011 Pacjent z chłoniakiem złośliwym i niedokrwistością, cierpiący ponadto na chorobę nadciśnieniową, dnę moczanową, powiększony gruczoł krokowy i przewlekłą chorobę nerek (poziom kreatyniny w surowicy 180 µmol/l, egfr 32 ml/min/1,73 m 2 ). Chory przyjmował około 10 różnych leków. W posiewie moczu wyhodowano Pseudomonas aeruginosa >10 5 CFU/ml. Wynik badania osadu moczu okazał się być konsekwencją długotrwałej infekcji dróg moczowych. Pacjentka w podeszłym wieku chorująca na cukrzycę, u której rozwinęła się ślepota jako powikłanie retinopatii cukrzycowej. Nie stwierdzono nefropatii. Stężenie kreatyniny w surowicy było prawidłowe. Próbkę pobrano ze względu na obserwowane objawy kliniczne i wcześniejsze przypadki występowania u pacjentki zakażeń dróg moczowych. Ze względu na problemy z widzeniem pobranie próbki moczu przez pacjentkę było utrudnione. Młoda kobieta chorująca na mieszaną chorobę tkanki łącznej z zajęciem kilku narządów. Stwierdzono podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych i anty-dsdna, jak również przeciwciał anty-rnp (przeciwko rybonukleoproteinie). U pacjentki wystąpiła albuminuria (80 mg/mmol kreatyniny). Stężenie kreatyniny w surowicy pozostawało w normie. Biopsja nerki wykazała błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (dodatni test na obecność IgG-C3). Zastosowano leczenie oksychlorochiną w dawce 300 mg/dobę. 82-letnia pacjentka z zakażeniem dróg moczowych. Chora wielokrotnie w ciągu roku miała dodatni wynik badania moczu w kierunku obecności bakterii i ropomoczu. Przesiewowa ocena chemiczna moczu wykazała ujemny wynik na azotyny mimo znamiennego wzrostu szczepu Escherichia coli >10 5 CFU/ml. Po ustaleniu wrażliwości bakterii na leki przeciwbakteryjne u pacjentki zastosowano odpowiednie leczenie. Pacjentem była 52-letnia kobieta z zakażeniem gardła, nosa i uszu, które wystąpiło podczas leczenia nawracających aft w jamie ustnej. U pacjentki wykluczono celiakię (przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie były ujemne). Pacjentka choruje także na nadciśnienie i depresję. Przyjmuje acyklowir, wenlafaksynę, cefuroksym, prednizolon i lek z grupy inhibitorów pompy protonowej. Acyklowir może powodować hematurię, a inhibitory pompy protonowej cewkowośródmiąższowe zapalenie nerek. Szacowany GFR (egfr) wyniósł powyżej 60 ml/min/1,73m 2 ; stężenie kreatyniny w surowicy: 62 μmol/l. 14-letnia dziewczynka, przyjęta do pediatrycznej izby przyjęć szpitala uniwersyteckiego, od 5 lat chorująca na związaną z zakażeniem wirusowym chorobę Schönleina-Henocha z zajęciem nerek. Mężczyzna leczony w przyklinicznej poradni urologicznej z powodu powiększenia gruczołu krokowego. Stężenia osoczowe PSA: total PSA (całkowity PSA) 8,2 µg/l (zakres referencyjny <3,3 µg/l), współczynnik free-to-total PSA (stosunek frakcji wolnej do całkowitego PSA) 6% (zakres referencyjny >15%). Poziom kreatyniny w surowicy 63 µmol/l. Pacjent obciążony chorobami układu krążenia (przeszedł zawał serca i udar mózgu). Stężenie kreatyniny w zakresie wartości referencyjnych, nie stwierdzono pogorszenia funkcji nerek. Posiew moczu na agarze CLED nie wykazał obecności bakterii. - makrofag; - granulocyty; - limfocyty; - bakterie - granulocyty; - erytrocyty; - nabłonki płaskie; - nabłonki z dróg moczowych - artefakt; - erytrocyty dysmorficzne (2 zdjęcia); - erytrocyty izomorficzne - nabłonki z dróg moczowych; - makrofag; - granulocyty; - bakterie - erytrocyty; - wałeczek szklisty (2 zdjęcia); - wałeczek erytrocytarny - nabłonki nerkowe; - erytrocyty dysmorficzne (2 zdjęcia); - granulocyty - nabłonki z dróg moczowych; - kryształy szczawianu wapnia; - nabłonki nerkowe; - erytrocyty izomorficzne - wałeczek szklisty; - nabłonki nerkowe; - makrofag; - nabłonki płaskie w sprawdzianie 1/2009, 1/2010 i 1/2011. W pozostałych średni poziom rozpoznawalności wyniósł od 63 do 93% (ryc. 2). W sprawdzianie 1/2009 (tab. III), w którym udział wzięło tylko 2 polskich uczestników, odpowiedzi prawidłowe stanowiły 50%. Na uzyskany wynik wpłynęło przede wszystkim błędne rozpoznanie wałeczków rzekomych (ryc. 3A), które zostały uznane za wałeczki szkliste lub erytrocytarne. Elementy te posiadały kształt zbliżony do wałeczków i zawierały krwinki czerwone, ale należało zwrócić uwagę na ich charakterystyczne, równoległe ułożenie w preparacie. Ponadto struktury te nie posiadały wyraźnych konturów. W sprawdzianie 1/2010 (tab. III), w którym 8 polskich uczestników udzieliło 50% prawidłowych odpowiedzi, największy wpływ na uzyskany wynik miało błędne rozpoznanie (> 75% uczestników) nabłonków nerkowych i nabłonków z dróg moczowych (ryc. 3B). Nabłonki nerkowe mylono najczęściej z leukocytami. Jądro prezentowanych komórek nabłonkowych nie było jednakże zwakuolizowane (chociaż na skutek aktywności resorpcyjnej nabłonek nerkowy może zawierać w cytoplazmie wakuole i ziarna tłuszczowe) jak u makrofaga, ani wielopłatowe, dlatego nieprawidłowymi odpowiedziami były tutaj leukocyty, granulocyty i wałeczki granulocytarne. Zaakceptowane zostały natomiast odpowiedzi, iż jest to wałeczek nabłonkowy, ponieważ komórki znajdowały się w obrębie wałeczka szklistego. Nabłonek z dróg moczowych (ryc. 3B) mylony był natomiast najczęściej z nabłonkiem nerkowym. W sprawdzianie 1/2011 (tab. III) na słabą rozpoznawalność 382

Rycina 2. Poziom rozpoznawalności dla elementów osadu moczu, uzyskany przez polskich uczestników w poszczególnych sprawdzianach Mocz badanie osadu, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku. elementów osadu moczu (średnia 53%) wpłynęło przede wszystkim błędne rozpoznanie wałeczka szklistego (70% polskich uczestników) i nabłonków płaskich (60% uczestników). Prawdopodobnie, ze względu na niejednoznaczny kształt dolnego fragmentu wałeczka (ryc. 3C, D), aż 50% polskich uczestników uznała prezentowaną strukturę za śluz. Na zdjęciu z mikroskopu kontrastowo-fazowego wyraźnie widać było jednak uformowanie górnego fragmentu i większą grubość prezentowanej struktury, w stosunku do widocznych na zdjęciu pasm śluzu (ryc. 3D). Nabłonki płaskie (ryc. 3D, E) mylono natomiast z małymi komórkami nabłonkowymi, nabłonkami z dróg moczowych lub z komórkami atypowymi. Prawdopodobną przyczyną błędnego rozpoznania mogło być tutaj bezpośrednie porównywanie struktur na zdjęciach (ryc. 3D, E), bez uwzględnienia różnic w powiększeniu (odpowiednio 200x i 400x). Najwyższy średni poziom rozpoznawalności (93%) osiągnię- A. B. C. D. E. F. Rycina 3. Wybrane zdjęcia elementów osadu moczu prezentowane uczestnikom sprawdzianów Mocz badanie osadu. Autor zdjęć: Dr Timo Kouri (współautor europejskich zaleceń dla badania moczu [8]). Obrazy z mikroskopu świetlnego A, B, C, E; obrazy z mikroskopu kontrastowo-fazowego D, F. Powiększenie 400x (A, B, E, F); 200x (C, D). A sprawdzian 1/2009, wałeczki rzekome (strzałka a). B sprawdzian 1/2010; nabłonki nerkowe (strzałka 03) i nabłonek z dróg moczowych (strzałka 04). C, D sprawdzian 1/2011; wałeczek szklisty (strzałka 01) oraz nabłonki płaskie (strzałka 02). E sprawdzian 1/2011; nabłonek płaski (strzałka 04). F sprawdzian 4/2011; artefakt (strzałka 13), erytrocyt (strzałka 14). 383

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny... to w sprawdzianie 4/2010, w którym do oceny przedstawiono próbkę moczu pacjenta z podejrzeniem zakażenia dróg moczowych (tab. 3). Dobry wynik w tym sprawdzianie wynikał z wysokiego poziomu rozpoznawalności dla wszystkich prezentowanych struktur: bakterii (100%), erytrocytów i komórek nabłonka płaskiego (>90%) oraz granulocytów (>85%). Poziom rozpoznawalności dla poszczególnych elementów osadu moczu Dla najczęściej spotykanych w osadzie moczu krwinek osiągnięto w sprawdzianach wysoki średni poziom rozpoznawalności: dla granulocytów - 88%, dla erytrocytów - 87% i 92%, odpowiednio dla formy izomorficznej i dysmorficznej (ryc. 4). W przypadku erytrocytów dysmorficznych, 20% stanowiły odpowiedzi na podstawowym poziomie rozróżniania (tab. I). Niższy poziom rozpoznawalności stwierdzono dla limfocytów (65%) i makrofagów (56%) (ryc. 4). Limfocyty były mylone najczęściej z nabłonkami nerkowymi (16% odpowiedzi), granulocytami (5%) i komórkami atypowymi (5%). Podobnie w przypadku makrofagów, najwięcej błędnych odpowiedzi dotyczyło nabłonków nerkowych (16%) i granulocytów (12%). Dla nabłonków płaskich, nabłonków z dróg moczowych oraz nabłonków nerkowych poziom rozpoznawalności wyniósł odpowiednio 85%, 75% i 53% (ryc. 4). Nabłonki z dróg moczowych były najczęściej mylone z nabłonkami nerkowymi (9% odpowiedzi) i komórkami atypowymi (5%), natomiast nabłonki nerkowe z nabłonkami z dróg moczowych (8%), a w 11% przypadków uczestnicy udzielili odpowiedzi: nie zidentyfikowano. Komórka atypowa została prawidłowo rozpoznana przez 38% uczestników. 25% uczestników nie zidentyfikowało elementu i nie zaklasyfikowało go do żadnej z grup, a odpowiednio 13% i 12% udzieliło odpowiedzi, że jest to makrofag lub nabłonek płaski. Spośród wałeczków najwyższy poziom rozpoznawalności osiągnięto dla wałeczka granulocytarnego (100%), erytrocytarnego (75%) oraz wałeczka nabłonkowego (71%) (ryc. 4), w przypadku którego wszystkie błędne odpowiedzi wskazywały na wałeczek ziarnisty. Dla wałeczka ziarnistego uzyskano 62% prawidłowych odpowiedzi, a wszystkie błędne dotyczyły wałeczka granulocytarnego. Być może przyczyną tego rodzaju błędu było pomylenie angielskich słów: granular (ziarnisty) i granulocyte (granulocytarny). Dla pozostałych rodzajów wałeczków odsetek prawidłowych odpowiedzi wyniósł poniżej 60%. Dla wałeczka woskowego, który był najczęściej mylony z wałeczkiem szklistym (25% odpowiedzi), uzyskano 59% prawidłowych odpowiedzi. Wałeczek szklisty został natomiast prawidłowo rozpoznany przez 49% uczestników, a błędne odpowiedzi wskazywały najczęściej na śluz (24%) i wałeczek inny niż szklisty (21%). Najniższy poziom rozpoznawalności (0%) stwierdzono dla wałeczka rzekomego (ryc. 4). Wysoki poziom rozpoznawalności uzyskano dla bakterii (85%), drożdży (87%), plemników (100%) oraz kryształów szczawianu wapnia (100%). Bardzo niski odsetek prawidłowych odpowiedzi (16%) uzyskano natomiast dla artefaktów. Najwięcej błędnych odpowiedzi (54%) wskazywało w tym przypadku na erytrocyt (ryc. 4). Wpływ częstości uczestnictwa w sprawdzianach EQA na poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu Częstość udziału w sprawdzianach wpływała na poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu (ryc. 5). Podczas pierwszego udziału w programie EQA aż 15% uczestników rozpoznało prawidłowo tylko jedną z 4 prezentowanych struktur (25% prawidłowych odpowiedzi). W przypadku ponownego udziału, wraz ze wzrostem krotności udziału w sprawdzianach, ilość odpowiedzi na takim poziomie zmniejszała się odpowiednio do 6%, 2% i 0%. Dla uczestników, którzy uczestniczyli w sprawdzianach częściej niż 4-krotnie, rozpoznawalność na poziomie co najmniej 3 z 4 prezentowanych struktur osiągnęło ponad 80% uczestników (ryc. 5). Rycina 4. Poziom rozpoznawalności dla poszczególnych elementów osadu moczu, uzyskany przez polskich uczestników sprawdzianów Mocz badanie osadu, organizowanych od stycznia 2009 do marca 2013 roku. 384

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w Polsce na tle pozostałych uczestników programu Labquality Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach była porównywalna do poziomu rozpoznawalności, uzyskanego przez uczestników programu EQA z innych krajów europejskich (tab. 4). Największą różnicę (8%) stwierdzono dla elementów z grupy komórek nabłonkowych. Wynikała ona przede wszystkim z niższego odsetka prawidłowych odpowiedzi dla nabłonków nerkowych (Polska: 53%; pozostałe kraje: 72%). Niższą rozpoznawalność w polskich laboratoriach stwierdzono także dla wałeczków szklistych (Polska: 49%; pozostałe kraje: 72%) oraz dla wałeczków woskowych (Polska: 59%; pozostałe kraje: 73%). Polscy uczestnicy uzyskali natomiast wyższy poziom rozpoznawalności dla wałeczków ziarnistych (62%; pozostałe kraje 50%) i dla wałeczków granulocytarnych (100%, pozostali uczestnicy 85%). Wśród wszystkich uczestników sprawdzianów stwierdzono słabą rozpoznawalność dla wałeczków rzekomych (Polska: 0%; pozostałe kraje: 9%) oraz dla artefaktów (Polska: 16%; pozostałe kraje: 31%). Dyskusja Badanie osadu moczu jest skutecznym, tanim i nieinwazyjnym badaniem, wykorzystywanym przede wszystkim w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych [5]. Jego najtrudniejszą częścią jest prawidłowe rozpoznanie elementów osadu moczu. Zdobywanie doświadczenia w tym zakresie opiera się najczęściej na oglądaniu próbek moczu pod mikroskopem, pod nadzorem osoby posiadającej doświadczenie lub jest to nauka z wykorzystaniem zdjęć elementów osadu zamieszczanych w atlasach i innej literaturze. Udział w programie EQA badania osadu moczu daje możliwość arbitralnej oceny umiejętności analityków w zakresie rozpoznawania elementów osadu. Polskie laboratoria mają możliwość uczestniczenia w takim programie od 2009 roku. Podsumowując wyniki programu, uzyskane w siedemnastu sprawdzianach przeprowadzonych w okresie od stycznia 2009 do marca 2013 roku stwierdzono, że poszczególne sprawdziany różniły się znacznie stopniem trudności (ryc. 2). Niski poziom rozpoznawalności osiągnięto w przypadku oceny próbek moczu pochodzących od: pacjenta Rycina 5. Wpływ częstości uczestnictwa w sprawdzianach Mocz badanie osadu na poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu. z łagodnym rozrostem prostaty (sprawdzian 1/2009), pacjenta cierpiącego na chorobę Schönleina-Henocha (1/2010) i pacjenta z chorobą wirusową występującą w północnej Skandynawii (1/2011) (tab. 3). Najlepszy wynik polscy uczestnicy uzyskali w sprawdzianie 4/2010 (ryc. 2), w którym wykorzystano próbkę pacjenta geriatrycznego z podejrzeniem zakażenia dróg moczowych (tab. 3). Fakt uzyskania tak dobrego wyniku w tym przypadku cieszy, ponieważ zakażenie dróg moczowych jest najpowszechniejszym wskazaniem do badania osadu moczu. Jeśli więc mikroskopowe badanie osadu moczu wykorzystuje się do szybkiej diagnostyki tych zakażeń, to elementy osadu, które są kluczowe dla tego schorzenia, powinny być bezbłędnie rozpoznawane we wszystkich laboratoriach. Oceniając poziom rozpoznawalności dla poszczególnych elementów osadu moczu, do najlepiej rozpoznawalnych należały kryształy szczawianu wapnia, plemniki i wałeczki granulocytarne (ryc. 4). Zadowalającą rozpoznawalność osiągnięto także dla powszechnie występujących w osadzie moczu erytrocytów i granulocytów (ryc. 4), które, biorąc pod uwagę ich ważne znaczenie diagnostyczne, powinny być rozpoznawane bezbłędnie we wszystkich laboratoriach. Najniższy poziom rozpoznawalności uzyskano dla wałeczków rzekomych (0%), ale elementy te prezentowano w sprawdzianach jak dotąd jednokrotnie. Bardzo niski poziom rozpoznawalności (16%) uzyskano również dla prezentowanych w sprawdzianie 4/2011 artefaktów (ryc. 3F). Być może ze względu na obecność erytrocytów w osadzie moczu, większość błędnych odpowiedzi wskazywała w tym przypadku właśnie na krwinkę czerwoną. Prezentowany w sprawdzianie element (ryc. 3F, strzałka 13) był to pusty, okrągły pęcherzyk bez struktury wewnętrznej. Być może był on trudny do rozpoznania, gdyż cyfrowy obraz nie jest w stanie tak dobrze odzwierciedlić odbicia i rozproszenia światła, jak byłoby to widoczne w mikroskopie. Wyniki uzyskane przez polskich uczestników w sprawdzianach Labquality były zbliżone do wyników laboratoriów z innych krajów europejskich, biorących udział w tym programie EQA (tab. IV). Dla wszystkich uczestników najniższy poziom rozpoznawalności stwierdzono dla wałeczków oraz komórek nabłonkowych bardzo ważnych elementów osadu moczu o dużym znaczeniu diagnostycznym [8]. Również inni autorzy w swoich pracach wskazują, że poziom rozpoznawalności w laboratoriach dla niektórych elementów osadu moczu nie jest satysfakcjonujący [15, 16, 17]. W artykule opublikowanym w 2007 roku opisano sposób przeprowadzenia i wnioski płynące z kursu mającego na celu poprawę stopnia wyszkolenia diagnostów w zakresie rozpoznawania elementów osadu moczu [15]. Szkolenie składało się z części teoretycznej i praktycznej. Zarówno przed, jak i po kursie przeprowadzono krótki test, w którym uczestnicy mieli za zadanie rozpoznanie zaprezentowanych na zdjęciach 16 elementów osadu moczu. Przed rozpoczęciem szkolenia wielu uczestników nie potrafiło zidentyfikować takich struktur osadu, jak np. akantocyty, lipidy, wałeczki 385

Rozpoznawalność elementów osadu moczu w polskich laboratoriach analiza wyników programu zewnętrznej oceny... Tabela IV. Odsetek prawidłowych odpowiedzi dla elementów osadu moczu, uzyskany przez polskich uczestników sprawdzianów Mocz badanie osadu oraz przez uczestników z pozostałych krajów biorących udział w programie Labquality. Średni poziom rozpoznawalności elementów osadu moczu (%) Grupa elementów osadu moczu Polscy uczestnicy (liczba odpowiedzi n = 736) Uczestnicy z pozostałych krajów (liczba odpowiedzi n = 13832) Krwinki (erytrocyty, granulocyty, makrofagi, limfocyty) 78 80 Komórki nabłonkowe (nabłonki płaskie, z dróg moczowych, nerkowe, komórki atypowe) Wałeczki (szkliste, nabłonkowe, erytrocytarne, granulocytarne, woskowe, ziarniste, rzekome) Inne (plemniki, drożdże, bakterie, kryształy, artefakty) 63 71 59 64 78 82 ziarniste, woskowe, nabłonkowe czy kryształy polekowe. Po zakończeniu szkolenia stwierdzono znaczącą poprawę poziomu rozpoznawalności dla tych elementów, a w ankiecie telefonicznej, przeprowadzonej kilka miesięcy po zakończeniu kursu aż 87% uczestników deklarowało umiejętność identyfikacji tych struktur w rutynowej pracy laboratorium od czasu szkolenia. Możliwa jest więc poprawa poziomu rozpoznawalności elementów osadu moczu w laboratoriach poprzez wdrożenie działań edukacyjnych, np. szkoleń. W 2010 roku opublikowano wyniki programu EQA, prowadzonego we Włoszech i Słowenii od stycznia 2001 do grudnia 2008 roku [16]. W tym okresie uczestnikom sprawdzianu zaprezentowano 96 fotografii, przedstawiających 50 różnych elementów osadu moczu. Wyniki uzyskane w tym programie były porównywalne z wynikami uzyskanymi w programie Labquality, prowadzonym w Polsce (ryc. 4). Dla elementów zaprezentowanych po raz pierwszy wysoki poziom rozpoznawalności uzyskano głównie dla bakterii (96%) oraz powszechnie występujących w osadzie moczu kryształów (86%), podczas gdy dla komórek nabłonkowych, wałeczków i artefaktów odsetek prawidłowych odpowiedzi był znacznie niższy i wyniósł odpowiednio 72%, 70% i 67%. Warto podkreślić tu również edukacyjny charakter programu EQA, ponieważ w większości przypadków, przy powtórnej prezentacji elementu w sprawdzianie, uzyskiwano wzrost ilości prawidłowych odpowiedzi [16]. Tendencję wzrostu poziomu rozpoznawalności elementów osadu moczu wraz z częstością uczestnictwa w sprawdzianach można zaobserwować także wśród polskich uczestników programu EQA (ryc. 5). Różnice być może nie wydają się być bardzo duże, należy wziąć jednak pod uwagę dość krótki czas trwania programu (5 lat), jak i niezbyt dużą liczbę uczestników. Brak dużej poprawy w poziomie rozpoznawalności dla niektórych elementów osadu podczas kolejnych prezentacji wynikać może również z wyjściowego wysokiego odsetka prawidłowych odpowiedzi podczas ich pierwszej prezentacji, jak to miało miejsce w przypadku bakterii (85%), erytrocytów dysmorficznych (85%) i nabłonków płaskich (100%). W niektórych przypadkach natomiast przy powtórnej prezentacji elementu osadu moczu w programie uzyskiwano niższą rozpoznawalność niż przy pierwszej prezentacji. Podobną sytuację stwierdził Fogazzi [16]. Wyjaśnić można to tym, że niekiedy w celach szkoleniowych do kolejnej prezentacji elementu w sprawdzianie wybierane są takie fotografie, które przedstawiają rzadką bądź nietypową morfologię danego typu elementu [16]. Kilkakrotnie w sprawdzianach Labquality część odpowiedzi zostało uznanych za prawidłowe na poziomie podstawowym jako odpowiedzi akceptowalne. Jedną z takich sytuacji zaobserwować można w sprawdzianie 1/2010 (ryc. 3B), gdzie dla nabłonka z dróg moczowych, ze względu na pewne cechy atypii komórki, akceptowalną odpowiedzią była komórka atypowa. Brak możliwości w pewnych przypadkach dokładnego rozróżnienia komórek prezentowanych na zdjęciach cyfrowych i konieczność wprowadzenia tzw. odpowiedzi akceptowalnej można uznać za wadę prowadzenia kontroli zewnętrznej poprzez prezentowanie elementów na zdjęciach. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że przygotowanie stabilnych, biologicznych próbek kontrolnych zawierających np. wałeczki, które byłyby wysyłane do laboratoriów, jest w praktyce niemożliwe do realizacji, obecnie stosowana forma kontroli wydaje się być jedyną z możliwych. Podsumowując, program EQA to użyteczne narzędzie, dzięki któremu laboratoria pozyskują obiektywne i drogocenne informacje dotyczące jakości swojej pracy. Może on pełnić również bardzo ważną funkcję edukacyjną, pozwalając tym samym na podniesienie kwalifikacji personelu. Funkcja ta w przypadku omawianego programu jest realizowana poprzez prezentowanie w sprawdzianach szerokiego spektrum elementów osadu moczu, wskazywanie trudności podczas ich identyfikacji i uzasadnianie właściwego wyboru, jak również wskazywanie powiązania pomiędzy elementami osadu a jednostką chorobową stwierdzaną u pacjenta. Badanie osadu moczu jest badaniem trudnym, wymagającym od diagnostów rzetelności, dużego doświadczenia i wiedzy. Wskazane jest więc ciągłe doskonalenie swoich umiejętności w zakresie rozpoznawania elementów osadu. Biorąc pod uwagę wyniki EQA, najwięcej uwagi należy poświęcić po- 386

prawie jakości rozpoznawania w laboratoriach komórek nabłonkowych oraz wałeczków. Piśmiennictwo 1. Brunzel NA. Nerka i badania laboratoryjne moczu. In: Brunzel NA. Diagnostyka laboratoryjna. Elservier Urban & Partner, Wrocław; 2010: 43-45, 105-119, 125-171. 2. Tomasik P, Sztefko K. Zasady wykonywania badania ogólnego moczu za pomocą testów paskowych. Medycyna Praktyczna Pediatria. 2004;2004/01: 112. 3. Deville WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 2004; 4: 4. 4. Wilson P, Clarke FV, Cutler RR, et al. Usefulness of urine dipstick tests. False negative results may occur in the absence of antibiotics, ketones, and glucose. BMJ 1996; 313(7063): 1009-1010. 5. Fogazzi GB, Garigali G. The clinical art and science of urine microscopy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12(6): 625-632. 6. Verdesca S, Brambilla C, Garigali G, et al. How a skillful and motivated urinary sediment examination can save the kidneys. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(6): 1778-1781. 7. Fogazzi GB, Verdesca S, Garigali G. Urinalysis: Core Curriculum 2008. Am J Kidney Dis 2008; 51(6): 1052-1067. 8. Kouri T, Fogazzi G, Gant V, et al. European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000; 231: 1-86. 9. Althof S, Kindler J. Wartość diagnostyczna badania osadu moczu. In: Althof S, Kindler J. Atlas osadu moczu. Techniki badawcze i interpretacja wyników. Wydawnictwo Medyczne SAPOTA, Wrocław, 2005: 1-2. 10. Ćwiklińska A, Campoverde Parra M, Kortas-Stempak B, et al. Rutynowe badanie osadu moczu - możliwości poprawy jakości wyników poprzez wdrożenie standaryzowanej procedury badania. Diagn Lab 2009; 45: 219-229. 11. Świątkowska E. Kontrola jakości w medycznym laboratorium diagnostycznym - stan aktualny a perspektywy. Diagn Lab 2011; 47: 45-50. 12. Bednarczuk G, Ćwiklińska A, Fijałkowska A, et al. Znaczenie programów zewnętrznej oceny jakości (EQA) w Medycynie Laboratoryjnej. Diagn Lab 2011; 47: 59-62. 13. Libeer J-C. Role of external quality assurance schemes in assessing and improving quality in medical laboratories. Clin Chim Acta 2001; 309: 173-177. 14. Ćwiklińska A, Kakol J, Kuchta A, et al. The standardization of urine particle counting in medical laboratories - a Polish experience with the EQA programme. Scand J Clin Lab Invest 2012; 72(1): 52-58. 15. Fogazzi GB, Garigali G, Pirovano B, et al. How to improve the teaching of urine microscopy. Clin Chem Lab Med 2007; 45(3): 407-412. 16. Fogazzi GB, Secchiero S, Consonni D, et al. An Italian External Quality Assessment (EQA) program on urinary sediment. Clin Chim Acta 2010; 411(11 12): 859-867. 17. Fogazzi GB, Grignani S. Urine microscopic analysis - an art abandoned by nephrologists? Nephrol Dial Transplant 1998; 13(10): 2485-2487. Adres do korespondencji: dr n. farm. Agnieszka Ćwiklińska Zakład Chemii Klinicznej, Katedra Analityki Klinicznej Gdański Uniwersytet Medyczny 80-211 Gdańsk. ul. Dębinki 7 tel. +48 58 3492795 E-mail: acwik@gumed.edu.pl Zaakceptowano do publikacji: 21.11.2013 387