Psychofizjologiczne wskaźniki bezsenności przewlekłej

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA ISSN Sen 2001,Tom 1, Nr 1, 1 5 Psychofizjologiczne wskaźniki bezsenności przewlekłej Psychophysiological parameters of chronic insomnia Szymon Niemcewicz Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie zaburzeniom snu utrudnione funkcjonowanie w ciągu dnia [1]. Rozpowszechnienie bezsenności jest znaczne, określa się je na około 20 30% dorosłej populacji [1]. Polskie badania ankietowe wykazały, że na różne formy bezsenności cierpi 24 29% badanych [2]. Zasadniczo bezsenność przewlekłą dzieli się na bezsenność wtórną do zaburzeń psychicznych lub somatycznych i bezsenność pierwotną. Bezsenność wtórna związana z zaburzenian Abstract Psychophysiology and insomnia Introduction. The aim of the study was the assessment of psychophysiological difference between healthy controls and patients suffering from primary insomnia. Material and methods. Psychophysiological differences between 16 patients with primary insomnia, 7 men an 9 women, of mean age 40.8 years, and 16 controls, matched according to age, sex and education, were studied. Results. Insomniacs differed from controls in the following results: their motor activity level was higher during night, sleep efficiency was lower and complexity in slow wave sleep was higher. The Hyperarousal Scale score was higher in insomniacs and it correlated with severity of insomnia in Athens Insomnia Scale. Sleep latency in MSLT was not shorter in patients group. Reaction time was shorter, moreover, the number of presentations necessary to memorize all items of Selective Reminding Test was greater in patients. Degree of the learning disturbance correlated with Athens Insomnia Scale score. No correlations were found between Selective Reminding Test and standard polysomnographic parameters. To sum up, the hypothesis on 24-hour hyperarousal in primary insomnia has been confirmed and learning impairment has been documented in the present study, independent of standard polysomnographic parameters, which confirms that daytime discomfort is not a derivative of sleep quality. Key words: sleep, psychophysiology Acknowledgement. This study was performed on the equipment donated by AJUS&KAJUS Foundation, in memory of Prof. Andrzej Jus, MD, the pioneer in Polish Clinical EEG and the first to introduce polygraphic studies of sleep in Poland. Adres do korespondencji: Szymon Niemcewicz Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie ul. Nowowiejska Warszawa tel.: (0 22) faks: (0 22) szymon@psych.waw.pl n Wstęp W 1996 roku na spotkaniu ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Światowej Federacji Towarzystw Badań nad Snem uzgodniono, że bezsenność jest subiektywną dolegliwością, polegającą na trudnościach w zaśnięciu i/lub utrzymaniu snu albo na braku poczucia wypoczynku i regeneracji. Obecnie uważa się, że warunkiem niezbędnym do jej rozpoznania jest towarzyszące 1

2 2001, Tom 1, Nr 1 mi psychicznymi jest najczęstszą postacią bezsenności przewlekłej [3]. Bezsenność pierwotna według DSM-IV [4] lub nieorganiczna według ICD-10 [5] jest drugą pod względem częstości kategorią kliniczną bezsenności. Chorzy z bezsennością przewlekłą są dwa razy częściej przyjmowani do szpitali i dwa razy częściej zapadają na choroby psychosomatyczne [6]. Ryzyko uzależnienia od substancji psychoaktywnych w czasie całego życia u osób cierpiących na bezsenność ocenia się na 36% [7]. Skutkiem bezsenności przewlekłej są też zaburzenia sfery życia społecznego: o 25% zwiększają się koszty opieki podstawowej, a o 30% liczba dni niezdolności do pracy [8]. W pionierskim okresie badań nad patofizjologią bezsenności przewlekłej Kales i wsp. postulowali, że przyczyną bezsenności jest internalizacja problemów psychologicznych [6]. Dziś uważa się raczej, że przewlekła bezsenność jest wypadkową genetycznych czynników predysponujących [9], czynników wyzwalających, jak straty lub choroba, oraz czynników utrwalających, jak nieprawidłowe mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Różnice fizjologiczne między osobami zdrowymi a chorymi uskarżającymi się na bezsenność jako pierwszy wykazał Monroe [10]. Stwierdził on wyższą temperaturę ciała i większą oporność skóry, i to przez całą dobę. Na podstawie wyników wielokrotnego testu latencji snu (MSLT, Multiple Sleep Latency Test) stwierdzono, że czas zasypiania u pacjentów z bezsennością jest taki sam jak u osób zdrowych lub dłuższy [11]. Sen nocny jest spłycony [6]. Skala Nadmiernego Wzbudzenia dobrze różnicuje osoby zdrowe i cierpiące na bezsenność [12]. Metabolizm, oceniany na podstawie zużycia tlenu, jest u osób z bezsennością wzmożony [13]. Stwierdzono też związek bezsenności i/lub towarzyszącego jej stresu z aktywacją osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, wyrażającą się podwyższeniem stężenia kortyzolu w moczu [14]. n Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 16 pacjentów z bezsennością pierwotną (nieorganiczną), 9 kobiet i 7 mężczyzn, w wieku lat, średnio 40,8 ± 11,3 roku. Czas trwania bezsenności wynosił od 8 miesięcy do 25 lat, średnio 6,4 ± 7,04 roku. Osoby używające środków nasennych proszono o odstawienie ich 2 tygodnie przed badaniami. Grupa kontrolna składała się z 16 zdrowych ochotników, 9 kobiet i 7 mężczyzn, dobranych pod względem płci, wieku i wykształcenia do osób z grupy badanej. U wszystkich osób, poza badaniem ogólnym i podstawowymi badaniami laboratoryjnymi, oznaczano stężenie FT3, FT4 i TSH w celu wykluczenia bezsenności spowodowanej nadczynnością tarczycy. U każdego z pacjentów sprawdzano ewentualną obecność benzodiazepin w moczu. Nasilenie zaburzeń snu oceniano za pomocą Ateńskiej Skali Bezsenności [15]. U każdej z badanych osób przeprowadzano przez 7 dni aktograficzny pomiar spontanicznej aktywności ruchowej, a następnie wyliczano średni wskaźnik aktywności (średnią liczbę ruchów w ciągu 5 min) dla okresu dnia i dla okresu nocy [16]. W 6. i 7. dobie rejestracji aktograficznej przeprowadzano w czasie dwóch kolejnych nocy badanie polisomnograficzne (PSG). Pierwszą noc traktowano jako adaptacyjną, a jednocześnie w jej trakcie w celu wykluczenia nocnej dysfunkcji oddechowej wykonywano pomiary oksydacji krwi i oceniano wzrokowo PSG, stosując kryteria zalecane przez American Thoracic Society [17]. Zapis z drugiej nocy analizowano wzrokowo zgodnie z kryteriami Rechtschaffena i Kalesa [18]. Oceniano czas rejestracji, okres snu, całkowity czas snu, wskaźnik wydajności snu, latencję snu, latencję stadium REM, stadium 3, stadium 4, odsetek stadium 1, stadium 2, stadium 3 i 4, stadium REM, czuwanie wtrącone i czuwanie poranne. Przeprowadzono także analizę ilościową EEG podczas snu. W tym celu obliczano wartości deskryptora omega, który jest miarą kompleksowości sygnału [19]. Senność w ciągu dnia oceniano po drugiej nocy za pomocą MSLT [20]. Po drugiej nocy wszystkich badanych poddano testom psychologicznym, takim jak: Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), Skala Nadmiernego Wzbudzenia [12], Skala Depresji Hamiltona, Skala Depresji Becka, Słowny Test Pamięci Buschkego i Altmana Fulda [21], Test Uwagi Ciągłej [22]. Obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu SPSS 7.0 [23]. n Wyniki W obu grupach nie stwierdzono odchyleń w stanie klinicznym i w badaniach dodatkowych. Pulsoksymetria i wzrokowa kontrola PSG wykluczyły nocną dysfunkcję oddechową. U żadnej z badanych osób nie stwierdzono benzodiazepin w moczu. Sumaryczny wynik punktacji w Ateńskiej Skali Bezsenności był wyższy u osób z bezsennością i wynosił: 20,75 ± 4,09 u osób z bezsennością i 11,50 ± 1,63 u zdrowych ochotników. Analizę statystyczną wykonano za pomocą testu U Manna-Whitneya (U = 0,5; p < 0,00001). Analiza danych aktograficznych wykazała wyższe wartości wskaźnika aktywności ruchowej w nocy w grupie osób z bezsennością: 2,50 ± 2,56 u chorych i 1,54 ± 1,02 w grupie kontrolnej (U = 59,5; p = 0,04) (ryc. 1). Parametry snu dotyczące pacjentów z bezsennością i w grupie kontrolnej przedstawiono w tabeli 1. Różnice między pacjentami z bezsennością a grupą kontrolną porównywano testem U Manna-Whitneya. W grupie osób z bezsennością wskaźnik wydajności snu był istotnie niższy, natomiast czuwanie wtrącone i czuwanie poranne były istotnie dłuższe. Wartość deskryptora omega była wyższa we śnie wolnofalowym (stadium 3 i 4) u osób z bezsennością (3,348 ± 0,308 u chorych i 3,171 ± 0,304 u zdrowych; U = 76,00; p = 0,05). Osoby z bezsennością nie różniły się od zdrowych ochotników pod względem latencji zasypiania w MSLT. Punktacja 2

3 Szymon Niemcewicz, Psychofizjologia bezsenności A. B. Rycina 1. Przykładowe wydruki aktogramów: A. Osoba z bezsennością; B. Osoba z grupy kontrolnej. Wysokość pionowych kresek oznacza aktywność ruchową w poszczególnych minutach badania w Skali Nadmiernego Wzbudzenia u osób z bezsennością była istotnie wyższa, u chorych wynosiła średnio 65,00 ± 7,54 punktów, a w grupie kontrolnej 55,12 ± 8,74 (U = 49,00; p = 0,003). Stwierdzono zależność między nasileniem bezsenności mierzonym za pomocą Ateńskiej Skali Bezsenności a nasileniem wzbudzenia ocenianym przy użyciu Skali Nadmiernego Wzbudzenia (współczynnik korelacji Spearmana r = 0,497; p = 0,05). W MMPI chorzy różnili się od zdrowych w skali hipochondrii (55,93 ± 8,94 i 49,00 ± 6,65; t = 2,489; p = 0,019), depresji (57,31 ± ± 10,44 i 45,43 ± 7,79; t = 3,645; p = 0,001), histerii (58,62 ± 8,77 i 50,50 ± 6,34; t = 3,001; p = 0,005) i psy- chastenii (51,18 ± 9,23 i 42,50 ± 5,86; t = 2,999; p = = 0,005), analizę statystyczną wykonano testem t. Wyniki w skali Hamiltona były wyższe u osób z bezsennością: 6,40 ± 2,40 u chorych i 0,50 ± 1,00 u osób zdrowych (U = 2,5; p < 0,001 w teście U Manna-Whitneya). W skali Becka chorzy z bezsennością uzyskali średnio 6,80 ± 4,60 punktów, a osoby z grupy kontrolnej 2,20 ± ± 3,60 (U = 42,50; p = 0,001 w teście U Manna-Whitneya). W Teście Uwagi Ciągłej średni czas reakcji był u chorych z bezsennością istotnie krótszy niż u osób z grupy kontrolnej i wynosił 514,60 ± 69,24 ms u chorych i 577,44 ± 78,25 ms u zdrowych (U = 65,0; p = 0,02; Tabela 1. Parametry snu u osób z bezsennością i osób grupy kontrolnej Parametry snu Pacjenci z bezsennością (n = 16) Grupa kontrolna (n = 16) Czas rejestracji [min] 470,47 ± 28,82 455,37 ± 35,77 Okres snu [min] 391,16 ± 48,93 412,56 ± 37,97 Całkowity czas snu [min] 433,43 ± 36,50 436,14 ± 44,60 Wskaźnik wydajności snu ***90,06 ± 6,88 94,73 ± 4,85 Latencja snu [min] 24,31 ± 16,38 18,04 ± 12,89 Latencja stadium REM [min] 93,97 ± 19,3 98,20 ± 42,28 Latencja stadium 3 [min] 47,08 ± 24,99 37,54 ± 21,73 Latencja stadium 4 [min] 76,37 ± 49,06 69,68 ± 63,13 Stadium 1 (%) 5,80 ± 3,26 4,17 ± 2,73 Stadium 2 (%) 48,97 ± 8,11 50,76 ± 4,67 Stadium (%) 15,08 ± 4,53 17,40 ± 6,41 Stadium REM (%) 20,19 ± 4, ± 5,57 Czuwanie wtrącone (%) **7,63 ± 7,11 3,10 ± 4,94 Czuwanie poranne [min] *12,72 ± 15, ± 2,13 Wartości średnie i odchylenie standardowe. Uzyskano następujące wartości dla wyników istotnych statystycznie, zaznaczonych w tabeli: *** U 64,5 p = 0,015; ** U 68,5 p = 0,025; * U 73,5 p = 0,04 3

4 2001, Tom 1, Nr 1 analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą testu U Manna-Whitneya). W Słownym Teście Pamięci osoby z bezsennością wymagały średnio 10,06 ± 4,31 powtórzeń, by przyswoić sobie zadany materiał, a osoby z grupy kontrolnej 6,56 ± 2,25 (U = 68,5; p = 0,02; dane analizowano, posługując się testem U Manna-Whitneya). Liczba niezbędnych powtórzeń koreluje u chorych z wynikami Ateńskiej Skali Bezsenności (r = 0,57, p = 0,02). Nie stwierdzono żadnych zależności między wykonaniem zadań a jakością snu poprzedniej nocy ocenianą na podstawie badania polisomnograficznego. n Dyskusja Związek bezsenności z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza afektywnymi, jest dobrze znany. W materiale grupy Kalesa dodatkową diagnozę dystymii można było postawić u 2/3 chorych [6]. Różnicowanie między tymi zaburzeniami jest trudne. W badaniu autora u żadnego z chorych nie stwierdzono jednak objawów upoważniających do rozpoznania zaburzeń afektywnych. W MMPI pacjenci z bezsennością różnili się od osób zdrowych w zakresie skal hipochondrii, depresji, histerii oraz psychastenii, co jest zgodne z wynikami zespołu Kalesa [6]. Analiza danych aktograficznych wykazała u osób z bezsennością wyższe wartości wskaźnika aktywności ruchowej w nocy. Wskaźnik wydajności snu był w tej grupie chorych istotnie niższy, co jest zgodne z dotychczasowymi danymi [6], stwierdzono też zwiększoną kompleksowość sygnału EEG (to znaczy desynchronizację) podczas snu wolnofalowego. Punktacja w Skali Nadmiernego Wzbudzenia była u osób z bezsennością istotnie wyższa. Stwierdzono zbieżność między nasileniem bezsenności mierzonym Ateńską Skalą Bezsenności a nasileniem wzbudzenia ocenianym za pomocą Skali Nadmiernego Wzbudzenia. Latencja snu w MSLT nie była u pacjentów krótsza, mimo skarg na gorszą jakość snu, co jest znane z piśmiennictwa [11]. Warunkiem rozpoznania bezsenności jest upośledzone funkcjonowanie w ciągu dnia. Jednak udokumentowanie w warunkach laboratoryjnych owej gorszej sprawności okazało się trudne, a wyniki dotychczasowych badań są sprzeczne. W materiale własnym średni czas reakcji był w grupie osób z bezsennością krótszy niż w grupie kontrolnej, co jest zgodne z wynikami Adama i wsp. [24], lecz nie potwierdzają tego rezultaty badania Hauriego [25]. Wyniki uczenia się w Słownym Teście Pamięci były gorsze u osób z bezsennością, ponadto udokumentowano zależność między nasileniem bezsenności a upośledzeniem uczenia się [26]. Nie wykazano natomiast korelacji między wynikami uczenia się a parametrami badania polisomnograficznego. Również Hauri [25] nie stwierdzał zależności między wykonaniem zadań a jakością snu ocenianą na podstawie badania polisomnograficznego. n Wnioski 1. Uzyskane wyniki stanowią potwierdzenie koncepcji całodobowego nadmiernego wzbudzenia jako czynnika patogenetycznego w bezsenności pierwotnej (nieorganicznej), na co wskazują następujące dane: podwyższenie punktacji w Skali Nadmiernego Wzbudzenia, równoległe do nasilenia objawów w Ateńskiej Skali Bezsenności, brak skrócenia latencji snu w MSLT, wyższy wskaźnik aktywności ruchowej w nocy, obniżenie wskaźnika wydajności snu w PSG, zwiększenie kompleksowości (desynchronizacji) w analizie ilościowej EEG. 2. Stwierdzono upośledzenie procesów poznawczych w czasie dnia u osób cierpiących na bezsenność, niezależnie od parametrów snu, co potwierdza koncepcję, że gorsze samopoczucie w dzień nie jest pochodną jakości snu. Zarówno gorsze samopoczucie, jak i ewentualne spłycenie snu są tylko objawami nie do końca zdefiniowanego, prawdopodobnie uwarunkowanego biologicznie stanu chorobowego. n Streszczenie Psychofizjologia bezsenności Wstęp. Przedmiotem pracy było poszukiwanie różnic psychofizjologicznych między osobami zdrowymi a chorymi uskarżającymi się na bezsenność pierwotną. Materiał i metody. Przebadano 16 chorych z bezsennością pierwotną (7 mężczyzn i 9 kobiet; średnia wieku 40,8 roku) oraz 16 osób z grupy kontrolnej, dobranych pod względem wieku, płci i poziomu wykształcenia do osób z grupy badanej. Wyniki. Grupa chorych, w odróżnieniu od grupy kontrolnej, wykazywała następujące cechy: wyższy wskaźnik aktywności ruchowej w nocy, obniżenie wskaźnika wydajności snu w PSG, zwiększenie kompleksowości (desynchronizacji) w analizie ilościowej EEG, brak skrócenia latencji snu w MSLT oraz podwyższenie punktacji w Skali Nadmiernego Wzbudzenia, pozostające w korelacji z nasileniem objawów w Ateńskiej Skali Bezsenności. Chorzy charakteryzowali się także skróconym czasem reakcji. Stwierdzone upośledzenie procesów poznawczych w czasie dnia u osób cierpiących na bezsenność korelowało z wynikiem Ateńskiej Skali Bezsenności, nie było natomiast zależności między wynikami w Słownym Teście Pamięci a parametrami polisomnograficznymi. 4

5 Szymon Niemcewicz, Psychofizjologia bezsenności Podsumowując, w niniejszej pracy potwierdzono hipotezę 24-godzinnego nadmiernego wzbudzenia u chorych z pierwotną bezsennością, a także pogorszenie zdolności uczenia się u tych chorych, niezależne od parametrów polisomnograficznych, co potwierdza koncepcję, że gorsze samopoczucie w ciągu dnia nie jest pochodną jakości snu. Słowa kluczowe: sen, psychofizjologia Podziękowania. Pracę wykonano przy wykorzystaniu aparatury sponsorowanej przez Fundację AJUS&KAJUS, dla upamiętnienia prof. dr hab. med. Andrzeja Jusa, pioniera polskiej elektroencefalografii klinicznej, który jako pierwszy w Polsce podjął badania polisomnograficzne. Piśmiennictwo 1. Costa e Silva J.A., Chase M., Sartorius N., Roth T. Special report from a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: An overview of insomnias and related disorders recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996; 19: Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce. Doniesienie wstępne. W: Nowicki Z., Szelenberger W. red. Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie, wybrane zagadnienia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999; Buysse D.J., Reynolds C.F., Kupfer D.J., Thorpy M.J., Bixler E., Manfredi R., Kales A., Vgontzas A., Stepanski E., Roth T., Hauri P., Mesiano D. Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using the international classification of sleep disorders (ICSD), DSM- IV and ICD-10 categories: A report from the APA/NIMH DSM-IV field trial. Sleep 1994; 17: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Wyd. IV. Washington, American Psychiatric Association, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii; Kales A., Kales J. Evaluation and treatment of insomnia. University Press, New York, Oxford Schramm E., Hohagen F., Kappler C., Grasshoff U., Berger M. Mental comorbidity of chronic insomnia in general practice attenders using DSM-III-R. Acta Psychiatr. Scand. 1995; 91: Simon G.E., Von Korff M. Prevalence, burden and treatment of insomnia in primary care. Am. J. Psychiatry 1997; 154: McCarren M., Goldberg J., Ramakrishnan V., Fabsitz R. Insomnia in Vietnam era veteran twins: influence of genes and combat experience. Sleep 1994; 17: Monroe L.J. Psychological and physiological differences between good and poor sleepers. J. Abnorm. Psychol. 1967; 72: Lichstein K.L., Wilson N.M., Noe S.L., Aguillard R.N., Bellur S.N. Daytime sleepiness in insomnia: behavioral, biological and subjective indices. Sleep 1994; 17: Regestein Q.R., Dambrosia J., Hallett M., Murawski B., Paine M. Daytime alertness in patients with primary insomnia. Am. J. Psychiatry 1993; 150: Bonnet M.H., Arand D.L. 24-hour metabolic rate in insomnia and matched normal sleepers. Sleep 1995; 18: Vgontzas A.N., Tsigos C., Bixler E.O., Stratakis C.A., Zachman K., Kales A., Vela-Bueno A., Chrousos G.P. Chronic insomnia and activity of the stress system: A preliminary study. J. Psychosom. Res. 1998; 45: Soldatos C.R. The assessment of insomnia: rationale for a new scale based on ICD-10 principles. W: Szelenberger W., Kukwa A. red. Sleep Physiology and Pathology. Elma Books, Warszawa 1995; Smilde-Van Den Doel D.A., Middelkoop H.A., Conrads L.A., Schorno R., Kamphuisen H.A. Long-term recording of sleep/wakefulness with wrist-activity monitors and sleep logs in two male subjects visiting the south pole. Sleep-Wake Research in The Netherlands 1994; 5: American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 139: Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques, scoring system for sleep stages of human subjects. National Institutes of Health Publications, Nr 204, Washington D.C., U.S. Government Printing Office, Szelenberger W., Wackermann J., Skalski M., Niemcewicz S., Drojewski J. Analysis of complexity of EEG during sleep. Acta Neurobiol. Exp. 1996; 56: Carskadon M. Measuring daytime sleepiness. W: Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. red. Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1994; Buschke H., Altman Fuld P. Evaluating storage, retention, and retrieval in disordered memory and learning. Neurology 1974; 24: Tiplady B.A continuous attention test for the assessment of the acute behavioral effects of drug. Psychopharmacol. Bull. 1988; 24: SPSS Base 7.0 for Windows User s Guide. Chicago, SPSS Inc Adam K., Tomeny M., Oswald I. Physiological and psychological differences between good and poor sleepers. J. Psychiatr. Res. 1986; 20: Hauri P.J. Cognitive deficits in insomnia patients. Acta Neurol. Belg. 1997; 97: Szelenberger W., Niemcewicz S. Severity of insomnia correlates with cognitive impairment. Acta Neurobiol. Exp. 2000; 60: