Diagnostyka ultrasonograficzna okresu okołomenopauzalnego. The paper reviews modern diagnostic applications of ultrasound in

Transkrypt

1 Diagnostyka ultrasonograficzna okresu okołomenopauzalnego. Sławomir Woźniak, Tomasz Paszkowski III Katedra i Klinika Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski Summary The paper reviews modern diagnostic applications of ultrasound in perimenopausal women. Indications and standards are discussed as well as the specific findings observed in women undergoing hormonal replacement therapy. Key words: gynecologic ultrasound, perimenopause, hormonal replacement therapy Człowiek potrafi w celach utylitarnych generować ultradźwięki od roku 1880, kiedy to bracia Curie (7) odkryli zjawisko piezoelektryczne. Praktyczne zastosowanie ultradźwięków w medycynie datuje się od roku W roku tym ginekolog J.Donald razem z fizykiem T. Brownem zbudowali pierwszą głowicę kontaktową do otrzymywania obrazów dwuwymiarowych. Dobre przyleganie głowicy badacze ci osiągnęli dzięki zastosowaniu oleju. Za pomocą aparatu ich konstrukcji możliwe było obrazowanie ciąży oraz dużych guzów jajnika i mięśniaków (10). W 1965 roku dwaj Niemcy Krause i Soldner zbudowali pierwszy ultrasonograf umożliwiający szybkie uzyskiwanie ruchomych dwuwymiarowych obrazów przekrojów ciała (18). W drugiej połowie lat osiemdziesiątych, w wyniku postępu w zakresie konstrukcji głowic ultradźwiękowych rozpowszechniła się ultrasonografia przezpochwowa. W kwietniu roku 1985 zorganizowanow

2 2 Hamburgu pierwszą konferencję poświęconą endosonografii (3,25). W przeciwieństwie do badania przezbrzusznego, sonografia przezpochwowa umożliwia precyzyjną ocenę narządów miednicy mniejszej przy pustym pęcherzu moczowym. Z uwagi na lepszą rozdzielczość głowic dopochwowych, ta technika badania stała się nieodłączną częścią diagnostyki obrazowej w ginekologii i położnictwie. Zastosowanie zjawiska Dopplera umożliwiło dalszy postęp w rozwoju ultrasonografii. Powstanie ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej umożliwiło połączenie standardowej prezentacji B z kodowaną kolorem informacją o przepływie krwi w naczyniach (4,6) Diagnostyka ultrasonograficzna endometrium. U kobiety w okresie rozrodczym pod wpływem steroidów pochodzenia jajnikowego dochodzi do okresowych przemian w śluzówce macicy a co za tym idzie zmienności obrazów endometrium w badaniu ultrasonograficznym. W ultrasonografii przezpochwowej udaje się łatwiej i zdecydowanie dokładniej aniżeli w ultrasonografii przezbrzusznej uwidocznić słuzówkę macicy (16). W badaniu przezpochwowym wykorzystuję się sondy o częstotliwości 5 7,5 MhZ. Obraz endometrium zmienia się w zależności od fazy cyklu. Deichert i Michaels (8) wyróżniają 4 sonotypy śluzówki macicy: Typ proliferacyjny. Błona śluzowa ubogoechowa, o gęstości ech podobnej do otaczającej ją mięśniówki macicy. Ten typ spotyka się po miesiączce od wczesnej do środkowej części fazy proliferacyjnej. Typ środka cyklu - okołoowulacyjny. Widoczne wyraziste echo środkowe i leżące pomiędzy nimi pasma o obniżonej echogeniczności (Ryc.1).

3 3 Typ sekrecyjny I - początek fazy lutaelnej jest znamienny obserwuje się stopniowe rozsuwanie się echa środkowego i tworzenie szczelinowatej jamy macicy. Typ sekrecyjny II - echostruktura podobna do występującej w typie sekrecyjnym pierwszym z częściowo przerywanym obrazem echa środkowego. Ryc 1. Prawidłowy obraz endometrium w okresie przedmenopauzalnym. Sonomorfologia endometrium po menopauzie zależy od tego czy kobieta otrzymuje hormonalną terapię zastępczą (HTZ) czy też nie. W przypadku stosowania HTZ obraz ultrasonograficzny endometrium zależy od sposobu hormonosubstytucji. Zaleca się aby badanie USG wykonać przed rozpoczęciem podawania hormonów jako ważny element panelu badań przed wdrożeniem HTZ. Celem tego badania jest miedzy innymi ocena endometrium (wszystkie przypadki gdzie obraz USG sugeruje proces rozrostowy endometrium należy weryfikować histopatologicznie przed ewentualnym wdrożeniem HTZ), ocena mięśnia macicy (szczególnie w kontekście obecności mięśniaków) oraz wizualizacja przydatków, macicy w trakcie HTZ, badanie ultrasonograficzne powinno się powtarzać raz do roku lub częściej np. w uzasadnionych przypadkach nieprawidłowych krwawień z jamy macicy występujących podczas hormonoterapii zastępczej. Najlepszym czasem dla monitorowania grubości

4 4 endometrium oraz identyfikacji zmian patologicznych w czasie HTZ jest według Affinito i wsp. okres zaraz po ustaniu krwawienia z odstawienia (1). Za nieprawidłowe cechy w ultrasonograficznym badaniu endometrium uważamy: nadmierną grubość, brak obrazu echa środkowego, niejednorodną echostrukturę, nierówne granice zewnętrzne, obecność płynu w jamie macicy. Pomiar grubości endometrium powinien być wykonany w osi długiej macicy, w płaszczyźnie przednio tylnej, mierząc dystans pomiędzy granicami zewnętrznymi endometrium w najszerszym miejscu. Gdy podczas badania w jamie macicy stwierdzimy zbiornik płynu to od odległości pomiędzy granicami zewnętrznymi endometrium odejmujemy grubość warstwy płynu (9,21,34). Wielu autorów uznaje u pacjentek stosujących HTZ za patologiczną grubość endometrium wartość powyżej 8mm (1,11,8). Granberg (11) mierzył grubość endometrium u pacjentek, u których wystąpiło nieprawidłowe krwawienie pomenopauzalne. W swojej pracy autor ten stwierdził, iż prawidłowa grubość endometrium u pacjentek stosujących HTZ wynosiła średnio 5,2±3,lmm, a u kobiet nie stosujących hormonów wynosiła 4,0±2,8mm. Należy jednak zwrócić uwagę, że opisano przypadki raka endometrium u pacjentek u których grubość endometrium nie przekraczała 4mm (28). Mając na uwadze powyższe informacje trudno się nie zgodzić ze zdaniem, iż w ultrasonograficznej ocenie endometrium nie można rozstrzygać o istnieniu patologii tylko na podstawie grubości śluzówki. Można jednak przyjąć, iż grubość 4 mm dla kobiety po menopauzie nie stosującej hormonów lub stosujących terapię ciągłą a odpowiednio 8mm dla stosującej hormony w reżymie terapii sekwencyjnej za górne granice wartości prawidłowych (1,9,34). Istnieje też pogląd, że w okresie okołomenopauzalnym endometrium dopiero o grubości powyżej 14mm jest wskazaniem do dalszej kontroli zaś grubsze niż 10mm po menopauzie należy uznać za nieprawidłowe (30).

5 5 W 1985 roku po raz pierwszy dostrzeżono związek pomiędzy stosowaniem tamoxifenu w leczeniu raka piersi a patologią endometrium (17). Seoud i wsp. (29) opisali ponad 70 przypadków raka macicy po tamoxifenie. Moscovic i wsp. (23) badali wpływ terapii tamoxifenem na obraz endometrium u pacjentek będących w okresie okołomenopauzalnym. Badane pacjentki podzielili na 3 grupy: I grupa - pacjenteki otrzymujące tamoxifen; II grupa - pacjenteki asymptomatyczne; III grupa - pacjenteki z nieregularnymi krwawieniami. U wszystkich pacjentek wykonano badanie ultrasonograficzne sondą dopochwową oraz łyżeczkowanie jamy macicy z oceną histopatologiczną uzyskanego materiału. Rozpoznania histopatologiczne procesów rozrostowych (rak endometrium lub jego rozrost atypowy) stwierdzano w grupie I i III - rozpoznania te korelowały z grubością endometrium większą niż 5mm. Autorzy polecają badania przy użyciu sondy endowaginalnej w monitorowaniu zmian patologicznych w trakcie terapii tamoxifenem. Hulka i wsp stwierdzili, że u pacjentek przyjmujących tamoxifen grubość endometrium powyżej 7mm niesie za sobą zwiększone ryzyko zmian patologicznych (14). Ultrasonografia przezpochwowa została uznana jako nieinwazyjna metoda z wyboru kontroli endometrium podczas leczenia tamoksyfenem. Poza oceną grubości endometrium, bardzo ważnymi parametrami w ocenie pomenopauzalnego endometrium jest ocena echa środkowego oraz echostruktury endometrium (Ryc. 2 i 4). Brak ciągłości echa środkowego, obraz endometrium o wysokiej echogeniczności z obszarami odpowiadającymi wylewom krwi świadczą o patologii błony śluzowej i winny być weryfikowane histopatologicznie (9,30,34). Obszar o wzmożonej echoegeniczności ostro odgraniczony od reszty endometrium może przemawiać za polipem endometrium lub mięśniakiem podśluzówkowym (13).

6 6 Ryc.2 Prawidłowy obraz endometrium w okresie pomenopauzalnym. Widoczne cienkie linijne echo środkowe. Ryc. 3 Polip endometrialny. Widoczny brak ciągłości echa środkowego. Ryc 4. Przerost endometrium u pomenopauzalnej pacjentki. Widoczna wzmożona echogeniczność błony śluzowej z obszarami odpowiadającymi wylewom krwi. Obecność płynu w jamie macicy u pacjentki pomenopauzalnej nie przyjmującej hormonów może przemawiać za rakiem endometrium i tym przypadku wskazana jest weryfikacja histopatologiczna. Odmienne

7 7 postępowanie jest zalecane w przypadku znalezienia niezbyt grubej warstwy płynu w jamie macicy kobiety, która jest w trakcie HTZ. W tym przypadku o ile stwierdzimy dobrze widoczną warstwę endometrium odpowiadającego fazie terapii hormonalnej nie ma konieczności przeprowadzenia diagnostyki zabiegowej. Obraz ten najprawdopodobniej odpowiada zatrzymanemu krwawieniu z odstawienia. Krew nie może się wydostać z jamy macicy z powodu atrezji kanału szyjki macicy, zjawisko to najczęściej występuje u kobiet rozpoczynający cykliczną terapię zastępczą wiele lat po menopauzie lub u pacjentek, u których w okresie perimenopauzy wykonywano zabiegi na szyjce macicy. W takich przypadkach rekomendowanym postępowaniem jest odstawienie terapii na 2-3 miesiące i jeśli haematometra utrzymuje się nadal wdrożenie diagnostyki zabiegowej. W przypadku gdy płyn się zresorbował można ponownie rozpocząć terapię, najlepiej w schemacie złożonym ciągłym (9). Badanie dopplerowskie wniosło nowe światło w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej endometrium. W ocenie zmian nowotworowych duże znaczenie wydaje się mieć ocena gęstości niewielkich rozmiarów naczyń tętniczych w zakresie diagnozowanej zmiany, co może mieć znacznie prognostyczne co do dalszego przebiegu choroby (19). Problem waskularyzacji w przypadku oceny zmian w zakresie endometrium jest jednak bardzo złożony, gdyż angiogeneza jest procesem aktywnym zachodzącym również w obrębie prawidłowego endometrium w okresie rozrodczym. Waskularyzacja endometrium zanika po menopauzie, natomiast w obrębie rozrostów oraz procesu nowotworowego można się spodziewać nasilonej neoangiogenezy (27). Stwierdzenie w badaniu dopplerowskim kodowanym kolorem przepływów w obrębie endometrium u kobiet w wieku pomenopauzalnym jest z reguły objawem świadczącym o patologii toczącej się w obrębie jamy macicy. (15). Salvesen (27)

8 8 stwierdził, że gęstość naczyń w raku endometrium statystycznie znamiennie koreluje z obecnością odległych przerzutów. Badanie techniką ultrasonografii kolorowej pozwala ocenić jakościowo obraz przepływu krwi w naczyniach krwionośnych macicy. W ocenie zmian w endometrium bardzo użyteczna wydaje się być ocena parametrów spektrum dopplerowskiego - indeksów pulsacji (PI) oraz indeksu oporu (RI). Jędrzejczak i wsp (15) badali metodą kolorowego Dopplera przepływy w tętnicach macicznych. Stwierdzili obniżenie zarówno indeksu oporu, jak i indeksu pulsacji w grupie chorych z rozrostami endometrium (RI-0,76; PI-1,81), jak i w grupie chorych z rakami błony śluzowej jamy macicy (RI-0,73; PI-1,72). W grupie badanych bez zmian patologicznych w zakresie endometrium stwierdzono odpowiednio wyższe współczynniki oporu i pulsacji (RI-0,80; PI-2,00), podobnie jak w grupie chorych z mięśniakami macicy (RI-0,77; PI-1,91) oraz w grupie z polipami endometrialnymi (RI-0,81; PI-2,16). Weiner i wsp. (33) stwierdzili niższe indeksy oporu u pacjentek z patologią endometrium (RI-0,77) w porównania do grupy zdrowych pacjentek (RI-0,85). Autorzy zauważyli, iż u wszystkich badanych cierpiących z powodu raka endometrium indeks oporu był mniejszy od 0,5. Z przytoczonych danych wynika, iż obniżenie indeksów w badaniu dopplerowskim przemawia za agresywnością zmian patologicznych w zakresie endometrium. Ultrasonografia trójwymiarowa umożliwia bardzo dokładne obrazowanie endometrium. Zaletą trójwymiarowej ultrasonografii jest jednoczesna prezentacja obrazów z wszystkich trzech płaszczyzn (strzałkowej, czołowej i poprzecznej). Dzięki skanowaniu trzech płaszczyzn możliwa jest dokładna ocena granic błony śluzowej oraz jej stosunku do mięśniówki macicy, co stwarza szansę na wykrywanie nawet niewielkich nacieków nowotworowych w kierunku mięśniówki, jak i detekcję rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego do kanału szyjki

9 9 macicy. Metoda ta pozwala ponadto na dokładniejszą niż w ultrasonografu dwuwymiarowej diagnostykę i różnicowanie mięśniaków podśluzówkowych oraz polipów endometrialnych (31). Szczególną wartość posiada ultrasonograficzna ocena endometrium w przypadkach nieprawidłowych podczas hormonalnej terapii zastępczej. Większość kobiet doświadczających krwawień podczas zchtz odbiera je jako kłopotliwe i niepokojące. Niestety nadal wiele pacjentek błędnie interpretuje krwawienie podczas HTZ jako sygnał zagrożenia rakiem. Rola USG w diagnostyce tych epizodów jest niemożliwa do przecenienia. Ultrasonograficzna ocena narządów płciowych stanowić powinna w każdym przypadku nieprawidłowego krwawienia podczas HTZ wstęp do ewentualnego postępowania inwazyjnego. Szacuje się, że co dziesiąty epizod nieprawidłowego krwawienia z macicy u kobiet pomenopauzalnych spowodowany jest polipem endometrialnym. Jest to również jedna z częstszych przyczyn krwawienia podczas zchtz. Transwaginalna ultrasonografia pozwala z na ogół dużym prawdopodobieństwem podejrzewać polip endometrialny niekiedy pomocne w postawieniu rozpoznania jest zastosowanie w trakcie USG infuzji soli fizjologicznej do jamy macicy. Histeroskopia jest najpewniejszą metodą diagnostyczną w odniesieniu do polipów endometrialnych. Jakkolwiek złośliwienie polipowato zmienionego endometrium nie jest zjawiskiem częstym zaleca się usuwanie polipów endometrialnych stwierdzonych podczas HTZ. Ostatnio opublikowane doniesienia wskazują na ryzyko rozwinięcia się raka endometrium nawet podczas sekwencyjnej HTZ z wysokodawkową wstawką gestagenną dłuższą niż 10 dni (28). Potencjalne ryzyko rozwinięcia się raka endometrium podczas złożonej sekwencyjnej HTZ związane jest

10 10 prawdopodobnie również z faktem, iż po zakończeniu krwawieniu z odstawienia pozostaje w macicy około 1/3 endometrium. Otwartym pozostaje pytanie, ile spośród tych sporadycznie diagnozowanych podczas zchtz raków endometrium rozwijało się już przed wdrożeniem substytucji hormonalnej. W tym kontekście szczególne znaczenie posiada wiarygodna ocena endometrium przed wdrożeniem HTZ dokonana za pomocą ultrasonografii przezpochowowej (rutynowo) a w wybranych przypadkach (np. nieprawidłowe krwawienia z macicy w wywiadzie) za pomocą dodatkowo wykonanej biopsji endometrium. W literaturze przedmiotu ostatnich lat można zaobserwować obniżanie górnej granicy normy wysokości endometrium u kobiet po menopauzie. Coraz więcej doniesień sugeruje by za taką granicę uznać 4 mm endometrium o homogennej echostrukturze. Ocena ultrasonograficzna myometrium Mięśniaki są najczęściej rozpoznawaną nieprawidłowością w zakresie macicy w badaniu ultrasograficznym. Na ogół rozpoznanie tych łagodnych nowotworów macicy nie nastręcza większych trudności podczas badania klinicznego. Niekiedy jednak na podstawie takiego badania nie można postawić jednoznacznej diagnozy. Trudności mogą być spowodowane współistnieniem mięśniaków z innymi zmianami macicy, niemożnością odróżnienia mięśniaków od nowotworów jajnika, różnicowaniem mięśniaków ze zmianami innych narządów miednicy oraz obecnością mięśniaków uszypułowanych. W zależności od ich umiejscowienia rozróżniamy mięśniaki: śródścienne, podsurowicówkowe, podśluzówkowe oraz międzywięzadłowe.

11 11 Mięśniaki w obrazie ultrasonograficznym jawią się jako na ogół gładko odgraniczone obszary w zakresie myometrium. W zależności od rodzaju zmian degeneracyjnych uwidaczniają się jako obszary: ubogoechowe - mięśniaki dobrze ukrwione lub rozmiękające bogatoechowe - mięśniaki zawierające ogniska kalcyfikacji Pomimo przesłanek teoretycznych za tym przemawiających, mięśniaki macicy nie stanowią znaczącej liczbowo przyczyny krwawień podczas HTZ. Jedynie mnogie mięśniaki podśluzówkowe mogą zwiększać ryzyko nieprawidłowych krwawień podczas złożonej HTZ zarówno sekwencyjnej jak i ciągłej. Należy pamiętać o tym, że rozpoznanie mięśniaków macicy przed wdrożeniem HTZ obliguje do częstszego kontrolnego badania ultrasonograficznego podczas jej prowadzenia oraz do interwencji w przypadku gwałtownego powiększania się mięśniaka. Ocena ultrasonograficzna przydatków macicy w okresie pomenopauzalnym W ultrasonograficznej ocenie jajników bardzo duże znacznie ma wiek pacjentki. Prostą (bezechową) torbiel jajnika inaczej postrzegamy u młodej kobiety kiedy zazwyczaj jest to zmiana łagodna. Natomiast po menopauzie taka sama zmiana niesie za sobą duże ryzyko zezłośliwienia. Osmer (24) wykazał duże ryzyko (9,6%) przemiany złośliwej w obserwowanych przez siebie ultrasonograficznie torbielach prostych jajnika w okresie po menopauzie. Inni autorzy ryzyko to opisują w granicach 0,3-6% (2,10,20). Niezależnie od wieku każdą zmianę jajnika należy wnikliwie zbadać pod kątem tworów litych w jej zakresie. Nieregularne odgraniczenie, gruba ściana (>3mm), grube przegrody

12 12 (>3mm), niehomogenna echostruktrura zawsze nasuwają przypuszczenie zmiany złośliwej (22). W ocenie przydatków oprócz ultrasonografi w odcieniach szarości oraz ewentualnej oceny poziomu markerów nowotworowych, ważną rolę odgrywa badanie unaczynienia guza przy użyciu kolorowego dopplera. Zwiększone zaopatrzenie guza w krew oznacza wysokie prawdopodobieństwo jego złośliwej postaci. Bromley i wsp. (5) badali ultrasonograficzne gruzy w obrębie przydatków u kobiet w okresie pomenopauzalnym. W badaniu ultrasonograficznym w odcieniach szarości czułość w rozpoznawaniu zmian złośliwych wynosiła 91%, a swoistość 52%. Przy zastosowaniu kolorowego Dopplera ( technika fali pulsacyjnej) przy wartości progowej RI<0,6 uzyskano czułość 66%, a swoistość 81%. Kuraj i wsp. (35) przebadali 680 guzów przydatów, przyjmując, że RI<0,41 będzie wartością progową przy różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych. Czułość rozpoznawania guzów złośliwych wynosiła 97% a swoistość 100%. Wielu autorów podaje wartość progową indeksu oporu < 0,6 jako prognostyczną w wykrywaniu zmian złośliwych w zakresie przydatków (16,19). Regularnie wykonywane badanie dwuręczne i stosowana w uzasadnionych przypadkach ultrasonografia przezpochwowa pozostają nadal najlepszymi metodami przesiewowymi w odniesieniu do profilaktyki raka jajnika. Okres około- i pomenopauzalny charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem zapadalności na nowotwory genitalne co niesie za sobą konieczność okresowej oceny klinicznej. Ponadto hormonalna terapia zastępcza, wdrażana coraz częściej w tym okresie życia kobiety, wymaga uważnego monitorowania jej oddziaływań niepożądanych. Idealnym wręcz narzędziem diagnostycznym dla tych celów jest ultrasonografia przezpochwowa.

13 13 Piśmiennictwo 1. Affmito P, Plomba S, Sammartino A, et al. Ultrasonographic endometrial monitoring during continous-seqential hormonal replacement therapy regimen in postmenopausal women. Maturitas 2001; 39: Andolf E, Jorgensen C. Cystic lesions in elderly women, diagnosed by ultrasound. Brit J Obstet Gynecol 1989;96: Bemashek G. Vorteileder endosonographischen Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe. Gebutsh. U. Frauenheilk 1987; 47: Bommer W. Realtime two-dimensional colorflow Doppler: enhanced Doppler flow imaging in the diagnosis of cardiovascular disease. Amer J Cardiol 1982;49: Bromley B, Goodman H, Benecerraf B. Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstet and Gynecol 1994;83: Campbell S, Diaz -Recasens J, et al. New doppler technique for assessing utero-placental blood flow. Lancet 1983;1: Curie J, Curie P. Developpment par pression de 1'electricite polaire dans les cristaux hemiedres a faces inclinees. C R Acad Sci Paris 1880;91: Deichert U, Michaels W. Zyklische Veränderunngen am Uterus. Funktionalle Sonographie in Gynäkologie und Reproduktionsmedizin. Springer Berlin 1993; Dębski R.: Monitorowanie endometrium w HTZ. Zeszyty Novo Nordisk. 10. Donald I, Mac Vicar J, Brown T. Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1958;1: Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989;35: Granberg S, Ylastalo P, Karlson B. Endometrial sonographic and histological findings in women with and without hormonal replacement therapy suffering from postmenopausal bleeding. Maturitas 1997; 27: 35-

14 Hulka C, Hali D, McCarthyk. et al. Endometrial polypus, hyperplasia, and carcinoma in postmenopausal women: differentiation with endovaginal sonography. Radiology 1994;191(3): Hulka C, Hali D. Endometrial abnormalities associated with tamoxifen therapy for breast cancer: sonographic and pathologic correlation. Am J Roentgenol 1993; 160(4): Jędrzejczak S, Pertyński T. Standaryzacja przepływów dopplerowskich w endometrium u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Ginekologia Praktyczna 2000; 46(3): Jeng C, Lin S, Boyd J. et al. Transvaginal color Doppler sonography in the prediction of adnexal malignancy. Ultrasand Med Biol 1994;20: Killacky M, Hakes T, Pierce V. Endometrial adenocarcinoma in breast cancer patients receiving antiestrogens. Cancer Treatm Rep 1985; 69: Krause W, Soidner R. Ultraschallbidverfahren (B-Scan) mit hoher Bildfrequenz fur medizinische Diagnostik. Elektromedica 1967;35: Kuraj A, Zalud I, Alfirevic A. Evaluation of andexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med 1991;10: Luxman D, Bergman A, Shi J. et al. The postmenopausal mass: correlation between ultrasonic and pathologic findings. Obstet and Gynecol 1991 ;77: Mendelson E, Bohm-Velez M, Joseph N. et al.: Endometrial abnormalities. Evaluation with transvaginal sonography. Am J Radiol 1988; 150: Merz E. Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii i położnictwie. Wydawnictwo medyczne Urban& Partner. Wrocław Moscovic T, Neskovic Z, Runie S. et al.: Assessment of endometrial histology in women on tamoxifen therapy by ultrasonography. Maturitas 1997; 27: Osmers R. Transvaginale Adnexdiagnostik. Gynakologe. 1995;28: Popp L. Gynakologische Endosographie. Klamke Ouickbom 1986

15 Ritchie W. Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986;161: Salvesen H, Iversen O, Akslen L. Independent prognostic importance of microvessel density in endometrial carcinoma. Br J Cancer 1998;77(7): Sobczuk A. Diagnostyka i leczenie nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u kobiet w okresie około i pomenopauzalnym. Nowa Medycyna 1998; 15: Soud M, Johson J, Weed J. Gynecologic tumors in tamoxifen treated women with breast cancer. Obst and Gynecol 1993;82: Spaczyńki M. Ultrasonografia dopochwowa w położnictwie i ginekologii, Monografia. Poznań Steiner H, et al. Three-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: technique, possibities and limitations. Hum Reprod 1994;9: Weidner N., Folkman J., Pozza F.: Tumor angiogenesis a new significant and independent prognostic indicator in early-stage breast carcinoma. J Nati Cancer Inst 1992; 84(24): Weiner W, Beck D, Rottem S. et al. Uterine Artery flow velocity waveforms and flow imaging in women with primenopausal and postmenopausal bleeding. Correlation to endometrial histopathology. Acta Obstet Gynekol Scand 1993; 72(3): Yuento M, Pirhonen J, Makinen J. et al. Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with conventional and colour Doppler sonography. Br J of Obstet Gynecol.1999;106: Zanetta G, Yergani P, Lissoni A. Color Doppler ultrasound In the preoperative assessment of adnexal masses. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73: