Kardiologiczny zespół X

Transkrypt

1 Kardiologiczny zespół X Termin kardiologiczny zespół X po raz pierwszy został wprowadzony przez Kempa w 1973 roku. Dotyczy chorych z bólami dławicowymi, niedokrwieniem mięśnia sercowego w teście wysiłkowym i prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych w koronarografii. Ocenia się, że chorzy z zespołem X stanowią 10-30% osób poddanych koronarografii. Termin kardiologiczny zespół X po raz pierwszy został wprowadzony przez Kempa w 1973 roku. Dotyczy chorych z bólami dławicowymi, niedokrwieniem mięśnia sercowego w teście wysiłkowym i prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych w koronarografii. Ocenia się, że chorzy z zespołem X stanowią 8-33% osób poddanych koronarografii. W większości przypadków rozpoznanie dotyczy kobiet około 50 roku życia, z których duża grupa jest w okresie menopauzy, w tym także po chirurgicznym usunięciu jajników. Mniej niż połowa pacjentów zgłasza typowe bóle wieńcowe, pozostali mają bóle nietypowe. Często bóle występują nie w czasie, lecz po wysiłku, a także po emocjach, nierzadko w spoczynku; oceniane są przez chorych jako bóle silne, niekiedy trwają powyżej 30 minut. Bóle dławicowe u chorych z zespołem X pojawiają się z różną częstotliwością, niektórzy pacjenci mają po kilka bólów na dobę. Początek dolegliwości bywa gwałtowny u ponad 25% chorych. Wielu chorych z zespołem X ma wyraźnie obniżoną tolerancję wysiłku, skarży się na duszność i kołatanie serca niewspółmierne do natężenia wysiłku. Diagnostyka kardiologicznego zespołu X polega przede wszystkim na wyłączeniu krytycznego zwężenia tętnic nasierdziowych u osoby z wysiłkowym dyskomfortem w klatce piersiowej, któremu towarzyszą zmiany niedokrwienne stwierdzane w EKG w czasie próby wysiłkowej. U chorych, którzy zgłaszają bóle w klatce piersiowej sugerujące dławicę piersiową, a mają prawidłową koronarografię należy uwzględnić inne kardiologiczne i pozasercowe przyczyny dolegliwości: zespół Barlowa, nadciśnienie płucne (HP), nadciśnienie tętnicze (HA), wady zastawki aortalnej, kardiomiopatię przerostową i rozstrzeniową (kardiologiczne), nerwice lękowo-depresyjną (wg Beitmana może być przyczyną bólów dławicowych u osób z prawidłową koronarografią aż w 40 do 70%) oraz choroby przełyku. Częstą przyczyną bólów w klatce piersiowej są choroby przełyku, które wg niektórych klinicystów występują u 50% chorych z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Refluks żołądkowo-przełykowy często wyzwalany jest wysiłkiem fizycznym, co imituje wysiłkową dławicę piersiową. Najczęściej jednak dolegliwości zamostkowe będące następstwem choroby przełyku, w tym przepuklina rozworu przełykowego przepony nie są związane z wysiłkiem fizycznym lecz ze spożyciem posiłku. Zwykle pojawiają się w nocy i trwają wiele godzin. Chorobom przełyku nierzadko towarzyszy zgaga, wymioty, odbijania, dysfagia, a ulgę przynoszą leki zobojętniające sok żołądkowy (inhibitory pompy protonowej). W celu wykluczenia patologii przełyku niezbędny jest dokładnie zebrany wywiad, wykonanie ezofagoskopii, czasem badania manometrycznego przełyku czy testu prowokacyjnego z metcholiną. Przed podjęciem leczenia, konieczne jest postawienie właściwego rozpoznania. Inną przyczyną bólu w klatce piersiowej, naśladującego ból dławicowy u osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi, może być kamica żółciowa. Charakter bólu u osób z kamicą żółciową bywa ostry lub gniotący, ból promieniuje do pleców lub lewego ramienia. Stwierdza się u tych chorych Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 bolesność palpacyjną w okolicy lewego podżebrza niejednokrotnie o bardzo dużym natężeniu. Decydujące w rozpoznaniu jest badanie USG jamy brzusznej. Badania diagnostyczne w kardiologicznym zespole X Standardowy zapis EKG w grupie chorych z rozpoznaniem zespołu X często jest prawidłowy lub wykazuje niespecyficzne zmiany odcinka ST, a u niektórych chorych nawet w czasie bólu nie obserwuje się obniżenia odcinka ST charakterystycznego dla niedokrwienia. Próba wysiłkowa jak wynika z definicji zespołu X jest dodatnia, czułość badania wysiłkowego oceniana jest na 86% a specyficzność na 45%. Część chorych z zespołem X przerywa badanie wysiłkowe z powodu znacznej duszności, obniżonej tolerancji wysiłku. Niektóre osoby z zespołem X reagują w czasie wysiłku istotnie wyższym ciśnieniem skurczowym już przy małym obciążeniu (1 etap wg Bruce'a). W tej grupie chorych występowało istotnie większe obniżenie odcinka ST w porównaniu do osób z prawidłową reakcją ciśnienia. U większości chorych z zespołem X w czasie ich codziennej aktywności monitorowanie EKG metodą Holtera wykazuje obniżenie odcinka ST typowe dla niedokrwienia, około połowa chorych zgłasza w tym czasie bóle dławicowe. Ocena zmienności rytmu zatokowego na podstawie monitorowania holterowskiego wskazuje na upośledzoną u niektórych chorych reakcję ze strony układu parasympatycznego. Manifestuje się to niską zmiennością rytmu zatokowego. W spoczynkowym badaniu echokardiograficznym u osób z zespołem X nie stwierdza się upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory ani zaburzeń kurczliwości spoczynkowej. Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory w grupie 99 chorych obserwowanych przez Kaskiego i wsp. w okresie średnio 7 lat wynosiła 68 ± 8%. U części chorych badanie SPECT wykazuje nieprawidłową rezerwę wysiłkową, pomimo że nie stwierdza się u nich zmian w koronarografii. W emisyjnej tomografii komputerowej (PET) blisko połowa chorych ma objawy zmniejszonej wysiłkowej rezerwy wieńcowej przy zachowanym lub nawet zwiększonym przepływie spoczynkowym. Patofizjologia i rokowanie w kardiologicznym zespole X Pomimo wieloletnich dociekań patomechanizm zespołu X nie został ostatecznie wyjaśniony. W 1985r. Cannon i Epstein wysunęli koncepcję, że kluczowym mechanizmem patofizjologicznym zespołu X są zaburzenia mikrokrążenia w obrębie małych, śródmięśniowych tętniczek oraz naczyń oporowych, zbyt małych do uwidocznienia w koronarografii. Wymienieni autorzy zaproponowali termin microvascular angina, często używany jako synonim zespołu X. Wielu autorów wykazało u części chorych z zespołem X upośledzenie rezerwy wieńcowej, wyrażające się ograniczonym wzrostem przepływu wieńcowego i perfuzji mięśnia serca oraz zwiększonym oporem wieńcowym w czasie szybkiej stymulacji przedsionka, wysiłku fizycznego i farmakologicznej wazodylatacji wywołanej podaniem dipyridamolu i papaweryny. Przyczyną dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego najprawdopodobniej jest niedobór tlenku azotu, wzmożona aktywność czynników zwężających naczynia (endotelina, neuropeptyd Y), nadmierna aktywność układu sympatycznego, hiperinsulinemia oraz niedobór estrogenów u kobiet. W 1991r. Maseri i wsp. wysunęli koncepcję patogenezy zespołu X, która stanowi jednocześnie próbę wyjaśnienia szerokiego spektrum klinicznego obserwowanego u chorych z zespołem X. Koncepcja ta zakłada występowanie u tych osób nierównomiernego, zróżnicowanego skurczu Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 prearterioli wieńcowych, powodującego ograniczenie rezerwy wieńcowej. Następstwem skurczu prearterioli jest kompensacyjne, lokalne uwalnianie rozszerzającej arteriole adenozyny pobudzającej także receptory bólowe. Jeżeli skurczowi podlega ograniczona liczba prearterioli, to nie dochodzi do zmniejszenia rezerwy wieńcowej i niedokrwienia mięśnia serca, lecz wskutek uwalniania adenozyny chory odczuwa ból w klatce piersiowej. Natomiast skurcz dużej liczby prearterioli miałby powodować ograniczenie rezerwy wieńcowej z jednoczesnym występowaniem bólu wieńcowego i niedokrwienia mięśnia serca, co obserwuje się u części chorych z zespołem X. Obecnie dominująca teoria zakłada współistnienie u osób z zespołem X zaburzeń mikrokrążenia i nadwrażliwości na ból. Rokowanie u chorych z zespołem X jest dobre zarówno w aspekcie przeżywalności, jak i odległych powikłań sercowo-naczyniowych. Ten korzystny przebieg kliniczny obserwuje się mimo nawracających dolegliwości dławicowych, dodatniego wyniku powtarzanej próby wysiłkowej i występowania epizodów obniżenia odcinka ST, sugerujących niedokrwienie w monitorowaniu EKG metodą Holtera. W badaniach CASS wśród 3136 chorych z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi i bólami w klatce piersiowej przeżywalność siedmioletnia wynosiła 96%, zaś na 40 obserwowanych zgonów tylko w 14 przypadkach były one pierwotnie sercowe. Leczenie pacjentów z zespołem X Chorzy z kardiologicznym zespołem X wymagają zarówno leczenia prewencyjnego, jak i objawowego, podobnie jak osoby z udokumentowaną chorobą wieńcową. Nawracające bóle w klatce piersiowej zmuszają do stosowania leków nasercowych. Ich skuteczność kliniczna jest jednak ograniczona. U wielu chorych reakcja na krótko działające azotany podawane doraźnie w czasie bólu dławicowego jest wydłużona. Ustępowanie bólu obserwuje się jedynie u 40-60% chorych. U części chorych poprawę kliniczną uzyskuje się stosując beta-adrenolityki lub preparaty z grupy antagonistów wapnia. Wieloletnie obserwacje potwierdzają korzystny efekt stosowania antagonistów wapnia u 31% chorych w monoterapii, natomiast w połączeniu z długo działającymi azotanami efekt pozytywny uzyskano u 41% chorych. U pacjentów z nadmierną aktywnością układu adrenergicznego pod postacią przyspieszonej czynności serca, wydłużeniem odstępu QT stosowanie leków beta-adrenolitycznych jest uzasadnione. Zaleca się podawanie leków beta-adrenolitycznych blokujących wybiórczo receptory B1: atenolol, metoprolol, bisoprolol. Bardzo skuteczny okazać się może również karwedilol. Istnieją teoretyczne przesłanki do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny ze względu na ich mechanizmy działania wieńcowego: poprawę funkcji śródbłonka, korzystnej modyfikacji reakcji neurohumoralnych prowadzących do poprawy podatności naczyń. Enalapril zastosowano metodą kontrolowaną placebo w grupie 10 osób z zespołem X i wykazano poprawę tolerancji wysiłku, wydłużenie czasu jego trwania oraz czasu do wystąpienia obniżenia odcinka ST o 1 mm, a także zmniejszenie stopnia obniżenia odcinka ST w stosunku do osób otrzymujących placebo. Próba wysiłkowa u 40% chorych była ujemna po okresie leczenia enalaprilem. Podobne wyniki uzyskano dla cilazaprilu. Szczególne wskazania do stosowania inhibitorów konwertazy istnieją u osób z zespołem X i granicznym nadciśnieniem tętniczym oraz u chorych z rodzinnym wywiadem nadciśnienia. U kobiet z zespołem X w okresie menopauzy można rozważyć podanie estrogenów. Obserwowano, że zastosowanie beta-estradiolu istotnie zmniejszyło liczbę bólów dławicowych, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 poprawiło tolerancję wysiłku oraz jakość życia u tych pacjentek. Nie ma jednak badań wieloośrodkowych na dużej grupie pacjentek objętych tego typu leczeniem. Chorzy z objawami zespołu X, u których dominującymi objawami jest nadwrażliwość na ból, to kandydaci do leczenia przezskórną stymulacją elektryczną (TEMS), która u części z nich przyniesie korzyści. Reasumując, pomimo wielu badań chorzy z bólami dławicowymi i prawidłową koronarografią stanowią nadal poważny problem diagnostyczny. Przy występowaniu natomiast bólów o charakterze nawracającym, dla odróżnienia ich od niestabilnej choroby wieńcowej konieczne jest wykonanie koronarografii. Czynione są liczne próby leczenia chorych z zespołem X lekami przeciwdławicowymi, inhibitorami konwertazy, estrogenami u kobiet w okresie menopauzy, a także podejmowane są próby stosowania technik relaksacyjnych i leków uspakajających. Nie ma nadal wieloośrodkowych, kontrolowanych placebo badań oceniających poszczególne metody leczenia. Tak więc pacjenci z kardiologicznym zespołem X pozostaje nadal nierozwiązaną zagadką. Piśmiennictwo: 1. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. i wsp.: Cardiac syndrome X: Clinical characteristics and left ventricular function long - term follow - up study. JACC 1995, 25: Tymińska-Sędek K., Jakubowska-Najnigier M.,,Chory z kardiologicznym zespołem X". Terapia, wrzesień Epstein S.E. i wsp.: Chest wall syndrome a common cause of unexplained chest pain. JAMA 1979, 241: Kaski J.C., Crea F. i wsp.: Transient myocardial ischemia during daily life in patients with syndrome X. Am. J. Cardiol. 1986, 58: Cannon R.O., Camici P.G., Epstein S.E.: Pathophysiological dilemma of syndrom X. Circulation 1992, 85: Montorsi P. i wsp.: Coronary adrenergic hyperactivity in patients with syndrome X and abnormal electrocardiogram at rest. Am. J. Cardiol. 1991, 68: Dean J.D. i wsp.: Hyperinsulinaemia and microvascular angina ("Syndrome X") Lancet 1991, 337: Kaski J.: Overview of gender aspects of cardiac syndrome X. Cardiovasc. Research 2002, 53: Kaski J.C., Valenzuela G.: Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X. European Heart Journal. 2001, 22: Fragasso G., Chierchia S.L., Pizzetti G. i wsp.: Impaired left ventricular filling dynamics in patients with angina and angiografically normal coronary arteries: effect of B-adrenergic blockade. Heart 1997, 77: Botker H.A. i wsp.: Effects of doxazosin on exercise - induced angina pectoris, ST segment depression and insulin sensitivity in patients with syndrome X. Am. J. Cardiol. 1998, 82: Kaski J.C.i wsp.: Effects of angiotensin converting enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST segment depresion in patients with microvascular angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 23: Nalbantgil I., Onder R., Altinting A. I wsp. Therapeutic benefits of cilazapril in patients with syndrome X. Cardiology 1998, 89: Lin CP, Lin WT, Leu HB, Wu TC, Chen JW.,,Differential mononuclear cell activity and endothelial inflammation in coronary artery disease and cardiac syndrome X". Int J Cardiol Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 May 89: Maseri A. "Syndrome X: still an appropriate name". J Am Coll Cardiol 1991 Jun 17: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5