Zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia pochodzenia zębowego

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 7, Polish Dental Society Zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia pochodzenia zębowego Odontogenic descending necrotizing mediastinitis Marek Rokicki 1, Wojciech Rokicki 1, Marek Rokicki Jr. 2, Roman Lewandowski 1, Agnieszka Zygo 1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej ŚUM 1 Kierownik: prof. dr hab. W. Rokicki Z Katedry i Zakładu Ortodoncji ŚUM 2 p.o. kierownika: dr n. med. B. Leśniewska-Machorowska Streszczenie Wstęp: zębopochodne, zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia (z.z.m.z.ś.) jest poważnym schorzeniem obarczonym wysokimi współczynnikami zgonów. Cel pracy: opisanie własnych doświadczeń zebranych na podstawie leczenia chorych z powodu zębopochodnego zstępującego, martwiczego zapalenia śródpiersia (z.z.m.z.ś.). Materiał i metody: w latach leczono 12 chorych z powodu z.z.m.z.ś w wieku lat. Leczenie 5 chorych polegało na jedno lub wielokrotnym drenażu ropowicy szyi i śródpiersia od strony szyi bez otwierania klatki piersiowej. Z kolei u 7 innych chorych drenowano ropowicę szyi oraz radykalnie oczyszczono śródpiersie przez tylno-boczną torakotomię w połączeniu ze stałym płukaniem śródpiersia. Wyniki: dolegliwości i objawy kliniczne o różnym stopniu nasilenia rozwinęły się w ciągu 2-14 dni (średnio 6 dni), długość pobytu szpitalnego wynosiła średnio 15,6 dnia (zakres (3-39 dni). Pooperacyjne powikłania wystąpiły u 9 chorych. Ogólna śmiertelność wyniosła 50%. Wnioski: szeroki drenaż ropowicy szyi oraz rozległe oczyszczenie śródpiersia przez torakotomię w połączeniu ze stałym przepływowym płukaniem zakażonych przestrzeni wydaje się być bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia z.z.m.z.ś. Summary Introduction: Odontogenic descending necrotizing mediastinitis (ODNM) is a severe condition with a very high mortality rate. Aim of the study: To evaluate own experience on the basis of data collected from the medical records of patients treated for odontogenic descending necrotizing mediastinitis. Material and methods: Between patients aged years were treated for ODNM. The treatment of five patients consisted of single or multiple cervical drainages and transcervical mediastinal drainage without a thorax approach. Seven other patients had their cervices drained in conjunction with radical mediastinal debridement via posterolateral thoracotomy plus continuous mediastinal irrigation. Results: Complaints and clinical symptoms of various intensity developed within 2 to 14 days (6 days on average), with mean hospital stay 15.6 days (ranging between 3-39). Postoperative complication affected 9 patients. General mortality stood at 50%. Conclusions: Extensive cervical drainage and mediastinal debridement via posterolateral thoracotomy plus continuous mediastinal irrigation of infected areas seem a safe and effective method of ODNM treatment. HASŁA INDEKSOWE: zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia pochodzenia zębowego, leczenie KEYWORDS: odontogenic descending necrotizing mediastinitis, treatment 456

2 2007, LX, 7 Martwicze zapalenie śródpiersia Wstęp Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia (z.m.z.ś.) jest powikłaniem pierwotnego zakażenia w obrębie jamy ustnej, gardła lub szyi, które może przenikać do śródpiersia przez anatomiczne przestrzenie [11, 16]. Szybkiemu szerzeniu się zakażenia w obręb śródpiersia, jam opłucnowych, czasami worka osierdziowego, a nawet jamy brzusznej sprzyja anatomia przestrzeni powięziowych szyi, ujemne ciśnienie panujące wewnątrz klatki piersiowej oraz udział bakterii zwłaszcza beztlenowych obecnych w jamie ustnej [18, 21]. Przyjmuje się, że pierwszoplanową przyczyną (50-80%) przypadków z.m.z.ś. jest zakażenie zębopochodne zakażona miazga, ropień okołowierzchołkowy najczęściej zębów trzonowych dolnych [7, 16, 17, 19, 23]. Brak charakterystycznych objawów oraz rzadkie występowanie tego schorzenia są podstawowymi przyczynami trudności w postawieniu właściwego rozpoznania [7, 19, 21]. Opóźnienie w postawieniu prawidłowego rozpoznania i niedostateczne drenowanie zakażonych przestrzeni są powodami wysokiej śmiertelności ocenianej na 40-50%, jeżeli zaś zakażeniu towarzyszą dodatkowe schorzenia, a chory jest powyżej 60 roku życia to może wzrastać nawet do 80% [9, 14, 20, 22]. Cel pracy Przedmiotem badań były własne doświadczenia zebrane na podstawie leczenia dwunastu chorych z powodu zębopochodnego, zstępującego, martwiczego zapalenia śródpiersia (z.z.m.z.ś.). Materiał i metody W latach w Katedrze i Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej w Zabrzu leczono 16 chorych spełniających wszystkie kryteria Estrera i wsp. [5] pozwalające rozpoznać z.m.z.ś.. Przedmiotem naszych dociekań jest 12 z nich, u których pierwotną przyczyną było zakażenie zębopochodne. Wśród 12 chorych było ośmiu mężczyzn i cztery kobiety w wieku lat (średnio 46 lat). Wszyscy byli wcześniej hospitalizowani w następujących oddziałach (sześciu Chirurgia Szczękowa, czterech Laryngologia, jeden OIOM i jeden Oddział Endokrynologiczny). Pierwotnym punktem wyjścia zakażenia była albo zakażona miazga zęba, albo ropień okołowierzchołkowy zębów trzonowych dolnych po stronie prawej. U czworga chorych rozpoznano dodatkowe schorzenia (cukrzycę typu II, przewlekłą niewydolność nerek, zespół nadnerczowo- -płciowy i zespół Downa). Wcześniejsze leczenie obejmowało ekstrakcję zakażonego zęba (zębów) 10 chorych, drenaż ropowicy podżuchwowej i szyi 8 chorych i tracheotomię 2 chorych. Wszyscy pacjenci otrzymywali antybiotyki o szerokim zakresie działania, ale tylko pięciorgu wdrożono antybiotyki ukierunkowane na florę bakteryjną beztlenową. Przed przyjęciem do kliniki dolegliwości i objawy kliniczne o różnym stopniu nasilenia rozwijały się w czasie 2-14 dni (średnio 6 dni). Szczegółowe dane charakteryzujące chorych umieszczono w tabeli 1. Objawami klinicznymi stwierdzanymi u wszystkich w czasie przyjęcia do kliniki były: rozległa ropowica szyi i okolicy podżuchwowej, tachykardia, gorączka powyżej 38,5 o C oraz obecność ropniaka opłucnej (u 4 obustronnego, u 7 prawostronnego i u jednego lewostronnego). Najrzadziej, bo u 6 chorych obserwowano objaw chełbotania w okolicy podżuchwowej. Na podkreślenie zasługuje fakt, że prawie wszyscy chorzy, bo aż 11 zostali skierowani 457

3 M. Rokicki i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Charakterystyka chorych i sposoby leczenia zastosowane przed przyjęciem do kliniki L.p. Płeć chorych Wiek chorych Oddział kierujący Rodzaj zęba Dodatkowe schorzenia 1. M 44 Laryngologia 46 cukrzyca typu II Wcześniejsze leczenie ekstrakcja zęba Obecność ropniaka opłucnej Liczba dni od hospitalizacji chorego do zabiegu chirurgicznego prawostronny M 35 Chirurgia szczękowa 47 ekstrakcja zęba prawostronny 3 + 2x drenaż ropowicy 3. M 87 Chirurgia szczękowa 46, 47 przewlekła ekstrakcja zębów prawostronny 3 niewydolność nerek 4. K. 36 Chirurgia szczękowa 46, 47 ekstrakcja zębów prawostronny 7 obustronny 7 5. K. 27 Endokryngologia 47 zespół nad- nerczowo- -płciowy ekstrakcja zęba + 2x drenaż ropowicy 6. M 65 Laryngologia 46 ekstrakcja zęba + tracheotomia prawostronny 2 7. M. 20 Chirurgia szczękowa 47 zespół Downa zachowawcze prawostronny 6 8. K 65 Laryngologia 47 zachowawcze prawostronny 5 + tracheotomia 9. M 25 Chirurgia szczękowa 46, 47 ekstrakcja zębów obustronny M 35 Chirurgia szczękowa 47 ekstrakcja zęba lewostronny K 70 OIOM 46 ekstrakcja zęba obustronny M 44 Laryngologia 47 ekstrakcja zęba obustronny 7 Ogółem 12 średnia wieku 46 lat średnia = 6 dni M -mężczyźni, K kobiety. 458

4 2007, LX, 7 Martwicze zapalenie śródpiersia do kliniki z powodu rozpoznanego wstrząsu septycznego z towarzyszącą ostrą niewydolnością oddechową. Najważniejsze dane na temat dolegliwości i objawów klinicznych zamieszczono w tabeli 2. Wszyscy pacjenci po przyjęciu do kliniki i szybkim wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedoborów krwi i białka oraz uzupełnieniu badań obrazujących, o ile pozwalał na to stan ogólny byli doraźnie operowani. Pierwszych pięcioro chorych z lat leczono drenażami ropowicy szyi i okolicy podżuchwowej, śródpiersia wykonanymi od strony szyi i ropniaka jamy opłucnowej niezależnie od rozległości stwierdzanego zakażenia (tab. 3). Dwojgu chorym wykonano tracheotomię środkową. Wobec braku skuteczności leczenia drenażami, dwoje chorych z tej grupy poddano torakotomii prawostronnej w połączeniu z usunięciem martwiczych tkanek, nalotów włóknika i treści ropnej ze śródpiersia i jamy opłucnowej. U jednego chorego z obustronnym ropniakiem zabieg rozpoczęto od drenażu lewej jamy opłucnowej, aby umożliwić wystarczającą wentylację przeciwległego płuca w czasie prawostronnej torakotomii. Zasadniczym sposobem leczenia kolejnych siedmioro chorych był bardzo szeroki drenaż ropowicy szyi w połączeniu z przepływowym drenażem płuczącym śródpiersia wykonanym przez prawostronną torakotomię i drenażem jamy opłucnowej. Stałe przepływowe płukanie śródpiersia utrzymywano przez 3-14 dni (średnio 8,8 dnia). W trakcie torakotomii bardzo dokładnie usuwano ze śródpiersia martwicze tkanki, tłuszcz oraz naloty włóknika. Szczegółowe opisy postępowania operacyjnego i leczniczego przedstawiliśmy w naszym wcześniejszym doniesieniu [18]. Sztuczny oddech z powodu niewydolności oddechowej zastosowano u 11 chorych przez okres 3-14 dni (średnio 8,6 dnia). Wyniki Opierając się na badaniu klinicznym oraz badaniach obrazowych szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej określono zakres zakażenia śródpiersia wykorzystując klasyfikację według Endo i wsp. [4]. Typ I zakażenia rozpoznano u dwojga, typ IIA u pięciorga i typ IIB u dalszych pięciorga chorych (tab. 3). Opóźnienia w podjęciu rozległego leczenia chirurgicznego wahały się od 2 do 14 dni, średnio 6 dni (tab. 1). Średni czas pobytu szpitalnego wynosił 15,6 dnia i wahał się pomiędzy 3 a 39 dniami. Badania bakteriologiczne materiału pozyskanego w trakcie operacji wykazały, że najczęściej doszło do zakażeń wielobakteryjnych, wśród których dominowały bakterie Gramdodatnie (Streptococcus haemolyticus et fecalis, Staphylococcus aureus) oraz Gram-ujemne (Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a czasami grzyby (Candida albicans). Pomimo, że nie wykonywano badań, to zgodnie zaleceniami stosowano antybiotyki przeciw bakteriom beztlenowym [12, 14]. Powikłania leczenia wystąpiły u dziewięciu chorych. W pięciu przypadkach były przyczyną zgonu, zaś jeden chory zmarł z powodu zaostrzenia wcześniej rozpoznanej przewlekłej niewydolności nerek. U trojga chorych mniejsze powikłania pod postacią ropienia rany po torakotomii leczono zachowawczo z dobrym skutkiem. Ogólna śmiertelność wyniosła 50%, z tym, że w odniesieniu do dwóch sposobów leczenia kształtowała się następująco: chorzy leczeni drenażem śródpiersia od strony szyi 4 zgony (5 chorych), zaś leczeni drenażem płuczącym wykonanym przez torakotomię 2 zgony (7 chorych). Z sześciu chorych którzy zmarli, u czterech rozpoznano schorzenia dodatkowe. Troje chorych mimo agresywnego leczenia 459

5 M. Rokicki i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Objawy i dolegliwości pacjentów przy przyjęciu do kliniki L.p. Wstrząs septyczny Ostra niewydolność oddechowa Ropowica szyi Objaw chełbotania na szyi Tachykardia > 120/min Gorączka > 38,50 C Szczękościsk Ból w okolicy pod żuchwowej i/lub szyi Zaburzenia połykania Ból w klatce piersiowej Razem

6 2007, LX, 7 Martwicze zapalenie śródpiersia chirurgicznego i farmakologicznego nie zdołano wyprowadzić ze wstrząsu septycznego. Oceniając odsetek zgonów w stosunku do rozległości zakażenia stwierdzono co następuje: dwoje chorych, u których zakażenie dotyczyło śródpiersia przedniego górnego (typ I) przeżyło. Zmarło czworo chorych z zakażeniem obejmującym całe przednie śródpiersie (typiia) i dwoje chorych, u których zakażenie dotyczyło jeszcze dodatkowo tylnego śródpiersia (typ IIB). Badania sekcyjne wykonane u wszystkich zmarłych potwierdziły obecność w śródpiersiu zmian o charakterze zapalenia zgorzelinowego o opisywanym zasięgu. Omówienie wyników i dyskusja Zakażenia w obszarze ustno-gardłowym charakteryzują się zwykle wysoką zjadliwością i szerzą się nie tylko wzdłuż, lecz i poprzez poszczególne płaszczyzny anatomiczne, co może doprowadzić do zajęcia wszystkich przedziałów śródpiersia. W doniesieniu niniejszym chcemy przypomnieć o tym nie częstym, ale groźnym schorzeniu i podkreślić, że wczesne rozpoznanie w oddziale pierwotnie opiekującym się chorym ma podstawowe znaczenie dla jego losów [21]. Dla przypomnienia chorzy ze z.z.m.z.ś. uskarżają się początkowo na ból zębów, czasami szyi, potem gorączkę, obrzęk szyi, zaburzenia połykania, szczękościsk i na koniec duszność oraz ból w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdza się próchnicę zębów lub stan po ekstrakcji zęba, obrzęk przestrzeni podżuchwowej i/lub szyi, przymusowe ustawienie karku, natomiast w gardle i krtani objawy stanu zapalnego pod postacią zaczerwienienia lub zalegania gęstej śliny lub ropy. Czasami badaniem palpacyjnym stwierdza się trzeszczenia tkanek w przestrzeni podżuchwowej [6, 7, 13, 19]. Mimo objawów postępującego zakażenia miejscowego i ogólnego oraz powikłań rozwijających się wewnątrz klatki piersiowej (tab. 2), u żadnego z przedstawionych chorych nie postawiono prawidłowego rozpoznania przy pierwszorazowym przyjęciu do szpitala. Powikłania wewnątrz klatki piersiowej rozwinęły się wśród opisywanych chorych bardzo szybko, bo po 2-14 dniem od zachorowania. Na ich rozwój wskazywała utrzymująca się wysoka ciepłota ciała pomimo leczenia miejscowego, ból w klatce piersiowej, nasilająca się duszność, obecność płynu w jamie opłucnowej czy powiększenie sylwetki serca. Dość znamienny jest fakt, że u wszystkich chorych przyjętych do kliniki wykonany wcześniej drenaż ropowicy okolicy pod żuchwowej i szyi okazał się mało skuteczny. Można przyjąć, że ograniczenie drenażu do sączkowania przestrzeni powięziowych szyi rzadko wystarcza do opanowania procesu zapalnego. Właściwe rozpoznanie postawiono dopiero wtedy, gdy po wykonaniu drenażu ropowicy przestrzeni podżuchwowej, szyi i leczenia antybiotykami rozwinęły się objawy wstrząsu septycznego 11 chorych (tab. 2). Z 12 chorych przyjętych do kliniki tylko u dwojga zakażenie dotyczyło górnego, przedniego śródpiersia, u kolejnych 5 obejmowało całe przednie śródpiersie, zaś u dalszych 5 dodatkowo jeszcze tylne. Dla usprawiedliwienia opisywanej sytuacji należy dodać, że rozpoznanie z.z.m.z.ś. może być trudne i w dużej mierze wynika z nieznajomości obrazu klinicznego tej choroby, rzadkości występowania, a także maskowania objawów przez wcześniejsze leczenie antybiotykami [6, 12, 13, 16, 17, 19]. Badania nasze potwierdziły również spostrzeżenie o częstszym zapadaniu na to schorzenie mężczyzn [8]. Aktualnie uważa się, że jeżeli w ciągu 48 godzin intensywnego leczenia antybiotykami 461

7 M. Rokicki i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 3. Sposoby leczenia zastosowane po przyjęciu do kliniki L.p. Zakres zakażenia wg. Endo i wsp. [14 ] Drenaż ropowicy szyi Sposoby leczenia Drenaż śródpiersia Torakotomia Trachetomia Respirator Drenaż jamy opłucnej Drenaż płuczący śródpiersia Długość pobytu szpitalnego Powikłania leczenia 1. II A dni prawostronny 3 dni wstrząs septyczny zgon w 3 dobie 2. II A + (2 x) + 3 dni prawostronny 3 dni wstrząs septyczny zgon w 3 dobie 3. II A dni prawostronny 12 dni ostra niewydolność nerek w 12 dobie zgon 4. I + + prawostronny 10 dni wyleczony 5. II A + (2x) dni obustronny 9 dni rozległy zawał mięśnia sercowego 6. II A dni prawostronny + 30 dni ropienie rany pooperacyjnej Wynik leczenia zgon w 9 dobie wyleczony 7. II B dni prawostronny + 14 dni ARDS zgon w 14 dobie 8. I dni prawostronny + 19 dni wyleczona 9. II B dni obustronny + 21 dni wyleczony 10. II B dni lewostronny + 39 dni ropienie rany po- wyleczony operacyjnej 11. II B dni obustronny + 21 dni ropienie rany pooperacyjnej wyleczony 12. II B dni obustronny + 3 dni wstrząs septyczny zgon w 3 dobie średnio 8,6 dni średnio 8,8 dni I. zakażenie obejmujące część przednią śródpiersia górnego do wysokości rozwidlenia tchawicy, II A. zakażenie sięgające do śródpiersia przedniego dolnego poniżej IV kręgu piersiowego od przodu, II B. Zakażenie sięgające do śródpiersia tylnego dolnego poniżej IV kręgu piersiowego od tyłu, ARDS zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych. średnio 15,6 dni 462

8 2007, LX, 7 Martwicze zapalenie śródpiersia nie stwierdza się poprawy stanu zdrowia pacjenta, to należy niezwłocznie wykonać badania radiologiczne szyi i klatki piersiowej. Uwidocznienie w badaniu radiologicznym obecności banieczek gazu, poziomów płynu w tkankach szyi, wyrównanie lordozy szyjnej oraz poszerzenie cienia śródpiersia górnego wskazuje na szerzenie się zakażenia do przestrzeni powięziowych szyi i jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania tomografii komputerowej (TK) szyi i klatki piersiowej z dożylnym podaniem środka cieniującego, np. uropoliny. Badania diagnostyczne TK można wykonać u chorych stabilnych, zabezpieczając w razie potrzeby (tracheotomia) drożność górnych dróg oddechowych, jednocześnie wyrównując zaburzenia wodno-elektrolitowe oraz podając antybiotyki o szerokim zakresie działania, w tym działające na bakterie beztlenowe [3, 19]. Badanie TK pozwala dokładnie zlokalizować zajęte przestrzenie anatomiczne oraz zaplanować i kontrolować skuteczność leczenia. Podstawą chirurgicznego leczenia z.z.m.z.ś. jest jak najszybsze i dokładne usunięcie wydzieliny ropnej, martwiczych tkanek i tłuszczu ze śródpiersia w połączeniu z szerokim drenażem wszystkich zakażonych przestrzeni anatomicznych [19, 22]. Kontrowersje budzi sposób dostępu do śródpiersia i zakres drenaży. Część autorów uważa, że wystarcza drenaż śródpiersia wykonany od strony szyi. Dostęp od strony klatki piersiowej rezerwują jako drugi etap leczenia, argumentując, że jest to zabieg zbyt obciążający chorych o krytycznie niskiej kondycji [5, 10]. Dokonana przez nas analiza leczenia tym sposobem pięcioro pierwszych chorych wykazała znacząco wysoki odsetek zgonów w tej grupie (80%). Przeżył tylko jeden chory z zakażeniem nie przekraczającym rozwidlenia tchawicy typ I. Mimo, że dwoje chorych z tej grupy leczono w drugiej kolejności drenażem śródpiersia wykonanym przez torakotomię prawostronną to nie zdołano ich uratować. U trojga z opisywanych chorych stwierdzono wcześniejsze dodatkowe schorzenia, które mogły w znaczący sposób pogorszyć wyniki leczenia (tab. 1) [1, 7, 22]. Wyniki leczenia 7 kolejnych naszych chorych niezależnie od rozległości zakażenia przemawiają za stosowaniem wczesnego chirurgicznego postępowania obejmującego bardzo szerokie nacięcie i drenaż przestrzeni szyi z dostępu szyjnego i śródpiersia z dostępu przez torakotomię. Torakotomia tylno-boczna pozwala na otwarcie wszystkich zbiorników ropy, usunięcie martwiczych tkanek i nalotów włóknika, a także na stworzenie warunków do ciągłego płukania. Możliwości poprawienia wyników leczenia poprzez wdrożenie pooperacyjnego płukania śródpiersia opisało już kilku autorów [1, 11, 14]. Uważamy podobnie jak inni autorzy, że stosowanie płukania śródpiersia, jamy opłucnowej sprzyja szybkiemu usunięciu martwiczych tkanek, treści włóknikowo-ropnej, opóźnia powstawanie ropniaka wielokomorowego lub otorbionego [18]. Wyniki naszych badań są zbieżne z analizą zawartą w 12 doniesieniach z leczenia łącznie 69 chorych, dokonaną przez Corstem i wsp. [2], który wykazał znamiennie niższe współczynniki zgonów, gdy zastosowano połączenie dostępu od strony szyi i klatki piersiowej (19%) w porównaniu z drenażem wyłącznie od strony szyi (47%). Podsumowanie Przedstawione przez nas wyniki badań sugerują, że ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby wzrasta w razie opóźnienia rozpoznania i przedłużania nieskutecznego drenażu 463

9 M. Rokicki i in. Czas. Stomatol., śródpiersia i jamy opłucnowej oraz współistniejących chorób. W osiągnięciu zadawalających wyników leczenia, oprócz wczesnego leczenia chirurgicznego, ważne znaczenie ma zastosowanie odpowiednich antybiotyków uwzględniających szczepy bakteryjne tlenowe i beztlenowe, w razie potrzeby wspomaganie mechaniczne oddychania oraz wyrównywanie niedoborów elektrolitowych, krwi i białka. Należy sobie zdać sprawę, że z.z.m.z.ś. jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i mimo postępów antybiotykoterapii wciąż obciążone jest wysoką śmiertelnością sięgająca 30-50% [9, 14, 20, 22]. Z tych powodów zamiarem naszym jest, by niniejsze doniesienie rozpowszechnić w środowisku lekarzy stomatologów i laryngologów, od których może zależeć jak najwcześniejsze skierowanie chorego do ośrodka specjalistycznego w przypadku nawet najmniejszych podejrzeń rozwoju z.z.m.z.ś. Piśmiennictwo 1. Cardenas-Malta K R, Cortes-Flores A O, Fuentes-Orozco C, Martinez-Oropezadel C, Lopez-Ramirez M K, Gonzales-Ojeda A: Necrotizing mediastinitis in deep neck infections. Cir-Cir 2005, 73: Corstem M J, Shamji F M, Odell P F, Frederico J A, Laframboise G G, Reid K R, Vallieres E M, Matzinger F: Optimal treatment of descending necrotizing mediastinitis. Thorax 1997, 5: Dwivedi M K, Gupta R, Rizvi Sj, Singh R P, Borkar P B: CT findings of descending necrotizing mediastinitis. Ind J Radiol Imag 2001, 11: Endo S, Murayama F, Hasegawa T, Yamamoto S, Yamaguchi T, Sohara Y, Fuse K, Miyata M, Nishino H: Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis. Jap J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 47: Estrera A S, Lanay J M, Grisham J P, Sin D P, Platt M R: Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983, 157: Freeman R K, Vallieres E, Verrier E D, Karmy- Jones R, Wood D E: Descending necrotizing mediastinitis: An analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000, 119: Gawrychowski J, Rokicki M, Rokicki W: Martwicze zstępujące zapalenie śródpiersia. Przebieg i metody leczenia chirurgicznego. Pneumonol Alergol Polska 2003, 1-2: Haraden B, Zwemer F L Jr: Descending necrotizing mediastinitis: complication of a simple dental infection. Ann Emerg Med 1997, 29: Inoue Y, Nozawa G K, Ikeda Y, Takanami J: Optimum drainage method in descending necrotizing mediastinitis. Interact Cardiovasc Surg 2005, 4: Kim J T, Kim K H, Lee S W, Sun K: Descending necrotizing mediastinitis: mediastinal drainage with or without thoracotomy. Thorax Cardiovasc Surg 1999, 47: Lavini C, Natali P, Morandi U, Ballari S, Bergamini G: Descending necrotizing mediastinitis. Diagnosis and surgical treatment. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003, 44: Leach R M, Rees P J: ABC oxygen Hyperbaric oxygen therapy. Brit Med J 1998, 317: Marty-Ane Ch, Alanzen M, Alric P, Serres- Cousine O, Mary H: Descending necrotizing mediastinitis. Advantage of mediastinal drainage with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1994, 107: Marty-Ane Ch, Berthet J P, Alric P, Pegis J D, Rouviere P, Mary H: Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease. Ann Thorac Surg 1999, 68: Misthos P, Katsaragakis S, Kakaris S, Theodorou D, Skottis I: Descending necrotiz- 464

10 2007, LX, 7 Martwicze zapalenie śródpiersia ing anterior mediastinitis: analysis of survival and surgical treatment modalities. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65: Mora B, Jankowska B, Catrambone U, Passali G C, Mora F, Leoncini G, Passali F M, Barbieri M: Descending necrotizing mediastinitis: ten years experience. Ear Nose Throat J 2004, 83: Rallis G, Papadakis G, Koumoura F, Gakidis I, Mihos P: Rare complications of a dental abscess. Gen Dent 2006, 54: Rokicki M, Rokicki W, Gawrychchowski J, Filipowski M: Czy stały, płuczący drenaż śródpiersia jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia zstępującego, martwiczego zapalenia śródpiersia? Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2006, 3: Rokicki M, Rokicki W, Rokicki M Jr: Zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia postępowanie diagnostyczne i leczenie chirurgiczne. Kardiochirugia i Torakochirurgia Polska 2006, 3: Sandner A, Borgermann J, Kosling S, Silber R E, Bloching M B: Descending necrotizing mediastinitis: early detection and radical surgery are crucial. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65: Sobolewska E, Skokowski J: Zstępujące zapalenie śródpiersia jako powikłanie zakażeń ustno-gardłowych. Pol Przegl Chir 1998, 70, 1: Stella F, Petrella F: Transsternal, transpericardial approach for acute descending necrotizing mediastinitis. J Thorax Cardiovasc Surg 2005, 129: Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K: Descending necrotizing mediastinitis caused by an odontogenic infection: a case report. J Oral Maxillofac Surg 2000, 58: Otrzymano dnia: 16.VII.2007 r. Adres autorów: Zabrze, ul. 3-go Maja 13/15 Tel.: , Fax: mrjr@poczta.onet.pl 465