Badania przesiewowe w kierunku raka jajnika

Transkrypt

1 Badania przesiewowe w kierunku raka jajnika

2 56-letnia kobieta zgłasza się do lekarza z prośbą o przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku raka jajnika. Wspomina, że niedawno z tego powodu zmarła jej 65-letnia koleżanka. W rodzinie pacjentki dotychczas nie stwierdzono zachorowań na raka jajnika czy raka piersi. Badanie przedmiotowe pacjentki, w tym ginekologiczne i per rectum jest prawidłowe.

3 CZY LEKARZ W TEJ SYTUACJI POWINIEN ZLECIĆ BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU RAKA JAJNIKA?

4 Rak jajnika stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych występujących u amerykańskich kobiet Jest jednak główną przyczyną zgonów z powodu nowotworu narządu rodnego Zajmuje 5. miejsce wśród zgonów kobiet z powodu nowotworów złośliwych

5 American Cancer Society podało, że: W 2008 roku w USA rozpoznano przypadków nowych zachorowań na raka jajnika Zmarło z tego powodu kobiet Ryzyko wystąpienia inwazyjnego r.j. w ciągu życia wynosi w USA 1,4%(1 na 71 os.), a zgonu 1 na 95

6 2/3 zachorowań na raka jajnika odnotowuje się u kobiet powyżej 55 roku życia

7 Rak jajnika w wywiadzie rodzinnym lub rak piersi u krewnej I stopnia zwiększa ryzyko 3krotnie Ryzyko jest szczególnie wysokie u nosicielek genu BRCA(BRCA %, BRCA %) Zmniejsza się natomiast u kobiet, które stosowały doustną antykoncepcję, były w ciąży i karmiły piersią

8 Ponad 2/3 zdiagnozowanych raków jajnika w chwili rozpoznania jest w III lub IV stopniu zaawansowania klinicznego i obejmuje rozsiew wewnątrzotrzewnowy lub inne narządy

9 Jeśli u 50-letniej lub starszej kobiety występowały: bóle brzucha lub podbrzusza, częstomocz lub parcia naglące wzdęcia lub powiększenie obwodu brzucha brak apetytu lub uczucie pełności w nadbrzuszu częściej niż 12 razy w miesiącu w ciągu ostatniego roku to czułość wskaźnika korelacji wynosi 67%, a jego swoistość 90%

10 Obecnie postępowanie w kierunku r.j. obejmuje: leczenie operacyjne wieloskładnikową chemioterapię(opartą na związkach platyny i taksanach, podawanych dożylnie lub dootrzewnowo)

11 Stopień zaawansowania raka I II III Pacjentki z danym stopniem zaawansowania w chwili rozpoznania A 3 B 5 C 36 Zakres pierwotnej operacji Wycięcie kompletne Wycięcie niekompletne Pozostawione guzki śr. <2cm Pozostawione guzki śr. 2cm IV 11 1) Pięcioletenie przeżycie

12 Wymogi badania przesiewowego wg WHO Musi zostać spełniony warunek, że powodem skriningu jest choroba występująca często w danej populacji i stanowi ona istotną przyczynę zgonów. Należy dobrze poznać naturalny przebieg choroby, począwszy od stadium bezobjawowego do objawowego. W stadium bezobjawowym, wczesnym powinno istnieć postępowanie poprawiające wyniki leczenia. Badanie przesiewowe powinno być akceptowane dla danej populacji. Powinno być dostępne skuteczne leczenie choroby w stadium objawowym. Powinny być dostępne procedury ułatwiające diagnozowanie i leczenie choroby. Powinny istnieć jednoznaczne wytyczne, w jakich sytuacjach klinicznych należy leczyć. Skrining powinien uwzględniać koszty. Testy przesiewowe powinny mieć wysoką dodatnią i ujemną wartość predekcyjną, wysoką czułość i swoistość.

13 Niektóre kwestie związane z rakiem jajnika komplikują zagadnienie skriningu: nie jasny jest sposób szerzenia się procesu nowotworowego od I do III st. zaawansowania nie wiadomo, czy chorobę charakteryzuje postęp od wczesnej do zaawansowanej fazy czy proces nowotworowy pierwotnie nacieka jamę otrzewnej

14 Około 90% raków jajnika występuje u kobiet nieobciążonych uznanymi czynnikami ryzyka

15 Ultrasonografia Jest uznaną metodą diagnostyczną pozwalającą wykryć powiększenie i zmianę echostruktury jajników, zanim nieprawidłowości będą stwierdzone w badaniu ginekologicznym lub wystąpią oczywiste objawy choroby

16 Subtelne zmiany budowy i rozmiaru jajników są lepiej widoczne w ultrasonografii przezpochwowej niż przezbrzusznej

17 Obraz ultrasonograficzny guza prawego jajnika

18 Zmiany morfologiczne uwzględniane w ultrasonograficznej identyfikacji raka jajnika Zmienna Indeks morfologiczny 0 Gładka 1 Gładka 2 Wyrośla brodawkowate 3 4 Wyrośla brodawkowate W głównej mierze (grubość <3mm) (grubość 3mm) (średnica <3mm) (średnica 3mm) Objętość guza <10cm cm3 Morfologia przegród lite Brak Struktura ściany torbieli lite 2) >50-200cm3 > cm3 Cienkie Grube Obszary lite (<3mm) (3-10 mm) ( 10mm) >500cm3 W głównej mierze

19 Markery nowotworowe Strategia ich oznaczenia jest potencjalnie zachęcająca ze względu na: powszechną dostępność nieinwazyjność możliwość powtarzania badania we właściwych odstępach czasu

20 CA 125 Występuje w większym stężeniu w komórkach raka jajnik niż w innych komórkach Był podwyższony w surowicy u ok.80% chorych z zaawansowanym rakiem jajnika i tylko u 1-2% u zdrowych

21 Jednakże: CA 125 jest podwyższony w mniej niż połowie przypadków raka jajnika I stopnia Swoistość oznaczenia jest niska(w pewnej liczbie zmian łagodnych otrzymuje się wynik fałszywie dodatni)

22 Stany kliniczne i choroby przebiegające z podwyższonym stężeniem CA 125 Nieginekologiczne Ginekologiczne Rak jajnika Wodobrzusze Choroba zapalna miednicy mniejszej Międzybłoniak opłócnej Mięśniaki macicy Toczeń Rak trzonu macicy Wysięk do opłucnej Endometrioza Choroba wątroby i masrkość Rak jajowodu Zastoinowa niewydolność krążenia Rak gruczołowy szyjki macicy Zapalenie uchyłków Adenomioza Zapalenie jelita grubego Torbiele jajników Cukrzyca Łagodne nowotwory jajników Zapalenie osierdzia Zespół Meigsa Choroba nerek Ciąża Sarkoidoza Miesiączka Grużlica Rak piersi Rak płuca Rak trzustki Clarke-Pearson i wsp., Gynecological Cancer Management, 2010

23 W celu poprawy czułości swoistości i dodatniej wartości predykcyjnej oceniono panelowe oznaczenie ponad 30 surowiczych markerów nowotworowych w kombinacje z CA 125 W jednym z badań panel zawierający CA-125, leptynę, prolaktynę, osteopontynę, insulinooporny czynnik wzrostu II i czynnik hamujący migrację makrofagów charakteryzował się znacząco wyższym wskaźnikiem czułości i swoistości w porównaniu z oznaczeniem wyłącznie CA 125. Sklasyfikował on prawidłowo 221 z 224 próbek.

24 Badania przesiewowe u kobiet z grupy wysokiego ryzyka Konsultację genetyczną należy zlecać u kobiet zarówno z nosicielstwem BRCA, jak i obciążonych rodzinnie rakiem jajnika lub piersi, zwłaszcza jeżeli któraś z tych chorób została rozpoznana przed menopauzą lub w rodzinie choruje wiele krewnych

25 National Comprehensive Cancer Network zaleca: Poważne rozmyślenie usunięcia obustronnego przydatków, ponieważ zmniejszy to ryzyko zachorowania na raka Operację należy wykonać między 35 a 40 rokiem życia Po zrealizowaniu planów rozrodczych W wieku wcześniejszym niż rozpoznano chorobę u członków rodziny

26 Żadne towarzystwo medyczne nie zaleca prowadzenia rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka jajnika w ogólnej populacji

27 Rekomendacje dotyczące skriningu raka jajnika Organizacja Rekomendacje U.S. Preventive Services Task Force American Cancer Society Nie zaleca rutynowego skrinigu, stwierdzając, że potencjalne szkody przewyższają potencjalne korzyści Nie zaleca rutynowego skriningu, możliwy u kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym, choć nie wiadomo, czy będzie przydatny w wydłużeniu przeżywalności Nie zaleca rutynowego skriningu, sugeruje ocenę raka jajnika (obecność guza miednicy, bólu brzucha lub w miednicy, częstomoczu lub parć naglących, powiększenia American College of Obstetricians and Gynecologists obwodów National Coprehensive Cancer Network brzucha lub wzdęć, utraty apetytu i uczucia pełności w nadbrzuszu) Nie zaleca rutynowego skrinigu, jedynie u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka za pomocą przezpochwowej ultrasonografii i oznaczenia stężenia CA 125 co 6 miesięcy, począwszy od 35 roku lub w wieku wcześniejszym o 5-10 lat niż wiek najmłodszej krewnej w chwili rozpoznania raka; zaleca rozważenie profilaktycznego wycięcia przydatków po zakończeniu rozrodu u kobiet z mutacją BCRA.

28 W oczekiwaniu na wyniki trwających dwóch dużych randomizowanych badań nie zalecanoby diagnostyki przesiewowej w grupie średniego ryzyka zachorowania na raka jajnika, do której zalicza się pacjentka opisana na wstępie (3,4)

29 Bibliografia: Daniel L. Clarke-Pearson, MD N Engl J Med 2009; 361: )Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carnicoma of the ovary. Int J Gynaecol Obstet 2006;95:Suppl 1:S161-s192 2)DePriest PD, Varner E, Powell, et al. The efficacy of a sonographic morphology index in identifying ovarian cancer: a multiinstitutional investigation. Gynecol Oncol 1994; 55: )Partridge E, Kreimer AR, Greenlee RT, et al. Results from four rounds of ovarian cancer screening in a randomized trial. Obstet Gynecol 2009; 113: )Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, et al. Sensitivity and specifity of multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and stage distribution of de-tected cancers:results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Caner Screening (UKCTOCS). Lancet Oncol 2009; 10: Autor: Paweł Cwalina, SKN Ginekologia GUMed