WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW. Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Transkrypt

1 WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska -Kornacka Kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawa Recenzja rozprawy doktorskiej Magdaleny Panek pt Postępowanie przeciwbólowe u noworodków w wybranych ośrodkach neonatologicznych w Polsce Oddział intensywnej terapii noworodka to miejsce wyjątkowe, tak pod względem technologicznym, jak i psychologicznym. Noworodek, który wymaga intensywnego leczenia, musi przebywać w miejscu, które wyposażone jest w najnowocześniejszy sprzęt i w którym pracuje dobrze wyszkolona kadra lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, psychologów, neurologopedów i konsultantów laktacyjnych. Zadaniem wszystkich członków tej grupy terapeutycznej, w której ważna rola przypada też rodzicom, jest nie tylko leczenie zespołów klinicznych zgodnie z najnowszą wiedzą i wszystkimi dostępnymi metodami, ale także stworzenie, w miarę możliwości, komfortu leczonym pacjentom. W te działania wpisują się elementy indywidulanej opieki rozwojowej ( NIDCAP), ale znaczenie zasadnicze ma przede wszystkim maksymalne ograniczenie bodźców bólowych. Noworodki a zwłaszcza wcześniaki wymagające intensywnej terapii odczuwają ból, który może wywierać. krótko i długoterminowe efekty. Uznanie klinicznego znaczenia bólu i stresu z nim związanego było znacznie opóźnione przez długoletni brak świadomości, że noworodki są w stanie doświadczyć bólu, niewystarczającej wiedzy na temat rozwoju układu nerwowego, trudności w ocenie bólu noworodka, braku dowodów na bezpieczeństwo i skuteczność różnych sposobów leczenia bólu, obawy przed szkodliwymi skutkami związanymi ze stosowaniem leków przeciwbólowych. Chociaż sytuacja ta od końca ubiegłego wieku uległa nieco

2 poprawie to jednakże stale brak jest spójności w zakresie postaw, jak i praktyk wśród pracowników oddziałów neonatologicznych, tak w zakresie oceny bólu jak i metod jego zwalczania. Z tych względów uważam podjęcie tematu za niezwykle trafne i w pełni doceniam nie łatwy sposób jego realizacji wypływający na pewno z ambicji doktorantki jak i z wysokiej rangi ośrodka w którym rozprawa powstała. Praca doktorska mgr Magdaleny Panek pt Postępowanie przeciwbólowe u noworodków w wybranych ośrodkach neonatologicznych w Polsce jest obrazem polskich praktyk neonatologicznych w zakresie realizacji procedur oceny i leczenia bólu. Jest to obszerne dzieło liczące 160 stron oparte na analizie ankiet zawierających 40 pytań na które odpowiedzieli lekarze i pielęgniarki ze 100 losowo wybranych oddziałów neonatologicznych z wszystkich 16 regionów naszego kraju. Rozprawa ma nieco nietypowy układ, gdyż poza standardowymi, obligatoryjnymi dla rozpraw doktorskich częściami jak : wstęp, cele, materiał, metody wyniki i dyskusja, wnioski zawiera 9 -punktowe podsumowanie stanowiące kwintesencję wyników. Wpływa to bardzo korzystnie na całościowe zobrazowanie obszernych wyników i ułatwia znacznie lekturę tekstu rozprawy. Praca ilustrowana jest 79 tabelami i 26 rycinami. Opatrzona jest streszczeniem w języku polskim i angielskim. Piśmiennictwo liczy 112 pozycji. Załącznikiem rozprawy jest kwestionariusz składający się 40 pytań skierowanych do pielęgniarek i lekarzy zatrudnionych na oddziałach neonatologicznych. Pytania zwarte są w trzech częściach i obejmują tzw: pytania podstawowe, ogólne, szczegółowe dotyczące procedur diagnostyczno-leczniczych i stosowanych leków. Na podkreślenie zasługują dobrze zachowane proporcje pracy. Wstęp bowiem liczy 18 stron a dyskusja 17. Wprawdzie dyskusja mogła by być nieco dłuższa niż wstęp. Dość powszechne spotykaną praktyką są w rozprawach doktorskich jest nadmiernie rozbudowanie wstępu, czego doktorantce udało się uniknąć i co jest walorem tej pracy. Ciekawą częścią wstępu jest rys historyczny postępowania z bólem, a zwłaszcza fragment dotyczący uwalniania duchów według Egipcjan odpowiedzialnych za wywoływanie bólu. Ze zrozumiałych względów wstęp zawiera fragmenty dokumentujące nie tak bardzo niestety odległe, na szczęście już historyczne, poglądy wskazujące na brak konieczności uśmierzania bólu. Wstęp zawiera też opis filogenetycznych podstaw rozwoju receptorów bólowych. 2

3 Najcenniejszym aspektem wstępu jest przedstawienie w postaci bardzo przejrzystej i czytelnej sześciostopniowej piramidy leczenia bólu. Piramida ta klasyfikuje ból i podporządkowuje jej stopniom wyznaczającym odpowiedni model działania przeciwbólowego. Piramida ta z uwagi na swoją prostotę może być bardzo przydatna personelowi oddziałów noworodkowych. Wstęp kończą informacje dotyczące skal oceny bólu przedstawione na tabeli 2. Autorka rozprawy postawiła sobie aż 13 celów i wszystkie je zrealizowała. Cele wyznaczone zostały przez pytania zawarte w kwestionariuszu. Wszystkie z nich miały ocenić poziom wiedzy respondentów z zakresie odczuwania bólu u noworodka oraz zobrazować stosowane metody lecznicze tak farmakologiczne jak i niefarmakologiczne w polskich oddziałach neonatologicznych. Doktorantka zastosowała w pracy metodę ankietowanego zbierania danych stosując wspomniany już przeze mnie kwestionariusz zawierający w sumie 40 pytań. Ankieta nie jest wystandaryzowanym narzędziem badawczym jak sama z pokorą autorka rozprawy podkreśla ale spełniła ona moim zdaniem swoje zadanie w tej pracy i pozwoliła zrealizować te liczne cele. Uzyskane wyniki- odpowiedzi- odnoszone były do przyjętego przez doktorantkę wzorca tj. wytycznych postępowania przeciwbólowego Amerykańskiego i Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Opublikowanych w 2006 roku. Wprawdzie pierwsze światowe rekomendacje dotyczące bólu u noworodka zostały opublikowane w 2001 roku to wybór tych wytycznych uważam za słuszny i prawidłowy. Grupa badania i jej liczebność i teren badania jak to doktorantka określa są imponujące. Jest to pierwsze wielkie wieloczynnikowe badanie ogólnopolskie oceniające zagadnienie bólu noworodkowego. Materiał -respondenci z 76 ośrodków, 235 lekarzy i 617 pielęgniarek-pochodzili z oddziałów III i II i I stopnia referencji i nadesłali 852 poprawnie wypełnionych kwestionariuszy. Wśród metod statystycznych zastosowano starą ( pochodzącą z 1932 roku) ale przydatną w badaniach ankietowych skalę Rensisa Likerta. Jest to pięciostopniowa skala wykorzystywana w metodologii badań społecznych wykorzystywana w kwestionariuszach dzięki której uzyskać można odpowiedź dotyczącą stopnia akceptacji danego zjawiska. Skala ta nie została dokładnie opisana w pracy a może z uwagi na bardzo małą jej popularność w pracach medycznych należało to uczynić. 3

4 Wyniki badań przedstawiono na 24 rycinach i 73 tabelach. Ryciny głównie kołowe są kolorowe i bardzo czytelne co jest dużym walorem pracy. Wyniki są niestety przygnębiające. Obraz walki z bólem noworodkowym, a także wiedzy dotyczącej najbardziej bolesnych procedur w oddziałach neonatologicznych rysuje się bardzo nieciekawych barwach. Praca pokazuje żywiołowość w negatywnym tego słowa znaczeniu nadużywaniu niektórych leków, stosowaniu niewłaściwych leków i a także praktyki niezgodne ze standardami. Utwierdza to niżej podpisaną, redaktora merytorycznego wydanych w 2015 i uaktualnionych w 2017 Standardów Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce w słusznej decyzji co do celowości podjętych przez Polskie Towarzystwo Neonatologiczne działań zwieńczonych wydaniem 44 standardów tabele 39, 40, 41,42,43,44 raz rycina 22 w której oceniono zgodność metod stosowanego 4 w w tym oczywiście także standardu leczenia bólu u noworodka. Materiał rozprawy pochodzi z lat , a więc jak podkreśla to doktorantka dotyczy okresu przed wydaniem wspomnianej monografii i należy mieć nadzieję że sytuacja ulegnie poprawie co jest konieczne. Ankieta wykazała, że najczęstszym stosowanym lekiem przeciwbólowym jest fenobarbital. Jakie można znaleźć usprawiedliwienie na stosowanie podstawowego leku przeciwdrgawkowego w leczeniu bólu. To oczywista ignorancja podstawowej wiedzy medycznej. Każda z ocenianych bolesnych procedur w aspekcie leczenia przeciwbólowego dostarcza cennych informacji. Analiza procedury intubacji powinna być uszczegółowiona. Znaczny odsetek nie stosowania leków przed intubacją może dotyczyć intubacji wykonywanych ze wskazań ratowanie życia na Sali Porodowej. Nie jest żadnym błędem nie stosowania w tych sytuacjach leków przeciwbólowych z uwagi na konieczność nagłego działania. Natomiast jeżeli wyniki przedstawione w pracy dotyczą intubacji planowych w ponad 30% wykonywanych bez środków farmakologicznych to są one wysoce nieprawidłowe. Jakie są więc te realia panujące na naszych oddziałach neonatologicznych. Aż 12% respondentów w oddziałach III stopnia referencji przed założeniem drenów doopłucnowych stosuje tylko niefarmakologiczne ( glukoza) leczenie ból. O koło 20% i pielęgniarek nie stosuje żadnych leków przeciwbólowych przy zakładaniu wkłuć centralnych. W niektórych ośrodkach stosowany jest do tej procedury wspomniany już fenobarbital. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu stosuje często lub bardzo często tylko 35% respondentów. A z oczywistych względów i z uwagi na ich łatwość stosowania i w wielu sytuacjach prwidłowa odpowiedź powinna wynosić 100%. Kluczowych wyników dostarcza

5 postępowania przeciwbólowego w stosunku do przyjętego wzorca wytycznych amerykańskich i kanadyjskich. Odsetek ten dotyczący przykładowo procedury nakłucia żyły wynosił od 33 do 68% i nie był zależny od stażu pracy, wyksztalcenia czy stopnia referencyjności oddziału. Zgodny z wytycznymi odsetek postępowania przeciwbólowego przy nakłuciu pięty i stosowanie niefarmakologicznych metod zwalczania bólu był wyższy u lekarzy posiadających specjalizację z neonatologii. Lekarze i pielęgniarki zatrudnione w oddziałach III stopnia referencji wykazują wyższy odsetek zgodności postępowania z wytycznymi. Zlecanie leków przeciwbólowych opiera się w ponad 60% na własnym doświadczeniu a tylko w około 10-15% na wytycznych. Ciekawe wyniki dotyczą postępowania z noworodkiem w przypadku wystąpienia zespołu odstawienia. I w tej sytuacji lekiem najczęściej stosowanym okazał się fenobarbital. Niestety w oddziałach III stopnia referencji metadon stosowany jest tylko w około 30%. Połowa osób pracujących w oddziałach II i I stopnia nie stosuje żadnego leczenia w zespołach odstawienia. Może to jednak wynikać także z braku takich pacjentów lub incydentalności zjawiska na tych oddziałach. Wynik dotyczący stosowania skal bólu na oddziałach jest także bulwersujący. Mniej niż 10% osób pracujących w oddziałach III stopnia referencji posługuje się w codziennej pracy jakąś wybraną skalą oceny bólu. Stosowanie skal jest rzadsze u pielęgniarek z dłuższym stażem pracy i i osób zatrudnionych w oddziałach I i II stopnia referencji i nieco wyższy u lekarzy posiadających specjalizację. Mimo uzyskanych negatywnych wyników postępowania przeciwbólowego aż 55% lekarzy oceniło swoje postępowanie w tym zakresie jako wystarczające. Przedstawione wyniki doktorantka konfrontuje w dyskusji z danymi światowymi. Nie są one jednak także zbyt optymistyczne. Niewystarczająca wiedza w zakresie fizjologicznych aspektów bólu u noworodka jak i postępowania leczniczego w tym niefarmakologicznego podkreślana jest tak w europejskich jak i amerykańskich publikacjach. Autorka słusznie sporo miejsca poświęca w dyskusji bardzo częstej i bolesnej niestety procedurze nakłucia pięty. Wskazuje, co jest zgodne z wytycznymi i z danymi z piśmiennictwa, na konieczność szerokiego stosowania metod niefarmakologicznych lekceważonych często jak wskazują wyniki przez personel polskich oddziałów. W naszym kraju podobnie jak w innych bardziej zgodne z wytycznymi obserwowane jest u lekarzy i pielęgniarek ze stażem pracy od 6 do 15 lat a nie powyżej 16 lat. W pełni zgadzam się z autorka pracy, że ankieta powinna być 5

6 kierowana do osób bezpośrednio wykonujących określone procedury zlecających konkretne postępowanie lecznicze. Grupa ordynatorów czy nadzorujących tylko pracę nie stanowi najlepszej grupy respondentów. Doktorantka wskazuje na czynniki motywujące chęć pogłębiania wiedzy i zwiększające motywacje wśród których aspekt finansowy ma także duże znaczenie. Mgr Magdalena Panek odważnie poddaje krytyce program kształcenia neonatologów. Jako członek nadzoru krajowego przyjmuję tę uwagę ze zrozumieniem i pokorą. Zgadzam się, że lista obowiązujących procedur powinna być uzupełniona i uwzględniać nie tylko liczbę ale także i sposób postępowania przeciwbólowego podczas ich wykonywania. Zapewniam doktorantkę, że Pani uwagi przekażę Konsultantowi Krajowemu ds. Neonatologii. Niepokojące są także dane wskazujące na brak pielęgniarskiej specjalizacji neonatologicznej aż u 82% respondentek. Kolejna więc cenna ogólna uwaga wynikająca z tej rozprawy to zwiększenie możliwości edukacyjnych dla pielęgniarek. Liczba ogólnopolskich kursów jest na pewno zbyt mała a dostępność do nich i możliwość realizacji wynikająca także z dramatycznie zmniejszającej się kadry powinna być wzięta pod uwagę przez Ministerstwo Zdrowia. Piśmiennictwo jest bogate liczy112 pozycji głównie anglojęzycznych. Wśród pozycji 14 dotyczy polskich autorów. Dwadzieścia cztery pozycje pochodzą z ostatnich 5 lat. Piśmiennictwo jest niejednolicie zredagowane i wiele pozycji zostało umieszczonych w spisie na zasadzie kopiuj wklej z baz danych. Przykładowo pozycja 21, 38,67 itd. Praca jest bardzo interesująca i świetnie zredagowana. Zagadnienie bólu w aspekcie oceny praktyk lekarskich i pielęgniarskich opracowane zostało wszechstronnie. Wyniki tej rozprawy powinny być przedstawiane na konferencjach neonatologicznych i pielęgniarskiej bo muszą dotrzeć do jak największej grupy odbiorców. Wyniki są smutne i muszą budzić niepokój. Uzmysławiają brak wiedzy a także wskazują na konieczność stałego zwracania uwagi na jeden z podstawowych naszych obowiązków jakim jest zapewnienie komfortu leczonych noworodków. Leczenie przeciwbólowe w procedurach neonatologicznych musi być standardem, a nie postępowaniem z rzadka lub nigdy nie stosowanym. 6

7 Pojedyncze uwagi jakie mam zawarłam już powyżej. Dotyczą one redakcji piśmiennictwa a także ponownego być może przeanalizowania i uściślenia stosowania premedykacji do intubacji. Brakuje mi na początkowych stronach rozprawy podziękowania dla lekarzy i pielęgniarek, którzy nadesłali ankietę. Zwracam się do Rady Wydziału Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum o dopuszczenie mgr Magdaleny Panek do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jeżeli doktorantka spełnia kryteria wyróżnienia wymagane przez Uniwersytet Jagielloński to z uwagi na niezwykle istotne zagadnienia objęte tematyką rozprawy, rozległy ogólnopolski materiał oraz duże znaczenie tak poznawcze jak i praktyczne wnoszę o jej wyróżnienie. M.K.Borszewska-Kornacka 7