Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia powikłanie procesu zapalnego w obrębie tkanek twarzy i szyi
|
|
- Aleksander Owczarek
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 9 Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia powikłanie procesu zapalnego w obrębie tkanek twarzy i szyi Descending necrotizing mediastinitis a complication of odontogenic infection Hubert Wanyura 1, Mariusz Chabowski 2, Renata Kuca 1, Artur Kamiński 1, Tadeusz M. Orłowski 2, Katarzyna Kowalska 1 Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie 1 Kierownik: prof. dr hab. med. H. Wanyura Z Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie 2 Kierownik: prof. dr hab. med. T. M. Orłowski Streszczenie Zapalenie śródpiersia powstałe w wyniku szerzenia się infekcji z rejonu twarzy i szyi określa się zstępującym martwiczym zapaleniem śródpiersia. Może być ono rzadkim, lecz zagrażającym życiu powikłaniem zębopochodnego procesu zapalnego. Na przykładzie dwóch chorych leczonych w I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie opisano zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia będące następstwem dynamicznie przebiegającej infekcji zębopochodnej w obrębie twarzy i szyi. Dzięki szybkiej i prawidłowej diagnostyce oraz radykalnej interdyscyplinarnej interwencji chirurgicznej, a także farmakoterapii o szerokim spektrum działania, leczenie było skuteczne i zakończyło się terapeutycznym sukcesem. Summary Descending necrotizing mediastinitis is the result of inflammation spreading from the face and neck area. It is a very rare but life-threatening complication of odontogenic infection. A characterization of descending necrotizing mediastinitis, resulting from a fast-spreading odontogenic infection in the head and neck area, has been described based on two cases of patients treated at the I Department of Maxillofacial Surgery, Medical University of Warsaw. Quick and accurate diagnosis and radical interdisciplinary surgical management, as well as wide range pharmacotherapy, allowed for effective and successful treatment. HASŁA INDEKSOWE: zapalenie zębopochodne, zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia KEYWORDS: odontogenic infection, descending necrotizing mediastinitis Ostry zębopochodny proces zapalny może być wynikiem zaostrzenia przewlekłego wytwórczego zapalenia ozębnej, zejściem ropnego zapalenia miazgi, jak również zgorzelinowego rozpadu miazgi zębowej. Przede wszystkim w dwóch ostatnich przypadkach, zaznacza się on gwałtownym i dynamicznym przebiegiem, gdyż patogenne drobnoustroje i produkowane przez nie toksyny, przenikając przez otwór wierzchołkowy, powodują reakcję w ozębnej, kości i okostnej (17). Budowa i uwarunkowania anatomiczne części twarzowej czaszki i szyi decydują o drodze rozprzestrzeniania się procesów zapalnych. Zapalenie z pierwotnego ogniska zlokalizowanego w obrębie twarzy i szyi, najczęściej szerzy się 658
2 2005, LVIII, 9 Zstępujące matrwicze zapalenie śródpiersia do okolicznych oraz odległych narządów przez ciągłość lub drogą naczyń krwionośnych i chłonnych (3, 5, 9, 10, 17, 18, 19). Proces zapalny z tej okolicy może także rozprzestrzeniać się za pośrednictwem osłonek nerwowych (3, 17). Ostre ropne zapalenia zębopochodne mogą powodować liczne powikłania miejscowe i ogólne. Nie tylko naciek zapalny, ropień, ropowica, lecz także nawet niewielkie okołozębowe ognisko zakażenia, może być źródłem procesów zapalnych tkanek miękkich, kości części twarzowej czaszki, zatok przynosowych, oczodołu i dalej zatoki jamistej, opon mózgowych oraz mózgu, śródpiersia, a także kanału kręgowego (3, 5, 7, 9, 10, 18, 19). Wymienione powikłania, groźne dla zdrowia, a nawet życia, są najczęściej wynikiem nieprawidłowego rozpoznania klinicznego, wdrożenia nieodpowiedniego leczenia bądź też depresji układu odpornościowego chorego (10, 16, 17). Miejscowe szerzenie się procesu zapalnego, a następnie jego uogólnienie w postaci posocznicy, posocznicoropnicy lub odległych ognisk ropnych może powodować trwałe kalectwo, a nawet zejście śmiertelne chorego. Prawidłowe rozpoznanie, wczesne ustalenie źródła infekcji oraz adekwatne do rozpoznania leczenie decydują o sukcesie terapeutycznym, czyli zdrowiu i życiu chorego. Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia jako powikłanie ostrego zębopochodnego procesu zapalnego zilustrowano dwoma przykładami chorych hospitalizowanych w naszej klinice. Obserwacja 1 Chory lat 27 przyjęty do I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie, w ramach ostrego dyżuru. Skierowany z Izby Przyjęć Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego, z powodu narastającego od około 2 dni obrzmienia w okolicy podbródkowej i obu okolic podżuchwowych, utrudnionego połykania oraz dolegliwości bólowych w klatce piersiowej promieniujących do prawej kończyny górnej. Chory podawał także uczucie duszności oraz ciasnoty w klatce piersiowej. Ciepłota ciała nie była podwyższona. Rentgenogram klatki piersiowej w fazie niepełnego wdechu wykazał miąższ płucny bez zagęszczeń ogniskowych, jamy opłucnowe wolne, serce niepowiększone. W zapisie EKG nie stwierdzono zmian patologicznych. Wyniki badań laboratoryjnych były następująco:wbc 16,5 G/l; RBC 4,46 T/l; HGB 8,7 mmol/l; HCT 0,417 l/l; PLT 252 G/l; Na 139 mmol/l; K 3,7 mmol/l; glukoza 6,41 mmol/l; czas protrombinowy 14,10 sek.; Wskaźnik Quicka 69,8%; INR 1,25; czas kaolinowo-kefalinowy 32,00 sek. Chirurg ogólny konsultujący chorego w Izbie Przyjęć Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego rozpoznał ropowicę twarzy i szyi oraz podejrzewał zapalenie śródpiersia. Po przyjęciu do I Kliniki Chirurgii Szczękowo- Twarzowej w badaniu klinicznym stwierdzono: chory w stanie ogólnym średnim, z zachowanym kontaktem logiczno-słownym. Budowa ciała prawidłowa. Czaszka średniomiarowa, opukowo niebolesna. Gałki oczne osadzone symetrycznie, ruchome prawidłowo we wszystkich kierunkach. Widzenie obuoczne prawidłowe. Źrenice równe z prawidłową reakcją na światło. Szyja symetryczna, ruchoma prawidłowo, gruczoł tarczowy niepowiększony. Skóra szyi oraz okolicy wcięcia mostka i dalej klatki piersiowej do wysokości IV międzyżebrza zaczerwieniona, o wzmożonym uciepleniu, z wyraźną bolesnością podczas badania. Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie, ruchomość oddechowa zachowana prawidłowo. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, prawidłowy. Czynność serca miarowa z tachykardią 136/min., tony serca głośne, dźwięczne, prawidłowo akcentowane. Tętno na tętnicach obwodowych zgodne z czynnością serca. Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów. Napięcie mięśniowe symetryczne, prawidłowe. Zewnątrzustnie; twarz asymetryczna, twarde i bolesne obrzmienie okolicy podbródkowej oraz 659
3 H. Wanyura i in. Czas. Stomat., obustronnie okolic podżuchwowych. Skóra nad wygórowaniem zaczerwieniona o wzmożonym uciepleniu. Węzły chłonne podżuchwowe niedostępne badaniu ze względu na obrzmienie i bolesność tej okolicy. Węzły chłonne szyjne i regionalne niewyczuwalne. Czynność nerwu VII obustronnie zachowana, symetryczna. Ujścia nerwu trójdzielnego uciskowo niebolesne. Ograniczone do 20 mm, bolesne odwodzenie żuchwy. Wewnątrzustnie; przedsionek jamy ustnej bez cech patologii. Liczne korzenie zębów z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu; 37, 36, 47, 46, 24, 25, 26. Nieznacznie spłycone i bolesne dno jamy ustnej, błona śluzowa tej okolicy zaczerwieniona, tkliwa. Język ruchomy prawidłowo, symetryczny. Łuki podniebienne symetryczne, migdałki niepowiększone. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, cieśń gardła symetryczna (badanie utrudnione ze względu na zmniejszoną amplitudę odwodzenia żuchwy). Przy przyjęciu do I Kliniki Chirurgii Szczękowo- Twarzowej wdrożono dożylne leczenie przeciwbakteryjne: Augmentin, Metronidazol, Lendacin. Ze względu na narastającą duszność w pozycji leżącej było niemożliwe wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej. W trybie pilnym, w znieczuleniu miejscowym nacięto i zdrenowano ropowicę twarzy oraz usunięto korzenie zębów 46, 47. Z treści ropnej pobrano wymaz do badania bakteriologicznego. Wykonano badanie USG szyi oraz ECHO serca, na podstawie, którego stwierdzono zapalenie mięśnia sercowego. Wyniki badań bakteriologicznych z treści ropnej i krwi chorego były negatywne. W wyniku narastającej niewydolności oddechowo-krążeniowej, po konsultacji anestezjologicznej przeniesiono chorego do Oddziału Intensywnej Terapii. Podczas pobytu w OIT chory z objawami posocznicy, niewydolny krążeniowo i oddechowo, wymagał spontanicznej okresowo wymuszonej wentylacji mechanicznej (SIMV), antybiotykoterapii o szerokim spektrum (Tienam, Zivoxid), leczenia przeciwgrzybiczego, przeciwwirusowego oraz przeciwkrzepliwego. Wykonana tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała obecność pęcherzyków gazu w śródpiersiu górnym i przednim, a także obecność zbiornika płynu w śródpiersiu oraz w prawej jamie opłucnowej. W znieczuleniu miejscowym wykonano drenaż opłucnej po stronie prawej uzyskując surowiczo-krwisty płyn. Po wyprowadzeniu z sepsy i uzyskaniu stabilnego stanu ogólnego, chorego przeniesiono do Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Ponownie wykonana tomografia komputerowa klatki piersiowej ujawniła pogrubienie tkanek miękkich śródpiersia, po stronie prawej długi otorbiony zbiornik płynu rozpoczynający się na szyi, położony przytchawiczo, zatchawiczo oraz okołoprzełykowo. Przestrzeń płynowa widoczna była również przy pniu ramienno-głowowym. Całość obrazu wskazywała na zapalenie śródpiersia. Obecna była również niewielka ilość płynu w worku osierdziowym oraz płynu w obu jamach opłucnowych u uciskającego miąższ płucny dolnych płatów, poza tym w płucach nie stwierdzono nieprawidłowych zagęszczeń (ryc. 1). W trybie planowym, w znieczuleniu ogólnym, u chorego wykonano prawostronną wideotorakoskopię, podczas której nacięto tylno-górne śródpiersie i ewakuowano treść ropną. Jamę opłucnową i śródpiersie przepłukano roztworem betadyny, a następnie zdrenowano. Badanie mikrobiologiczne płynu ze śródpiersia oraz opłucnej prawej nie wykazało obecności drobnoustrojów. Po interwencji chirurgicznej nadal kontynuowano antybiotykoterapię o szerokim spektrum (Biotraxone, Amikin, Metronidazol). Chory wymagał również przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych ze względu na utrzymującą się niedokrwistość. Postępująca poprawa stanu ogólnego wskazywała na opanowanie i w konsekwencji wycofanie się stanu zapalnego ze śródpiersia. Hospitalizacja i leczenie w Klinice Chirurgii zakończyły się sukcesem. Chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany domu. 660
4 2005, LVIII, 9 Zstępujące matrwicze zapalenie śródpiersia Ryc. 1. Skan TK klatki piersiowej chorego lat 27 (obserwacja 1). Widoczne pogrubienie tkanek miękkich śródpiersia. W śródpiersiu po prawej stronie długi otorbiony zbiornik płynu rozpoczynający się na szyi, położony przytchawiczo, zatchawiczo oraz okołoprzełykowo. Przestrzeń płynowa widoczna jest również przy pniu ramienno-głowowym. Całość wskazuje na zapalenie śródpiersia; niewielka ilość płynu w worku osierdziowym, płyn w obu jamach opłucnowych uciskający miąższ płucny dolnych płatów; poza tym płuca bez nieprawidłowych zagęszczeń (obraz na poziomie otworu szyjnego górnego Th1). Obserwacja 2 Chory lat 43 przyjęty do I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie w trybie ostrodyżurowym. Przewieziony karetką Pogotowia Ratunkowego z Izby Przyjęć Szpitala Bródnowskiego z powodu narastającego od około 3 dni bolesnego obrzmienia okolicy lewego kąta żuchwy oraz utrudnionego odwodzenia żuchwy. W wywiadzie ogólnym, od 2000 roku chory leczony z powodu encefalopatii pourazowej będącej skutkiem wypadku komunikacyjnego w przeszłości. Negował obciążenia ze strony innych układów i narządów. W wywiadzie choroba alkoholowa w przeszłości. W badaniu klinicznym stwierdzono: chory przytomny w stanie ogólnym dość dobrym, z zachowanym kontaktem logiczno-słownym. Brak zborności ruchów, ruchy mimowolne, niekontrolowane kończynami górnymi i dolnymi. Budowa ciała prawidłowa. Czaszka średniomiarowa, opukowo niebolesna. Gałki oczne osadzone symetrycznie, o prawidłowej ruchomości we wszystkich kierunkach, bez zaburzeń widzenia obuocznego. Źrenice równe z prawidłową reakcją na światło. Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma, gruczoł tarczowy niepowiększony. Klatka piersiowa wysklepiona symetrycznie, prawidłowa ruchomość oddechowa. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy symetryczny, prawidłowy. Okolica przedsercowa niezmieniona. Czynność serca miarowa 78/min. Tony serca głośne, dźwięczne, prawidłowo akcentowane. Tętno na obwodzie zgodne z czynnością serca. Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej, niebolesny podczas badania, 661
5 H. Wanyura i in. Czas. Stomat., miękki, bez patologicznych oporów. Napięcie mięśniowe symetryczne. Zewnątrzustnie, zaburzona symetria twarzy, bolesne i twarde obrzmienie w okolicy lewego kąta żuchwy, skóra tej okolicy zaczerwieniona, napięta, tkliwa o wzmożonym uciepleniu. Węzły chłonne podżuchwowe obustronnie powiększone. Szyjne i regionalne niewyczuwalne. Czynność nerwu VII symetrycznie zachowana. Ujścia nerwu trójdzielnego uciskowo niebolesne. Bolesne i ograniczone na 15 mm odwodzenie żuchwy. Badanie wewnątrzustne utrudnione z powodu małej amplitudy odwodzenia żuchwy. Przedsionek i jama ustna właściwa bez cech patologii. Język i dno jamy ustnej prawidłowe, liczne braki zębowe. Zęby 34, 37 z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu. Rozpoznano ropień przestrzeni podżuchwowej lewej. W ramach ostrego dyżuru u chorego w znieczuleniu ogólnym dożylnym nacięto zewnątrzustnie i zdrenowano ropień przestrzeni podżuchwowej lewej. Włączono dożylne leczenie przeciwbakteryjne: Augmentin, Metronidazol. Zlecono badania laboratoryjne, wykonano diagnostykę radiologiczną oraz EKG. Chorego konsultowano neurologicznie. Rozpoznano pląsawicę Huntingtona, zalecono Haloperidol. Ze względu na stan neurologiczny chorego zaplanowano sanację jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym. Stan miejscowy chorego po wdrożonym leczeniu wyraźnie się poprawiał. Wyniki badań laboratoryjnych przedstawiały się następująco: WBC 16,6 G/l; RBC 3,61 T/l; HGB 112,0 g/l; HCT 0,317 L/L; PLT 489,0 G/l; Na 143,0 mmol/l; K 4,5 mmol/l; glukoza 94 mg/dl; czas protrombinowy 15,50 sek; Wskaźnik Quicka 78,06 %; INR 1,30; czas kaolinowo-kefalinowy 35,0 sek. Jednak chory nie wyraził zgody na dalsze leczenie chirurgiczne. W siódmej dobie hospitalizacji, podczas badania stwierdzono naciek zapalny szyi w okolicy wcięcia mostka z cechami chełbotania. Zdecydowano o natychmiastowej interwencji chirurgicznej, po zgodzie chorego na proponowany zabieg. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z intubacją przez nos wykonano kilkakrotne nacięcia i drenaż szyi uzyskując wyciek treści ropnej. Wykonano rewizję trzonu żuchwy po stronie lewej oraz usunięto zęby z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego: 34, 37, 16. Podczas zabiegu pobrano wydzielinę ropną z szyi, a także krew na posiew. W wykonanym rentgenogramie klatki piersiowej objawy poszerzonego cienia śródpiersia górnego. W trybie natychmiastowym zlecono tomografię komputerową klatki piersiowej. Obraz TK odpowiadał zapaleniu śródpiersia górnego, przedniego i tylnego (obecność gazu i płynu w śródpiersiu od wcięcia mostka do przepony). Bezpośrednio po zabiegu nacięcia i drenażu ropowicy szyi chorego konsultował chirurg ogólny. Zmieniono farmakoterapię dożylną, odstawiono Augmentin, włączono Zinacef i Dalacin C. Chorego zacewnikowano i zlecono bilans płynów, kontrolę RR i HR. Chory podawał ustąpienie dolegliwości bólowych i poprawę ogólnego samopoczucia. Z posiewu wyhodowano Enterobacter cloacae, Morganella morganii. Wynik posiewu z krwi był negatywny. Następnego dnia po konsultacji torakochirurgicznej chorego przeniesiono do Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w celu dalszego leczenia. Po przyjęciu do Kliniki Chirurgii chory był przytomny, w kontakcie logicznym, pobudzony ruchowo. W kolejnym badaniu TK klatki piersiowej uwidoczniono poszerzenie śródpiersia górnego z kolekcjami pęcherzyków gazu i płynu, które otaczały przełyk i tchawicę aż do okolicy nadprzeponowej bez dużych zbiorników płynu (ryc. 2a, b). Wynik badania w kierunku wirusa HIV był negatywny. W trybie pilnym wykonano torakotomię prawostronną. Śródoperacyjnie stwierdzono podminowanie ropne śródpiersia górnego i przedniego, płyn odczynowy w jamie opłucnowej i osierdziu. Zdrenowano zbiorniki ropne w śródpiersiu, przepłukano jamę opłucnową betadyną oraz wykonano okienkowanie worka osierdziowego. Z posiewu materiału operacyjnego nie wyhodowano patogenów. 662
6 2005, LVIII, 9 Zstępujące matrwicze zapalenie śródpiersia Ryc. 2. Skan TK klatki piersiowej 43-letniego chorego (obserwacja 2). Widoczne znaczne poszerzenie śródpiersia o zatartym zarysie zlewające się z zarysem naczyń i obecnością powietrza w jego obrębie; a obraz TK klp na poziomie otworu szyjnego górnego poziom Th1 (apertura thoracis superior); b obraz TK klp na poziomie Th3. Po zabiegu chory w stanie ogólnym bardzo ciężkim, bez kontaktu, okresowo pobudzony psychoruchowo przeniesiony do Oddziału Intensywnej Terapii. Z uwagi na objawy neurologiczne w II dobie po zabiegu wykonano TK głowy nie stwierdzając patologii. Podczas pobytu w OIT chory wymagał wentylacji mechanicznej w układzie SIMV, anty- 663
7 H. Wanyura i in. Czas. Stomat., biotykoterapii o szerokim spektrum (Meronem, Amikin, Pseudovac), leczenia przeciwgrzybiczego i przeciwwirusowego. Zastosowano także profilaktykę przeciwzakrzepową. W ósmej dobie hospitalizacji wykonano tracheotomię oraz gastrostomię przeskórną (PEG). Chory był odżywiany pozajelitowo i dojelitowo. Sukcesywnie powracały prawidłowe czynności życiowe chorego. W posiewie wymazu materiału ropnego ze śródpiersia oraz wydzieliny z drzewa oskrzelowego wyhodowano: Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter cloacae. Po skojarzonym leczeniu stan chorego ulegał stopniowej poprawie. Po 33 dniach, chory w stanie ogólnym i miejscowym dobrym został wypisany do domu. Omówienie i dyskusja Ostrym zapaleniem śródpiersia nazywamy rzadką, zagrażającą życiu, infekcję spowodowaną głównie spontanicznym (zespół Boerhaave) lub mechanicznym (jatrogennym) uszkodzeniem przełyku bądź też zakażeniem rany chirurgicznej po zabiegu kardiochirurgicznym sternotomia (16). W ostatnich latach mechaniczne perforacje przełyku występują znacznie rzadziej, dzięki wprowadzeniu giętkich fiberoezofagoskopów. Do innych, rzadszych przyczyn zapalenia śródpiersia zaliczamy: zapalenie płuc, ropień płuc, ropniak opłucnej, penetrujące urazy oraz powikłania zakażeń nosogardzieli, jamy ustnej, ropnia okołomigdałkowego (angina Ludwiga) lub pozagardłowego (8). Zapalenie śródpiersia powstałe w wyniku szerzenia się infekcji z rejonu twarzy i szyi nazywamy zstępującym martwiczym zapaleniem śródpiersia (descending necrotizing mediastinitis DNM). Po raz pierwszy przypadek takiego zapalenia opisał Pearse w 1938 roku (12). W pierwszej połowie XX w. śmiertelność z powodu zapalenia śródpiersia wynosiła około 40-50%. Obecnie wynosi ona około 20%, głównie dzięki zastosowaniu antybiotykoterapii o szerokim spektrum i nowoczesnych metod chirurgicznych (2, 7, 11, 13). Głównymi przyczynami zgonu są: zespół błon szklistych u dorosłych (ARDS), zapalenie lub tamponada osierdzia, ropniak opłucnej, wstrząs septyczny bądź hypowolemiczny na skutek masywnego krwotoku lub odwodnienia (4, 8, 12). Schorzenie to najczęściej występuje u mężczyzn w wieku lat (7). Do czynników sprzyjających rozwojowi choroby zaliczamy: niedożywienie, cukrzycę, alkoholizm, narkomanię oraz immunosupresję (16). Inne postaci zapalenia śródpiersia; ziarniniakowe i zaciskające są rzadko spotykane (14). Ziarniniakowata postać występuje najczęściej w przebiegu gruźlicy lub histoplazmozy płuc. Postać zaciskająca, o zróżnicowanej manifestacji klinicznej, polega na włóknieniu śródpiersia, które zwykle towarzyszy również histoplazmozie. Lepsze rokowanie dotyczy przypadków włóknienia górnego śródpiersia (zespół żyły głównej górnej), gorsze dolnego (nadciśnienie płucne). W anamnezie chorych z DNM stwierdza się bolesność w klatce piersiowej i duszność. Badaniem fizykalnym najczęściej występuje: gorączka, tachykardia, tachypnoe, hypotonia, obrzmienie szyi i klatki piersiowej z palpacyjnie wyczuwalnym trzeszczeniem (emphysema subcutaneum) i niekiedy zaburzenia świadomości (11). Należy podkreślić, że nierozpoznane i nieleczone ostre zapalenie śródpiersia prowadzi do posocznicy i zgonu chorego (12). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się cechy niewydolności nerek, hypoalbuminemię, umiarkowaną leukocytozę z neutrofilią (15). Zalecanymi badaniami dodatkowymi są TK szyi i klatki piersiowej, bronchoskopia oraz gastrofiberoskopia (6). W obrazie tomograficznym zazwyczaj jest widoczne poszerzenie górnego śródpiersia, obecność ropni śródpiersia lub nieotorbionych zbiorników płynu w tkankach miękkich szyi i śródpiersia z pęcherzykami gazu (1, 11). Według Endo i wsp. (1) DNM w TK klasyfikuje się jako rozlane i ograniczone. Typ zlokalizowany (typ I) dotyczy górnego śródpiersia (powyżej Th4 lub rozwidlenia tchawicy). Typ 664
8 2005, LVIII, 9 Zstępujące matrwicze zapalenie śródpiersia rozlany (stanowiący około 70% przypadków) dzieli się na 2 podtypy: IIA obejmuje wyłącznie śródpiersie dolne przednie, zaś IIB śródpiersie dolne przednie i tylne (12). Estrera w 1983 roku sformułował 4 kryteria rozpoznania DNM: obecność objawów klinicznych ostrej infekcji gardła, obraz radiologiczny typowy dla zapalenia śródpiersia, stwierdzenie martwiczego zapalenia śródpiersia podczas operacji lub w materiale sekcyjnym oraz wykazanie związku przyczynowo-skutkowego miedzy infekcją gardła a zapaleniem śródpiersia (1, 2, 12, 16). Leczenie DNM obejmuje postępowanie chirurgiczne i zachowawcze (antybiotykoterapia, drenaż, intensywną terapię). Leczenie chirurgiczne zależy bezpośrednio od typu DNM wg klasyfikacji Endo. W przypadku typu I leczeniem z wyboru jest drenaż z dostępu szyjnego, podtypu IIA natomiast wymaga zazwyczaj drenażu z dostępu podmostkowego (6, 13). W podtypie IIB niezbędne jest wykonanie pilnej torakotomii, podczas której należy zeszyć ewentualną perforację przełyku, usunąć treść ropną i martwicze tkanki (debridement) oraz zdrenować jamę opłucnową (13, 16). Niektórzy autorzy proponują również dostęp torakoskopowy jako mniej inwazyjny dla chorego (6). We wszystkich przypadkach podstawowe znaczenie odgrywa intensywna terapia (właściwe nawodnienie, żywienie parenetralne, mechaniczna wentylacja, przetoczenie masy erytrocytarnej i antybiotykoterapia). W opisywanych przypadkach zapalenie śródpiersia powstało jako następstwo nieleczonego ostrego ropnego zębopochodnego procesu zapalnego. W badaniu TK klatki piersiowej stwierdzono poszerzenie śródpiersia z płynem i pęcherzykami gazu, sugerujące zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia. W analizie porównawczej obu przypadków na uwagę zasługuje przede wszystkim metoda zastosowanego leczenia chirurgicznego. O ile w pierwszym przypadku ograniczenie procesu zapalnego wyłącznie do jednego, dobrze ograniczonego zbiornika płynowego w śródpiersiu tylnym, pozwoliło na wykonanie zabiegu oszczędzającego, jakim jest wideotorakoskopia, o tyle u drugiego chorego, rozległość procesu ropnego (opłucna, osierdzie, śródpiersie przednie i tylne) wymagała klasycznego otwarcia klatki piersiowej, czyli torakotomii. Posocznice pochodzenia zębowego i ustno- -gardłowego są uważane za pierwotne źródło infekcji przerzutowych i wykazują również szczególne powinowactwo do układu nerwowego (9, 10, 18, 19, 20). Zęby z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu, leczone endodontycznie, ze zmianami okołowierzchołkowymi oraz patologiczne kieszonki dziąsłowe, mogą być przyczyną bakteriemi, zapalenia wsierdzia, ropni mózgu, zapalenia śródpiersia, anginy Ludwiga, a także innych powikłań ogólnych, stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia chorego (8, 10, 18, 20, 21). Stąd należy podkreślić, że w poszukiwaniu ognisk pierwotnych jest niezbędne badanie stomatologiczne oraz diagnostyka obrazowa układu stomatognatycznego (10, 17, 20). W celu wyeliminowania ryzyka ciężkich powikłań jest absolutnie niezbędne wczesne i prawidłowe rozpoznanie, wykonanie sanacji jamy ustnej, nacięcie i drenaż nacieku ropnego oraz dożylna antybiotykoterapia o szerokim spektrum, a ostatecznie, po ustaleniu antybiogramu, dożylna antybiotykoterapia celowana. Najważniejsza jest jednak profilaktyka zdrowia jamy ustnej i rozpowszechniona edukacja prozdrowotna. Piśmiennictwo 1. Akman C., Ayarcan Y., Bozkurt K., Tutluoglu B., Yaman M.: Descending necrotizing mediastinitis: a case report. Eur. J. Radiol., 2004, 49, Casanova J., Bastos P., Barreiros F., Gomes M. R.: Descending necrotizing mediastinitis-successful treatment using a radical approach. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1997, 12, Haug R., Hoffman M.J., Indresano T.: An epidemiologic and anatomic surrey of odontogenic infections. J. Oral Maxillofac. Surg., 1991, 49, Hirai S., Hamanaka Y., Mitsui N., Isaka M., Mizukami T.: Surgical treatment of virulent descending necrotizing mediastinitis. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 10, Ilewicz L., Ciechocińska J., Chruściel H.: Zależność między ogniskami I i II 665
9 H. Wanyura i in. Czas. Stomat., rzędu w jamie ustnej a niektórymi chorobami oczu. Czas. Stomat., 1990, XLIII, 9, Isowa N., Yamada T., Kijima T., Hasegawa K., Chihara K.: Successful thoracoscopic debridement of descending necrotizing mediastinitis. Ann. Thorac. Surg., 2004, 77, Izadi K., Lazow S. K., Berger J. R.: Mediastinitis secondary to an odontogenic infection. A case report. N Y State Dent. J., 2003, 69, Kiernan P. D., Hernandez A., Byrne W. D., Bloom R., Dicicco B., Hetrick V., Graling P., Vaughan B.: Descending cervical mediastinitis. Ann. Thorac. Surg., 1998, 65, Larkin E. B., Scott S. D.: Przerzutowy ropień okołokręgowy i porażenie kończyn dolnych w następstwie ekstrakcji zębów. Przypomnienie poważnych następstw infekcji w jamie ustnej. Magazyn Stomat., 1995, 2, Łangowska-Adamczyk H., Mazur-Psonka L., Kubarek M., Adamczyk W.: Ropień przerzutowy pochodzenia zębowego w kanale kręgowym. Czas. Stomat., 2001, LIV, 11, Marty-Ane Ch., Berthet J., Alric P., Pegis J. D., Rouviere P., Mary H.: Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68, Mihos P., Potaris K., Gakidis I., Papadakis D., Rallis G.: Management of descending necrotizing mediastinitis. J. Oral Maxillofac. Surg., 2004, 62, Nakamori Y., Fujimi S., Ogura H., Kuwagata Y., Tanaka H., Shimazu T., Ueda T., Sugimoto H.: Conventional open surgery versus percutaneous catheter drainage in the treatment of cervical necrotizing fasciitis and descending necrotizing mediastinitis. AJR., 2004, 182, Nelems B.: Infections, red. Pearson F. G.: Thoracic surgery, Churchil Livingstone. New York, 1995, Ris H., Banic A., Furrer M., Caversaccio M., Cerny A., Zbaren P.: Descending necrotizing mediastinitis: surgical treatment via clamshell approach. Ann. Thorac. Surg., 1996, 62, Sancho L. M. M., Minmoto H., Fernandez A., Sennes L. U., Jatene F. B.: Descending necrotizing mediastinitis: a retrospective surgical experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1999, 16, Semadeni-Konopacka I.: Postępowanie z zębem przyczynowym w ostrych sprawach okołoszczękowych i zapaleniach kości. Czas. Stomat., 1978, XII, Schuman N. J., Turner J. E.: Ropień mózgu a stomatologia. Przegląd piśmiennictwa. Quintessence, 1994, II, 10, Szymaniak E.: Zębopochodne zakażenie ogniskowe. BS 8. PZWL, Warszawa Teichmann G., Schippers G. G., Ruckert A., Hildebrandt G.: Czy zębopochodny ropień mózgu jest rzadko spotykanym powikłaniem? Magazyn Stomat., 1995, 6, Wong T. Y.: A nationwide surrey of deths from oral and maxillofacial infections. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 57, Otrzymano dnia: 29.IV.2005 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka kcst@kcs.amwaw.edu.pl 666
KATEDRA CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I SZCZĘKOWO- TWARZOWEJ ZAKŁAD CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ
DLA STUDENTÓW III ROKU ODDZIAŁU STOMATOLOGII SEMESTR VI (LETNI) 1. Zapoznanie z organizacją Katedry, w szczególności z organizacją Zakładu Chirurgii Stomatologicznej. Powiązania chirurgii stomatologicznej
Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury
Ropniak opłucnej czy gruźliczy wysięk opłucnowy? - Rola torakoskopii
Michał Pasierbek, Andrzej Grabowski, Filip Achtelik, Wojciech Korlacki Ropniak opłucnej czy gruźliczy wysięk opłucnowy? - Rola torakoskopii Klinika Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii w Zabrzu
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII Prof. nadzw. dr hab. med. Marek Jemielity Klinika Kardiochirurgii UM w Poznaniu Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W KARDIOCHIRURGII
Zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia pochodzenia zębowego
Czas. Stomatol., 2007, LX, 7, 456-465 2007 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Zstępujące, martwicze zapalenie śródpiersia pochodzenia zębowego Odontogenic descending necrotizing mediastinitis
Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej
Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej Jednym z najczęstszych miejsc, gdzie nowotwory narządu ruchu dają przerzuty, są płuca Część zmian stwierdzanych w płucach będzie wymagała
Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA 2015-04-23
Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące struktury serca (np. zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), duże naczynia krwionośne
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ URAZY KLATKI PIERSIOWEJ W 25 % są przyczyną zgonów MECHANIZM URAZU Bezpośrednie (przenikające, tępe, miażdżące) Pośrednie (deceleracja, podmuch) Najczęściej bez widocznych uszkodzeń
Anna Durka. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała
Anna Durka Zastosowanie aktywowanego białka C (Xigris) u pacjentów leczonych z powodu ciężkiej sepsy w II Zakladzie Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi. Opiekun pracy: Dr n. med.
Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy
Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania
Zdjęcie rentgenowskie oraz tomografia komputerowa u chorych z mechanicznym wspomaganiem oddychania Jan Głowacki Współcześnie stosowane metody w diagnostyce chorób KLP: -zdjęcie sumacyjne P-A i boczne -zdjęcie
Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Protokół sekcji makroskopowej mózgu Nr
Protokół sekcji makroskopowej mózgu Nr Przekroje przez półkule tu płaszczyźnie czołowej Pień Móżdżek Rdzeń Rozpoznanie makroskopowe Obducent Skrócony odpis historii choroby Chory ur 15.07.1955 r. w Warszawie
ROPNIAKI OPŁUCNEJ LECZONE TORAKOSKOPOWO
M.Murawski, M.Królak, L.Komasara, P.Czauderna ROPNIAKI OPŁUCNEJ LECZONE TORAKOSKOPOWO Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik Kliniki: dr hab. med. Piotr Czauderna DEFINICJA
WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ CHIRURGII URAZOWO-ORTOPEDYCZNEJ
WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ CHIRURGII URAZOWO-ORTOPEDYCZNEJ Kod usługi Nazwa usługi A01 ZABIEGI WEWNĄTRZCZASZKOWE Z POWODU POWAŻNEGO 5.51.01.0001001 URAZU
57.94 Wprowadzenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego
ICD9 kod Nazwa 03.31 Nakłucie lędźwiowe 03.311 Nakłucie lędźwiowe w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego 100.62 Założenie cewnika do żyły centralnej 23.0103 Porada lekarska 23.0105 Konsultacja specjalistyczna
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Definicja INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA
INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Definicja Wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące struktury serca (np. zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), duże naczynia krwionośne
1. Protezowanie aparatami (przewodnictwo powietrzne i kostne). 2. Ćwiczenia logopedyczne.
2. Implantacje mikroelektrod do ślimaka przekazywanie odpowiednio dobranych sygnałów elektrycznych do receptorów w sposób sterowany komputerem. Rehabilitacja w uszkodzeniach słuchu: 1. Protezowanie aparatami
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Choroby osierdzia 2010. Ostre zapalenia osierdzia OZO Płyn w osierdziu ropne zapalenie osierdzia RZO
Choroby osierdzia 2010 Ostre zapalenia osierdzia OZO Płyn w osierdziu ropne zapalenie osierdzia RZO Klasyczne kryteria rozpoznania OZO (2 z trzech) Typowy ból w klatce piersiowej swoisty szmer tarcia osierdzia
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA ARDS
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA ARDS Ciężkie zaburzenie oddechowe przebiegające ze sztywnymi płucami, rozlanymi obustronnymi naciekami w płucach, zwykle oporną na leczenie hipoksemią, przy istniejącym czynniku
Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii
Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą
Odma opłucnowa lewostronna jako pierwszy objaw zapalenia śródpiersia
PrzypadkiMedyczne.pl, e-issn 2084 2708, 2013; 42:180 184 Publikacja dofinansowana przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego PrzypadkiMedyczne.pl Wydawnictwo COMVIDEO Otrzymano: 21 01 2013 Akceptowano:
HIV/AIDS Jacek Juszczyk 0
HIV/AIDS Jacek Juszczyk 0 HIV/AIDS/Polska Od 1985 r. 16 tys. zakażeń HIV (co 4-ta osoba - kobieta) Rzeczywista ciemna liczba: 25 30 tysięcy AIDS rozpoznano u ~ 2500 osób Zakażenie HIV (także już z AIDS)
Ból w klatce piersiowej. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM
Ból w klatce piersiowej Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM Patomechanizm i przyczyny Źródłem bólu mogą być wszystkie struktury klatki piersiowej, z wyjątkiem miąższu płucnego: 1) serce
Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju
Nazwa świadczenia A59 bóle głowy A87b inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż. C56 poważne choroby gardła, uszu i nosa C57 inne choroby gardła, uszu i nosa C56b poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18
HISTORIA CHOROBY. Nazwisko... Imię... Adres... Adres rodziny chorego lub opiekuna:
Pieczęć oddziału Nr ks. gł..../... HISTORIA CHOROBY Nr ks. oddz.... kod Oddziału... Nazwisko... Imię... Adres... urodzenia Płeć: K M PESEL Adres rodziny chorego lub opiekuna:...... Ubezpieczony: ZUS; KRUS;
UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko)
UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA... (imię i nazwisko) III rok (semestr 5/6) wykłady seminaria ćwiczenia I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej II Klinika Chirurgii Ogólnej
Dr n. med. Anna Prokop-Staszecka Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
Dr n. med. Anna Prokop-Staszecka Dyrektor Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II Przewodnicząca Komisji Ekologii i Ochrony Powietrza Rady Miasta Krakowa Schorzenia dolnych dróg oddechowych
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
Rozdział 3. Ograniczenia i połączenia dołów i przestrzeni czaszki Rozdział 4. Mięśnie i powięzie głowy, szyi i karku
Spis treści 7 Spis treści Rozdział 1. Okolice głowy, szyi i karku... 13 Rozdział 2. Kościec głowy i szyi... 23 2.1. Kościec głowy... 23 2.1.1. Czaszka mózgowa... 23 2.1.1.1. Ściana przednia... 23 2.1.1.2.
S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Chirurgia i onkologia 2/2
Kod NKO(nz)ChirOnk modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Nazwa modułu I nforma cje ogólne Chirurgia i onkologia 2/2 Obowiązkowy Lekarsko-Stomatologiczny
Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins
Spis treści Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware 1 Badanie układu krążenia 2 2 Badania dodatkowe stosowane w chorobach układu krążenia 8 3 Leczenie zastoinowej niewydolności serca 29 4 Zaburzenia
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 25 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH
SPIS TREŚCI. 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10
SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie Jerzy Kołodziej... 9 2. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 10 3. Algorytm postępowania w obrażeniach klatki piersiowej Jerzy Kołodziej... 13 4. Diagnostyka
CENNIK PROCEDUR MEDYCZNYCH WYKONYWANYCH W PRACOWNI ULTRASONOGRAFII ŚWIĘTOKRZYSKIEGO CENTRUM ONKOLOGII W KIELCACH NA 2019 ROK
1 USG tarczycy 60,00 2 USG piersi 90,00 3 USG worka mosznowego 70,00 4 USG dołów pachowych, nad i podobojczykowych 60,00 5 USG jam opłucnych i worka osierdziowego 60,00 6 USG blizn pooperacyjnych 60,00
DZIENNIK PRAKTYK PRAKTYCZNE NAUCZANIE KLINICZNE KIERUNEK LEKARSKO-DENTYSTYCZNY
DZIENNIK PRKTYK PRKTYCZNE NUCZNIE KLINICZNE KIERUNEK LEKRSKO-DENTYSTYCZNY DZIENNIK PRKTYK kierunek lekarsko-dentystyczny Imię i nazwisko studenta PESEL Numer albumu zdjęcie Nazwa uczelni Data wystawienia
Chirurgia - opis przedmiotu
Chirurgia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Chirurgia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-Ch Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil praktyczny Rodzaj studiów jednolite
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL
Spis treści. 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz
Spis treści 1. Rehabilitacja w chirurgii zagadnienia ogólne... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej, Maciej Mraz 1.1. Wstęp.... 13 Marek Woźniewski, Jerzy Kołodziej 1.2. Znaczenie rehabilitacji w chirurgii...
Odontogenic Inflammations of Head and Neck Region Treated in Maxillofacial Ward in Regional Specialistic Hospital in Rzeszow Five-Year Observation
prace oryginalne Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41 46 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Bogumił Lewandowski 1, 2, Tomasz Cubera 1 Zapalenia zębopochodne twarzy
WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI
WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych
Powodzenie leczenia kanałowego definiują najczęściej
ENDODONCJA W PRAKTYCE CBCT w diagnostyce powikłań jatrogennych i przyczyn niepowodzeń terapeutycznych CBCT in the diagnosis of iatrogenic complications and causes of therapeutic failures lek. dent. Monika
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
Powikłania zapaleń płuc
Powikłania zapaleń płuc Katarzyna Krenke Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Miejscowe powikłania zapaleń płuc Powikłany wysięk parapneumoniczny/ropniak
Tyreologia opis przypadku 10
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 10 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Tyreologia Opis przypadku ATA/AACE Guidelines HYPERTHYROIDISM
Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju
Nazwa świadczenia A26 zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym A31 choroby nerwów obwodowych A32 choroby mięśni A33 zaburzenia równowagi A34c guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni A34d guzy
Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649. Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy
Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649 Reguły systemu wsparcia decyzji: wskazania/przeciwskazania trombolizy Kryterium Dane (jakie) Dane (źródło) Reguła Moduł wiek wiek pacjent/osoba > 18 lat (włączająca) kliniczne
Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego
Dariusz Kaczmarczyk Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Alina Morawiec Sztandera Opis
ZATRUCIE DOPALACZAMI STUDIUM PRZYPADKU
ZATRUCIE DOPALACZAMI STUDIUM PRZYPADKU Maja Copik Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im S. Szyszki w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K
Dziennik Ustaw 7 Poz. 1938 Załącznik nr 4 WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i
Data dokonania wpisu: :08 Nr Histori Choroby: 01/01/2012 PESEL:
1 PESEL: 86112309853 Data dokonania wpisu: 2012-10-24 15:08 Nr Histori Choroby: 01/01/2012 DANE PACJENTA: Data urodzenia: 1986-11-23 Telefon: 513854584 513854584 Płec: Męska Stan cywilny: Kawaler / Panna
REGULAMIN I ZASADY BHP OSTEOLOGIA OSTEOLOGIA (CIĄG DALSZY) SYNDESMOLOGIA I ARTROLOGIA
TEMATYKA ĆWICZEŃ Z PRZEDMIOTU "ANATOMIA CZŁOWIEKA" REALIZOWANA PRZEZ STUDENTÓW I ROKU WYDZIAŁU NAUK MEDYCZNYCH KIERUNEK DIETETYKA W SEMESTRZE ZIMOWYM 2010/2011 I 04. 10. 2010 05. 10. 2010 II 11. 10. 2010
2 RAMOWY PROGRAM STAŻU PODYPLOMOWEGO LEKARZA DENTYSTY
Załącznik nr 2 RAMOWY PROGRAM STAŻU PODYPLOMOWEGO LEKARZA DENTYSTY Cel stażu: pogłębienie wiedzy teoretycznej oraz doskonalenie i utrwalenie praktycznych umiejętności z zakresu promocji zdrowia oraz zapobiegania,
S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Otolaryngologia
S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Kod modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Forma studiów Nazwa modułu I nforma cje ogólne Otolaryngologia Obowiązkowy Lekarsko-Stomatologiczny
- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.
Katalog grup Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 81/2014/DSOZ Załącznik nr 1a do zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ produktu Nazwa Uwagi A31 5.51.01.0001031 Choroby nerwów obwodowych A32 5.51.01.0001032 Choroby
WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY
WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY Kod usługi Nazwa usługi A26 ZABIEGI ZWALCZAJĄCE BÓL 1NA UKŁADZIE 5.51.01.0001026 WSPÓŁCZULNYM 5.51.01.0001031
Harmonogram pracy Przychodni Specjalistycznej PCCHP. Harmonogram pracy gabinetów zabiegowych PCCHP
Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego Harmonogram pracy Przychodni Specjalistycznej PCCHP Przychodnia jest czynna: poniedziałek 7.05 18.00 wtorek 7.05 15.00 środa 7.05 15.00 czwartek 7.05 15.00
3. Zapalenia tkanek miękkich i kości części twarzowej czaszki Stanisława Z. Grabowska, Robert M. Balicki... 112
Spis treści Wstęp Leszek Kryst.................. 15 1. Postępowanie okołooperacyjne i w niektórych stanach nagłych Ewa Mayzner-Zawadzka, Marcin Kołacz.......... 17 Postępowanie przedoperacyjne.................
Pytania na II-gi termin poprawkowy z anatomii prawidłowej człowieka dla studentów Oddziału Stomatologicznego
Pytania na II-gi termin poprawkowy z anatomii prawidłowej człowieka dla studentów Oddziału Stomatologicznego CZASZKA 1. Połączenia ścisłe kości czaszki. Ciemiączka 2. Staw szczytowo-potyliczny 3. Staw
NOWOCZESNE KARDIOCHIRURGICZNE METODY LECZENIA TĘTNIAKÓW AORTY
NOWOCZESNE KARDIOCHIRURGICZNE METODY LECZENIA TĘTNIAKÓW AORTY Prof. dr hab. med. Marek Jemielity Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii UM w Poznaniu Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego TĘTNIAKI
Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.
Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o wyrażeniu świadomej zgody na wykonanie biopsji I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) 1. węzła chłonnego:
Część II - Ceny świadczeń medycznych i usług diagnostyki obrazowej r. Dział pierwszy - ŚWIADCZENIA I USŁUGI RADIODIAGNOSTYCZNE
Część II - Ceny świadczeń medycznych i usług diagnostyki obrazowej 10.10.2018 r. Rozdział I - BADANIA RADIOLOGICZNE CZASZKI 1. Rtg czaszki (AP+bok) 40,00 zł 2. Rtg czaszki (dodatkowa projekcja) 20,00 zł
Infekcja wikłająca śródmiąższowe choroby płuc
Infekcja wikłająca śródmiąższowe choroby płuc dr n. med. Adam Nowiński 2 Klinika Chorób Płuc IGiChP kierownik: prof. Paweł Śliwiński Wywiad 67-letni mężczyzna skierowany do szpitala z powodu zmian w płucach
FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu.
INFORMACJE DLA PACJENTA
Szpital Specjalistyczny w Pile SzS-MED 204 1 Oddział chirurgii klatki piersiowej INFORMACJE DLA PACJENTA Piła, dn.... Dane pacjenta Zabieg wytworzenia otworu w ścianie klatki piersiowej - fenestracja Operacja
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania rok miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc
Stabilizacja krótkoodcinkowa w leczeniu schorzeń i urazów kręgosłupa -w materiale własnym
SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA Adamski Ryszard, Tura Krzysztof 1 Stabilizacja krótkoodcinkowa w leczeniu schorzeń i urazów kręgosłupa -w materiale własnym Wstęp Streszczenie:
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok
Leczenie bezdechu i chrapania
Leczenie bezdechu i chrapania Bezdech senny, to poważna i dokuczliwa choroba, dotykająca ok. 4% mężczyzn i 2% kobiet. Warto więc wykonać u siebie tzw. BADANIE POLISOMNOGRAFICZNE, które polega na obserwacji
Zapalenia płuc u dzieci. Joanna Lange
Zapalenia płuc u dzieci Joanna Lange choroba przebiegająca z dusznością, gorączką oraz różnymi objawami osłuchowymi, potwierdzona (zgodnie z definicją kliniczno - radiologiczną) lub nie (zgodnie z definicją
Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz
Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi Paweł Zwierzewicz Diagnostyka mikrobiologiczna sepsy oferta firmy biomerieux Automatyczne analizatory do posiewów krwi Automatyczne analizatory do identyfikacji
PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH
PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH Student w ramach realizacji praktyki klinicznej w danej specjalizacji dostępnej w wybranej placówce medycznej, powinien odbywać ją w
Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej (dawniej : Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy)
Centrum Pulmonologii i posiada w swojej strukturze 8 oddziałów szpitalnych w tym Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej ( zamiennie - torakochirurgii) Oddział został utworzony w latach 50 tych ubiegłego stulecia
Katar, bóle głowy i zębów, ból w okolicy oczodołów
Wpływ zębów na zatoki lek. stom. Barbara Urbanowicz-Śmigiel, tech. radiolog Jakub Baran, inż. fizyki medycznej, tech. radiolog Rozalia Kołodziej Katar, bóle głowy i zębów, ból w okolicy oczodołów mogą
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
1. Zakład Radiologii z Pracownią Tomografii Komputerowej
1. Zakład Radiologii z Pracownią Tomografii Komputerowej Lp. INDEKS NAZWA USŁUGI CENA 1 ZRTG-001 2 ZRTG-002 Komputerowa tomografia jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu Komputerowa tomografia jamy brzusznej
Wznowa raka gardła. Możliwości rekonstrukcji.
Wznowa raka gardła. Możliwości rekonstrukcji. A. Rzepakowska, prof. K. Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii Pacjentka 65 lat, w lipcu 2015r. Przyjęta do Kliniki z powodu raka ustnej i krtaniowej
Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka
Walczymy z rakiem buuu rakiem! Pod honorowym patronatem Rzecznika Praw Dziecka Drodzy Rodzice! W ostatnich latach wyleczalność nowotworów u dzieci i młodzieży wzrosła aż do 70-80%, a w przypadku ostrej
ANATOMIA FUNKCJONALNA
BOGUSŁAW MARECKI ANATOMIA FUNKCJONALNA TOM II UKŁADY: naczyniowy, oddechowy, trawienny, moczowy, płciowy, nerwowy, wewnątrzwydzielniczy, narządów zmysłów, powłoka wspólna Akademia Wychowania Fizycznego
Temat: Higiena i choroby układu oddechowego.
Temat: Higiena i choroby układu oddechowego. 1. Sprawność układu oddechowego - ważnym czynnikiem zdrowotnym. a) zanieczyszczenia powietrza Pyły miedzi, aluminium, żelaza, ołowiu, piaskowe, węglowe, azbestowe,
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
PACLITAXELUM. Zał cznik C.47. NAZWA SUBSTANCJI CZYNNEJ ORAZ, JEŻELI DOTYCZY- DROGA PODANIA
Zał cznik C.47. PACLITAXELUM Lp 1. PACLITAXELUM C00 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE WARGI 2. PACLITAXELUM C00.0 POWIERZCHNIA ZEWNĘTRZNA WARGI GÓRNEJ 3. PACLITAXELUM C00.1 POWIERZCHNIA ZEWNĘTRZNA WARGI DOLNEJ 4. PACLITAXELUM
Chirurgia - klinika. złamania krętarzowe wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg.; operacja
złamania szyjki kości udowej podwieszenie na taśmach wyciągowych na 6 tyg.; proteza metalowa; leczenie operacyjne złamania krętarzowe wyciąg szkieletowy na 8-10 tyg.; operacja złamania trzonu kości udowej
DZIENNIK PRAKTYK PRAKTYCZNE NAUCZANIE KLINICZNE
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KROL MRCINKOWSKIEGO W POZNNIU 60-812 POZNŃ, UL.UKOWSK 70 KIERUNEK LEKRSKO-DENTYSTYCZNY DZIENNIK PRKTYK PRKTYCZNE NUCZNIE KLINICZNE KIERUNEK LEKRSKO-DENTYSTYCZNY imię i nazwisko
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,
W01 Świadczenie pohospitalizacyjne. W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu. W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu
W01 Świadczenie pohospitalizacyjne zgodnie z definicją świadczenia W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu zgodnie z definicją świadczenia W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu konieczne wykazanie
PODSTAWY CHIRURGII RATOWNICTWO MEDYCZNE. Anatomia prawidłowa człowiek, Fizjologia, Patofizjologia, Podstawy chorób wewnętrznych,
Nazwa jednostki prowadzącej kierunek: Nazwa kierunku: Poziom kształcenia: Profil kształcenia: Moduły wprowadzające/wymagania wstępne: Nazwa modułu / przedmiotu (przedmiot lub grupa przedmiotów) Osoby prowadzące:
Zapalenia płuc u dzieci
Zapalenia płuc u dzieci Katarzyna Krenke Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Zapalenie płuc - definicja 1. Objawy wskazujące na ostre zakażenie (gorączka,
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Choroba Crohna Zapalenie przewodu pokarmowego w chorobie Crohna
I. Rentgenodiagnostyka
UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE Zakład Radiologii ul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk, tel. (058) 727 05 05 UWAGA: Jeżeli badanie nie jest z zakresu opieki medycznej, służącej profilaktyce, zachowaniu,
Tyreologia opis przypadku 15
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 15 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letnia kobieta zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Układ krwiotwórczy BADANIE PRZEDMIOTOWE. Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM lek.
Układ krwiotwórczy BADANIE PRZEDMIOTOWE Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM lek. Olga Rostkowska Jakie objawy mogą towarzyszyć chorobom krwi? Jakie objawy mogą towarzyszyć
10. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA RADIOLOGIA
10. DIAGNOSTYKA OBRAZOWA 10.1. RADIOLOGIA 1 87.094 RTG nosogardzieli bez kontrastu (1 projekcja) 25,00 zw 25,00 2 87.164 Rtg zatok nosa (1 projekcja) 25,00 zw 25,00 3 87.165 Rtg nosa (1 projekcja) 25,00
Tyreologia opis przypadku 2
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.