EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

Transkrypt

1 1 RAK ŻOŁĄDKA WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA 2

3 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA w skali globalnej jeden z najczęściej występujących nowotworów złośliwych (2000): nowych zachorowań na raka żołądka zgonów z powodu raka żołądka obserwowany malejący trend zapadalności najwyższa zachorowalność - Japonia, Korea, Chiny, kraje Ameryki Środkowej i Południowej (Chile, Kolumbia), Rosja i kraje byłego ZSRR - współczynniki zachorowalności 45,5-77,9 na mieszkańców rocznie

4 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA w większości krajów zachorowalność na raka żołądka w ciągu ostatniego 50-lecia zmalała o około 75% w Europie i USA w ostatnich dwóch dekadach: - spadek współczynnika zachorowalności - zmiany w pierwotnym umiejscowieniu raka żołądka - obecnie częściej stwierdza się raki w obrębie krzywizny mniejszej oraz wpustu i połączenia żołądkowo-przełykowego

5 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA w Polsce notuje się ponad 5300 nowych zachorowań rocznie (2006 rok), co pod względem częstości występowania nowotworów złośliwych stanowi 5 miejsce wśród mężczyzn oraz 7 miejsce wśród kobiet standaryzowane współczynniki zachorowalności na raka żołądka w Polsce: - 13,1 na mężczyzn - 4,8 na kobiet

6 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA rokowanie w raku żołądka jest złe z powodu: - opóźnionego rozpoznawania - podejmowania leczenia w momencie znacznego zaawansowania choroby rocznie w Polsce (2006 rok) umiera z powodu raka żołądka niemal 3600 mężczyzn i niemal kobiet standaryzowane współczynniki umieralności: - 13,2 na mężczyzn - 4,8 na kobiet

7 ZACHOROWANIA I ZGONY NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA, POLSKA, 2006 ROK, MĘŻCZYŹNI (Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie, Warszawa 2008) Liczba Współczynnik surowy Współczynnik standaryzowany % Zachorowania ,7 13,1 5,38 Zgony ,2 13,2 6,83

8 ZACHOROWANIA I ZGONY NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA POLSKA, 2006 ROK, KOBIETY (Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa 2008) Liczba Współczynnik surowy Współczynnik standaryzowany % Zachorowania ,5 4,8 3,02 Zgony ,0 4,8 4,96

9 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA rak żołądka jest często rozpoznawany w stadium zaawansowanym, ponieważ nie mają zastosowania w praktyce badania przesiewowe tego nowotworu (poza Japonią) z uwagi na pierwotne zaawansowanie, u około 50% chorych na raka żołądka nie można przeprowadzić radykalnej resekcji

10 EPIDEMIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA wyniki leczenia raka żołądka są niezadowalające - odsetek przeżyć 5-letnich we wszystkich stopniach zaawansowania wynosi średnio 10-25% wczesny rak żołądka w Polsce stwierdzany jest jedynie w 5-8% przypadków odsetek przeżyć 5-letnich w raku wczesnym żołądka przekracza 90%

11 RAK ŻOŁĄDKA, DOLNY ŚLĄSK, 2006 ROK 11

12 12 STRUKTURA NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH WEDŁUG UMIEJSCOWIENIA DOLNY ŚLĄSK, 2006 ROK

13 ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO U MĘŻCZYZN NA DOLNYM ŚLĄSKU ( ) 13

14 ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY PRZEWODU POKARMOWEGO U KOBIET NA DOLNYM ŚLĄSKU ( ) 14

15 ZMIANY LICZB ZACHOROWAŃ NA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY ZŁOŚLIWE NA DOLNYM ŚLĄSKU ( ) 15

16 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA

17 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI GENETYCZNE czynniki środowiskowe istotniejsze niż genetyczne 8 10% zachorowań na raka żołądka wiąże się z występowaniem rodzinnym w około 1 3% przypadków stwierdza się dziedziczną postać nowotworu - rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym: - dziedziczony autosomalnie i dominująco - mutacja genu kodującego białko E kadherynę, która odgrywa istotną rolę w procesie adhezji komórkowej

18 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI GENETYCZNE częstsze występowanie raka żołądka: - rodziny z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53 (zespół Li Fraumeni) lub genu BRCA2 - zespół Lynch (HNPCC - hereditary nonpolyposis colon cancer) - inne zespoły polipowatości przewodu pokarmowego (polipowatość rodzinna, zespół Peutza Jeghersa) - posiadanie grupy krwi A

19 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA ZABURZENIA GENOMOWE tworzenie onkogenów synteza czynników wzrostu (VEGF, EGF), cytokin i regulatorów cyklu komórkowego zmiany genów cząsteczek adhezyjnych zaburzenia stabilności genomu rodzaje zaburzeń genomu różnią się w zależności od typu histologicznego raka żołądka

20 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI DIETETYCZNE I STYL ŻYCIA dieta obfitująca w pokarmy wędzone, marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny, przekształcane w N-nitrozoaminy) niskie spożycie warzyw i owoców (niedostateczna podaż antyoksydantówwitaminy C, beta-karotenu) niewłaściwe przechowywanie produktów spożywczych palenie tytoniu (1,5-2 krotny wzrost ryzyka zachorowania)

21 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA CZYNNIKI DIETETYCZNE I STYL ŻYCIA przynależność etniczna: m.in. Japończycy, Koreańczycy, Chińczycy, Chilijczycy w przypadku emigracji do krajów o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci niski status socjoekonomiczny hutnicy, górnicy, pracownicy przemysłu gumowego

22 PRAWIDŁOWA BŁONA ŚLUZOWA ŻOŁĄDKA (W GASTROSKOPII)

23 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA ZMIANY PRZEDRAKOWE zanikowe zapalenie żołądka achlorchydia (ryzyko 4-5 razy większe) niedokrwistość złośliwa (ryzyko nawet 18 razy większe) metaplazja jelitowa przerostowe zapalenie żołądka

24 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA - KONCEPCJA KARCYNOGENEZY W RAKU ŻOŁĄDKA powierzchowne zapalenie błony śluzowej zanikowe zapalenie błony śluzowej metaplazja typu jelita cienkiego metaplazja typu jelita grubego dysplazja RAK prawidłowa błona śluzowa

25 WRZÓD ŻOŁĄDKA (W GASTROSKOPII)

26 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA INNE CZYNNIKI RYZYKA choroba wrzodowa żołądka: - nie jest uznawana za stan przedrakowy - z każdego owrzodzenia żołądka należy pobrać wycinki polipy gruczolakowate żołądka: - ryzyko rozwoju raka % - zwłaszcza gdy średnica polipa > 2 cm zakażenie Helicobacter pylori

27 MNOGIE POLIPY ŻOŁĄDKA (W GASTROSKOPII)

28 ETIOLOGIA RAKA ŻOŁĄDKA INNE CZYNNIKI RYZYKA stan po resekcji żołądka z przyczyn nienowotworowych: - ryzyko większe 2-6 razy - szczególnie > 15 lat od resekcji - resekcja żołądka typu Billroth II choroba Menetriera (ryzyko 10%) infekcja wirusem Epsteina-Barr przełyk Barretta reflux żółciowy

29 ANATOMIA ŻOŁĄDKA LEGENDA: 1. dno 2. krzywizna większa 3. trzon 4. kolano 5. jama odźwiernikowa 6. kanał odźwiernika 7. wcięcie kątowe 8. krzywizna mniejsza 9. fałdy żołądkowe E. przełyk D. dwunastnica (opuszka i fragment części zstępującej) 29

30 ANATOMIA ŻOŁĄDKA 30

31 NOWOTWORY ŁAGODNE ŻOŁĄDKA mięśniak gładkokomórkowy naczyniak kłębczak torbiel śródścienna ziarniniak kwasochłonny tłuszczak

32 NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŻOŁĄDKA rak gruczołowy (gruczolakorak) - stanowi około 95% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka pozostałe 5% stanowią: - chłoniaki - mięsaki - rakowiaki - guzy stromalne (GIST - gastrointestinal stromal tumor)

33 OWRZODZENIE NOWOTWOROWE ŻOŁĄDKA

34 KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG WHO Adenocarcinoma o wysokim, średnim lub małym stopniu zróżnicowania - podtypy: cewkowy, brodawkowy Carcinoma mucinosum Carcinoma mucocellulare Carcinoma planoepitheliale Carcinoma adenoplanoepitheliale Carcinoma male-differentiatum Carcinoma microcellulare Carcinoma non-differentiatum 34

35 ANATOMICZNA LOKALIZACJA RAKA ŻOŁĄDKA 35

36 WCZESNY RAK ŻOŁĄDKA pierwotny rak żołądka z naciekiem nowotworowym ograniczonym do błony śluzowej lub podśluzowej (bez naciekania błony mięśniowej), niezależnie od faktu czy istnieją przerzuty do węzłów chłonnych przeżycia 5-letnie > 90% klasyfikacja według JGCS (Japanese Gastric Cancer Society): - typ I wypukły (polipowaty) - typ II powierzchniowy (płaski) - typ III drążący (owrzodziały) 36

37 KLASYFIKACJA KLINICZNA ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA WG BORMANNA postać polipowata postać wrzodziejąca postać wrzodziejąco-polipowata postać naciekająca (linitis plastica) 37

38 KLASYFIKACJA KLINICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN Klasyfikacja Lauren- obrazowi histologicznemu przyporządkowuje ważne cechy kliniczne: 1. typ jelitowy (około 65%): najczęściej rozwija się na podłożu zmian przedrakowych (metaplazja jelitowa) typ epidemiczny umiejscowiony obwodowo występuje częściej u mężczyzn stopień zróżnicowania G1 lub G2 lepsze rokowanie 38

39 KLASYFIKACJA KLINICZNA RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN 2. typ rozlany (około 35%): często rozwija się na podłożu niezmienionej błony śluzowej typ endemiczny młodszy wiek chorych częściej u kobiet umiejscowiony proksymalnie występowanie rodzinne zwykle stopień zróżnicowania G3 gorsze rokowanie 39

40 40 TYP ROZLANY RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG LAUREN

41 TYPY HISTOLOGICZNE RAKA ŻOŁĄDKA podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992 roku na podstawie dwóch kryteriów: - obecność struktur gruczołowych - ilość śluzu w komórkach raka wyróżnia on cztery typy raka żołądka podział ma znaczenie prognostyczne typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV 41

42 PODZIAŁ RAKA ŻOŁĄDKA WG GOSEKI, TAKIZAWY I KOIKE Z 1992 ROKU Typ Struktury gruczołowe Ilość śluzu w komórkach raka I Liczne Mała II Liczne Duża III Nieliczne Mała IV Nieliczne Duża 42

43 OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA Niecharakterystyczne - mogą przypominać objawy innych schorzeń żołądka (nieżyt, choroba wrzodowa) bywają bagatelizowane przez chorych i lekarzy pierwszego kontaktu powyższe fakty wpływają na ciągle zbyt późne rozpoznawanie raka żołądka w Polsce 43

44 OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA ból i dyskomfort w nadbrzuszu lub śródbrzuszu utrata łaknienia okresowe nudności i wymioty objawy krwawienia do światła przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, smoliste stolce) - guzy umiejscowione obwodowo trudności w połykaniu (dysfagia) - guzy okolicy wpustu ubytek masy ciała i postępujące wyniszczenie 44

45 OBJAWY KLINICZNE RAKA ŻOŁĄDKA wobec braku objawów swoistych dla raka żołądka, należy weryfikować gastroskopowo wszystkich chorych po 45 roku życia zgłaszających objawy dyspeptyczne błędem jest stosowanie leków przeciwwrzodowych bez uprzedniego wyjaśnienia przyczyny dolegliwości gastroskopia u osób po 40 roku życia zgłaszających objawy dyspeptyczne ujawnia nowotwór złośliwy u co 50 chorego 45

46 RAK ŻOŁĄDKA

47 OBJAWY (PÓŹNE) RAKA ŻOŁĄDKA W BADANIU PRZEDMIOTOWYM wyczuwalny guz w nadbrzuszu węzeł (guz) Virchowa - przerzut do węzłów chłonnych w lewym dole nadobojczykowym guz Krukenberga - przerzut do jajnika przerzuty do wątroby (drogą układu wrotnego) rozsiew śródotrzewnowy - wszczepy w pępku, wodobrzusze, peritonitis carcinomatosa wysięk do jamy opłucnej 47

48 48 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

49 49 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka żołądka jest badanie endoskopowe z równoczesnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego badania przesiewowe według modelu japońskiego nie mają zastosowania w warunkach polskich ze względu na niekorzystny stosunek korzyści i kosztów

50 50 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

51 51 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA pozwala na wykrycie wczesnego raka, różnicowanie ze zmianami przedrakowymi i innymi nienowotworowymi schorzeniami żołądka możliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz wymazu cytologicznego stosowana w badaniach kontrolnych po leczeniu raka żołądka w celu wykrycia ewentualnej wznowy miejscowej czułość endoskopii dla raka żołądka > 90%

52 52 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA

53 53 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA Endoskopia daje odpowiedź na następujące pytania (1): Do jakiego poziomu zachowana jest normalna rozciągliwość przełyku? Czy wpust jest dobrze widoczny? Która część żołądka jest niepodatna? Czy fale perystaltyczne przechodzą normalnie?

54 54 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA GASTROSKOPIA Endoskopia daje odpowiedź na następujące pytania (2): Czy jest zachowana funkcja odźwiernika? Która ściana jest zajęta przez naciek? Jaka jest rozległość nacieku? Czy nie ma zmian skaczących w bliższych częściach przełyku?

55 55 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA BADANIE RADIOLOGICZNE

56 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego: badanie uzupełniające gastroskopię badanie dynamiczne oraz z zastosowaniem metody podwójnego kontrastu, polegającej na wykonaniu serii zdjęć podczas połykania kontrastu 56

57 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA Słabe strony badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego: mniejsza czułość w wykrywaniu wczesnych powierzchownych zmian błony śluzowej brak możliwości weryfikacji histopatologicznej uwidocznionej zmiany 57

58 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA Badanie radiologiczne górnego odcinka Przewodu pokarmowego: w Japonii badanie z podwójnym kontrastem jako badanie przesiewowe pozwala osiągnąć wykrywalność wczesnego raka żołądka rzędu 30-60% według zasad koreańskich guz żołądka uważa się za resekcyjny jeżeli podczas serii zdjęć dochodzi do przemieszczenia się żołądka o min. jedną przestrzeń międzykręgową w górę i w dół 58

59 RAK WPUSTU

60 RAK TRZONU ŻOŁĄDKA

61 RAK OKOLICY PRZEDODŹWIERNIKOWEJ ŻOŁĄDKA

62 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA ultrasonografia, zwłaszcza endoskopowa (EUS), wykorzystywana w ocenie zaawansowania raka żołądka (ocena głębokości nacieku guza, ocena regionalnych węzłów chłonnych) tomografia komputerowa (CT), magnetyczny rezonans jądrowy (NMR), pozytonowa tomografia emisyjna (PET) dokładniejsza ocena stopnia zaawansowania raka żołądka 62

63 DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA laparoskopia zwiadowcza - mniej inwazyjna niż laparotomia metoda oceny zaawansowania śródotrzewnowego raka żołądka z możliwością pobrania materiału do badania histologicznego laparotomia zwiadowcza przyszłość - techniki biologii molekularnej 63

64 SYSTEM ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO TNM TNM - system zaawansowania klinicznego dla guzów litych: T (tumor) - wielkość guza i naciekanie struktur sąsiednich N (nodes) - regionalne węzły chłonne M (metastases) - przerzuty do odległych węzłów chłonnych i innych narządów 64

65 OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA RAKA ŻOŁĄDKA od 1982 roku klasyfikacja UICC dotycząca zaawansowania raka żołądka uległa wielu zmianom kluczowe są: - głębokość nacieku ściany żołądka przez guz - zajęcie regionalnych węzłów chłonnych w 1997 roku klasyfikacja TNM przyjęła liczbową skalę przerzutów do węzłów chłonnych 65

66 66 TNM RAKA ŻOŁĄDKA Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha T: TX - brak możliwości oceny guza pierwotnego T0 - brak obecności guza Tis - carcinoma in situ- guz śródnabłonkowy, nie przekracza lamina propria T1 - naciek błony śluzowej lub błony podśluzowej T2 - naciek błony mięśniowej właściwej lub warstwy podsurowiczej T3 - naciek przekracza błonę surowiczą, ale nie obejmuje narządów ani tkanek sąsiednich T4 - naciek narządów sąsiednich

67 ZAAWANSOWANY RAK ŻOŁĄDKA

68 68 TNM RAKA ŻOŁĄDKA Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha N: NX - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0 - regionalne węzły chłonne nie są zajęte N1-1 do 6 regionalnych węzłów chłonnych zmienionych przerzutowo N2-7 do 15 regionalnych węzłów chłonnych zmienionych przerzutowo N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych

69 RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły zlokalizowane wzdłuż krzywizn żołądka, w tym okołowpustowe i okołoodźwiernikowe oraz pnia trzewnego i jego gałęzi na całym przebiegu z wnęką śledziony włącznie zajęcie innych węzłów chłonnych jamy brzusznej (np. więzadła watrobowodwunastniczego, zatrzustkowych, okołoaortalnych) klasyfikuje się jako przerzuty odległe (cecha M1) klasyfikacja Japanese Research Society for Gastric Cancer Study (JRSGC), 2nd English Edition,

70 RAK ŻOŁĄDKA - CECHA N

71 71 TNM RAKA ŻOŁĄDKA Stopniowanie raka żołądka wg TNM - cecha M: MX - nie można ocenić przerzutów odległych M0 - brak przerzutów odległych M1 - obecne przerzuty odległe Na podstawie ustalenia powyższych cech (T, N, M) możliwe jest przyporządkowanie pacjenta do poszczególnych stopni zaawansowania klinicznego (I-IV).

72 ZAAWANSOWANIE RAKA ŻOŁĄDKA WEDŁUG KLASYFIKACJI TNM UICC/AJCC 72

73 ROZPOZNANIE RAKA ŻOŁĄDKA rozpoznanie raka żołądka może być postawione przez specjalistę patomorfologa, po obejrzeniu wycinków tkanki nowotworowej wycinek nowotworu może być pobrany w trakcie: - gastroskopii - laparoskopii - laparotomii 73

74 ROZPOZNANIE RAKA ŻOŁĄDKA inne badania mogące sugerować proces nowotworowy są mało specyficzne: - morfologia krwi - objawy anemii - poziom białka i proteinogram- spadek poziomu albumin poniżej 30 g/l - dodatni wynik badanie kału na obecność krwi utajonej 74

75 75 OBRAZ HISTOLOGICZNY NISKOZRÓŻNICOWANEGO GRUCZOLAKORAKA ŻOŁĄDKA, BARWIENIE H+E

76 ELEMENTY BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO opis makroskopowy (typ wzrostu i wymiary) typ histologiczny: - według WHO - według Lauren - ewentualnie według Goseki stopień złośliwości (G) 76

77 ELEMENTY BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO głębokość nacieku tkanki raka - zajęcie warstw, przekraczanie surowicówki, naciekanie sąsiadujących narządów liczba i lokalizacja wyciętych węzłów chłonnych oraz węzłów z przerzutami wielkość marginesów tkanki wolnej od nacieku raka makro - i mikroskopowo w przypadku linitis plastica i carcinoma cardiae dodatkowo badanie śródoperacyjne 77

78 PREPARAT POOPERACYJNY RAKA ŻOŁĄDKA 78

79 RADYKALNOŚĆ ZABIEGU OPERACYJNEGO RAKA ŻOŁĄDKA Klasyfikacja radykalności zabiegu operacyjnego - klasyfikacja R-UICC: R0 brak pozostawionej tkanki raka R1 mikroskopowo pozostawiona tkanka raka R2 makroskopowo pozostawiona tkanka raka 79

80 CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE DLA RAKA ŻOŁĄDKA lokalne zaawansowanie nowotworu obecność przerzutów węzłowych i przerzutów odległych krótki wywiad chorobowy wiek chorego stan ogólny chorego stopień zróżnicowania nowotworu lokalizacja guza nowotworowego 80

81 81 DROGI ROZSIEWU RAKA ŻOŁĄDKA bezpośrednie naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów drogami limfatycznymi do regionalnych węzłów regionalnych drogami krwionośnymi implantacja dootrzewnowa

82 82 LOKALIZACJA PRZERZUTÓW RAKA ŻOŁĄDKA wątroba - około 50% przypadków otrzewna płuca nadnercza trzustka kości

83 UNACZYNIENIE ŻOŁĄDKA 83

84 ZAKRES WYCIĘCIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH W RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS limfadenektomia D1 usunięcie węzłów chłonnych wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka (według klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 6) limfadenektomia D2 usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D1 oraz dodatkowo węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej, wnęki śledziony, tętnicy wątrobowej lewej (wg klasyfikacji JGCS stacje węzłów nr 1 11) 84

85 ZAKRES WYCIĘCIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH W RAKU ŻOŁĄDKA WG JGCS limfadenektomia D2+ usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz dodatkowo węzłów chłonnych okołoaortalnych limfadenektomia D3 całkowite usunięcie węzłów chłonnych w zakresie D2 oraz wycięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych, zatrzustkowych, więzadła wątrobowo dwunastniczego oraz okołowpustowych 85

86 86 CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA

87 LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA D2 = limfadenektomia w zakresie D2 87

88 LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA Rekomendowanym sposobem postępowania chirurgicznego dla wszystkich ośrodków jest resekcja otwarta, przy czym: w przypadku zmian wieloogniskowych resekcja całkowita z wycięciem węzłów chłonnych D2 w przypadku zmiany w 1/3 górnej części żołądka całkowita lub prawie całkowita górna resekcja żołądka D2 w pozostałych przypadkach prawie całkowita resekcja żołądka D2 88

89 LECZENIE WCZESNEGO RAKA ŻOŁĄDKA W ośrodkach specjalistycznych opcjonalnie stosuje się metody chirurgii małoinwazyjnej: resekcja endoskopowa (EMR - endoscopic mucosal resection) - przy zachowaniu kryteriów według National Cancer Center Hospital Tokiom.in. w badaniach przedoperacyjnych: gruczolakorak wysoko lub średnio zróżnicowany, typ I lub II, nieobecność owrzodzenia, średnica poniżej 30 mm, nieobecność cech naciekania podśluzówki resekcja laparoskopowa 89

90 LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA 90

91 LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA dla chorych z zaawansowaniem T2-3, każde N, M0 oraz w przypadku guza zlokalizowanego w 1/3 obwodowej części żołądka - zaleca się wykonanie prawie całkowitej resekcji z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2 w pozostałych przypadkach T2-3, każde N, M0 - zaleca się całkowitą resekcję żołądka z wycięciem węzłów chłonnych przynajmniej D2 91

92 LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA przy zaawansowaniu raka T4 i/lub M1 - po ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy rozważyć wykonanie resekcji wielonarządowej potencjalnie leczniczej (np. T4 M0) lub resekcji paliatywnej (M1) za minimalny zakres limfadenektomii uważa się wycięcie węzłów chłonnych D2 limfadenektomię D3 wykonuje się w ramach badań klinicznych 92

93 LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA ŻOŁĄDKA w przypadku zaawansowania z cechą M1 wskazaniem do wykonania resekcji paliatywnej jest ryzyko wystąpienia krwawienia lub niedrożności (zwężenie w okolicy wpustu lub odźwiernika) w wątpliwych przypadkach zaleca się wykonanie laparoskopii zwiadowczej przy stwierdzonym rozsiewie i braku zagrożenia krwawieniem lub niedrożnością nie ma wskazań do wykonywania paliatywnej resekcji 93

94 94 ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA rekomendowane marginesy tkanki wolnej od nacieku raka: - Lauren I 5cm - Lauren II 7 cm w przypadku resekcji prawie całkowitej należy wyciąć 4/5 części żołądka minimalny zakres limfadenektomii: wycięcie węzłów chłonnych D2

95 ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA zakres wycięcia węzłów chłonnych: - węzły chłonne D2 oraz przynajmniej 25 węzłów chłonnych w preparacie - węzły chłonne D3 w ramach badań klinicznych splenektomia opcjonalnie (wykonanie adekwatnej limfadenektomii D2 nie wymaga rutynowego wycięcia śledziony) dostęp operacyjny: - laparotomia (długie cięcie środkowe) - torakolaparotomia (rak okolicy wpustu) 95

96 ZASADY RESEKCJI RAKA ŻOŁĄDKA odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego: - sposobem Rydygiera (Billroth I) - sposobem Billroth II (modyfikacja Roux-Y)zalecane - opcjonalnie wytworzenie przestrzeni rezerwuarowej z jelita cienkiego (pouch) szew ręczny lub mechaniczny (staplerowy) 96

97 CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA THEODOR BILLROTH ( ) 97

98 CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA THEODOR BILLROTH ( )częściowa gastrektomia (Billroth I) w 1881 roku 98

99 CHIRURGIA RAKA ŻOŁĄDKA LUDWIK RYDYGIER ( )pierwszy w świecie zabieg resekcji żołądka z powodu owrzodzenia w 1881 roku 99

100 ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO 100

101 ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO 101 Technika Roux-en-Y

102 ODTWORZENIE CIĄGŁOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO 102 Technika Brauna

103 GASTREKTOMIA SUBTOTALNA SPOSOBEM BILLROTH II 103

104 104 POWIKŁANIA WCZESNE PO OPERACJI RAKA ŻOŁĄDKA zropienie rany pooperacyjnej przetoka jelitowo-przełykowa przetoka w kikucie dwunastnicy ropień podprzeponowy zapalenie płuc

105 ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA leczenie skojarzone stosowane u chorych na raka żołądka zależy od oceny stopnia zaawansowania i radykalności zabiegu operacyjnego rak wczesny, rak w I i II stopniu zaawansowania: radykalne leczenie chirurgiczne (R0) obserwacja po leczeniu 105

106 ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA rak zaawansowany: resekcja potencjalnie lecznicza chemioterapia adiuwantowa i/lub neoadiuwantowa w ramach kontrolowanych badań klinicznych resekcja paliatywna lub zabieg nieresekcyjny chemioterapia paliatywna 106

107 ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA rak miejscowo zaawansowany bez cech rozsiewu (LAC): po zakwalifikowaniu na podstawie laparotomii lub laparoskopii zwiadowczej chemioterapia neoadiuwantowa powtórny zabieg operacyjny z intencją wykonania resekcji chorzy z nieadekwatnie wykonaną limfadenektomią (D2) powinni otrzymać uzupełniającą chemioradioterapię 107

108 ZASADY LECZENIA SKOJARZONEGO RAKA ŻOŁĄDKA 108

109 CHEMIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA Skuteczność leczenia chirurgicznego nowotworu przekraczającego stadium lokalne jest ograniczona. Stąd rola leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii: uzupełniającej (adiuwantowej) przedoperacyjnej (neoadiuwantowej) paliatywnej - w przypadkach nieresekcyjnych i w chorobie uogólnionej 109

110 WSKAZANIA DO CHEMIOTERAPII W RAKU ŻOŁĄDKA 110

111 SCHEMATY CHEMIOTERAPII STANDARDOWEJ W RAKU ŻOŁĄDKA 111

112 RADIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA skojarzone leczenie z zastosowaniem fluorouracylu i napromieniania loży żołądka, okolicy zespolenia i regionalnych węzłów chłonnych u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (pt3 lub pt4 i przerzuty do węzłów chłonnych) poprawia wskaźniki przeżyć odległych formy radioterapii w leczeniu raka żołądka: - przedoperacyjna - śródoperacyjna - pooperacyjna 112

113 RADIOTERAPIA RAKA ŻOŁĄDKA tolerancja żołądka i jelit na promieniowanie jest niewielka zwiększenie przeżyć można osiągnąć dzięki zastosowaniu radioterapii śródoperacyjnej (IORT) lub IORT w połączeniu radioterapią pooperacyjną - mniejsze ryzyko miejscoworegionalnego nawrotu nowotworu (głównej przyczyny zgonu chorych na raka żołądka) 113

114 SCHEMAT RADIOCHEMIOTERAPII RAKA ŻOŁĄDKA fluorouracyl w dawce 425 mg/m2 i folinian wapnia w dawce 20 mg/m2 stosowane przez 5 kolejnych dni po 4 tygodniowej przerwie radioterapia w dawce 45 Gy w 25 frakcjach (dawka frakcyjna 1,8 Gy) w skojarzeniu z fluorouracylem i folinianem wapnia przez 4 pierwsze i 3 ostatnie dni napromieniania oraz podaniem 2 kolejnych cykli chemioterapii po zakończeniu radioterapii najczęściej technika 2 pól przeciwległych 114

115 LECZENIE PALIATYWNE RAKA ŻOŁĄDKA chirurgiczne metody paliatywne: - resekcja paliatywna (otwarta, endoskopowa) - endoskopowa rekanalizacja i protezowanie wpustu (stent) - zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe w nieresekcyjnych guzach okolicy odźwiernika - stomie (gastrostomia, mikrojejunostomia) - terapia fotodynamiczna chemioterapia paliatywna radioterapia paliatywna leczenie objawowe (w tym przeciwbólowe) 115

116 LECZENIE PALIATYWNE RAKA ŻOŁĄDKA Gastrostomia (PEG tube) 116

117 ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA w ostatnich latach w krajach wschodu (Japonia, Korea Pd) obserwowano znaczny wzrost resekcyjności i operacyjności chorych z rakiem żołądka obserwowano także spadek śmiertelności do około 5-10% i spadek powikłań pooperacyjnych do 1-5% 117

118 ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA Stopień zaawansowania 5-letnie przeżycia 0 89% IA 78% IB 58% II 34% IIIA 20% IIIB 8% IV 7% 118

119 ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA Spośród wielu czynników o znaczeniu rokowniczym w raku żołądka największe znaczenie mają: radykalność zabiegu operacyjnego według klasyfikacji R-UICC (tj. wykonanie resekcji R0 wg R-UICC) stosunek ilości węzłów chłonnych zmienionych do całkowitej ilości usuniętych węzłów chłonnych głębokość nacieku guza 119

120 ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA przeżycia 5-letnie chorych z wczesnym rakiem żołądka mogą być wyższe niż 90% przeżycia 5-letnie chorych z resekcją leczniczą wynoszą około 30% w sumie ogólne przeżycia chorych z rakiem żołądka wynoszą: % w krajach Europy zachodniej - około 40% w Japonii i Korei 120

121 ROKOWANIE W RAKU ŻOŁĄDKA 20-letnie obserwacje potwierdziły wzrost nawrotów w pozostałym kikucie żołądka (od 0,8% do 8,9%) - stąd duże znaczenie okresowych kontrolnych badań gastroskopowych follow-up pacjentów z rakiem żołądka wykazał, że w wielu przypadkach wznowa nowotworu jest umiejscowiona (z szansą na potencjalne wyleczenie) i jest następstwem nieradykalności pierwotnej operacji 121

122 ZAPOBIEGANIE RAKOWI ŻOŁĄDKA zmniejszenie spożywania pokarmów słonych, bogato przyprawionych lub nadmiernie gorących niepalenie tytoniu zwiększenie spożycia świeżych warzyw i owoców rola prewencji w okresie dzieciństwa i dojrzewania skuteczność masowych badań przesiewowych (Japonia, Korea) - duży odsetek wczesnego raka żołądka 122

123 RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA American Cancer Society Kordek R i wsp.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk, 2006 Mayo Clinic: Medical Education and Research National Cancer Institute Pollock R i wsp.: UICC Podręcznik onkologii klinicznej (Pawlęga J: Tłumaczenie VII wydania). Kraków, 2001 Popiela T i wsp.: Nowotwory żołądka, trzustki i brodawki Vatera, wątroby, pęcherzyka i przewodów żółciowych oraz jelita cienkiego. Polska Unia Onkologii. Zalecenia postępowania diagnostycznoterapeutycznego w nowotworach złośliwych 2007/2008 Wikipedia, wolna encyklopedia 123

124 RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma 2nd English Edition. Gastric Cancer 1998; 1: Ono H., Kondo H., Gotoda T. i wsp. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut. 2001; 48: Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P., Sierżęga M. Long term results of surgery for early gastric cancer. Br. J. Surg. 2002; 89: Popiela T., Kulig J., Kołodziejczyk P. i wsp. Trzy dekady Polskich Badań nad Rakiem Żołądka ze szczególnym uwzględnieniem wstępnych wyników prospektywnego badania klinicznego nad poszerzonym wycięciem węzłów chłonnych. Pol. Przegl. Chir. 2006; 4:

125 RAK ŻOŁĄDKA - WYBÓR PIŚMIENNICTWA Błaszczyk J, Pudełko M, Bębenek M: Przeżycia pięcioletnie chorych na nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim z lat Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław, 2007 Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż: Nowotwory złośliwe w woj. dolnośląskim w roku Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2008 Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten year results of the German Gastric Cancer Study. Ann. Surg. 1998; 228: Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie, Warszawa