Znaczenie rozrzeszania diety niemowląt

Transkrypt

1 No. 39 / Listopad , Nestlé Nutrition Institute Switzerland Printed in Switzerland Znaczenie rozrzeszania diety niemowląt Czy można programować zdrowie wprowadzając posiłki uzupełniające? Mary S. Fewtrell, Londyn (Wielka Brytania) Posiłki uzupełniające a tolerancja pokarmowa. David M. Fleischer, Aurora, (USA) Wprowadzanie posiłków uzupełniających u wcześniaków. Pinkal Patel and Jatinder Bhatia, Augusta, (USA)

2 Czy można programować zdrowie wprowadzając posiłki uzupełniające? Mary S. Fewtrell Centrum badań nad żywieniem dzieci, Instytut Zdrowia Dziecęcego Londyn, Wielka Brytania Wprowadzanie do diety dziecka posiłków uzupełniających może wpływać na ich późniejsze zdrowie poprzez skutki programowania, ale ma także trwały wpływ na preferencje żywnościowe, apetyt oraz nawyki żywieniowe. Opóźnienie rozszerzania diety niemowlęcia do 4-go miesiąca życia może chronić przed późniejszą otyłością, alergiami oraz rozwojem choroby trzewnej. Nie ma jednak wielu dowodów na to, że prolongowanie tego okresu jest istotne w dalszym życiu. Wysoka podaż białka podczas okresu rozszerzania diety może wiązać się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia otyłości. Praktyki stosowane podczas wprowadzenia posiłków uzupełniających mogą mieć potencjalny wpływ na późniejsze efekty zdrowotne poprzez liczne mechanizmy, łącznie z efektami programowania. Mogą także mieć trwały wpływ na preferencje, apetyt oraz nawyki żywieniowe. Tradycyjne praktyki wprowadzania posiłków uzupełniających, jak karmienie w celu pocieszenia niemowlęcia czy zmuszanie do jedzenia, jak również narzucanie własnych preferencji smakowych, były odpowiednie w sytuacji, gdy brakowało żywności. Takie prakty- ki nie są odpowiednie w nowoczesnym środowisku sprzyjającym występowaniu otyłości. Mogą wręcz prowadzić do późniejszych problemów, jak utrudnione odróżnianie głodu od innych symptomów ze strony układu pokarmowego, ignorowanie oznak sytości, czy też preferowanie słodkich, wysokokalorycznych produktów. Jednak, choć preferencje smakowe są uwarunkowane genetycznie, rodzice i opiekunowie mogą modyfikować wpływy środowiskowe. Na przykład wrodzoną preferencję słodkich smaków i niechęć do smaków gorzkich można modyfikować w okresie płodowym oraz wczesnym okresie noworodkowym karmiąc niemowlę mlekiem matki lub mlekiem modyfikowanym. Preferencje te mogą być także wzmacniane przez ciągły kontakt z danym smakiem [1,2]. Zachowanie rodziców może również mieć pozytywny wpływy na kształtowanie nawyków żywieniowych niemowląt i ich rozwój. Z ostatnich badań wynika, że najbardziej obiecujące działania, zmierzające do zredukowania ryzyka wystąpienia nadwagi i otyłości w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie, to te skupiające się na odpowiedniej diecie i uwzględniającej edukację umożliwiającą rozpoznawanie głodu i sytości dziecka oraz innych, nie związanych z dietą zachowań [3]. Badania obejmujące bliźnięta sugerują, że niektóre aspekty apetytu niemowląt są w dużej mierze dziedziczne, np. szybkość jedzenia czy odczuwanie sytości [4]. Apetyt jest prawdopodobnie związany z przybieraniem na wadze. [5] To wskazuje na realną możliwość diagnozowania, w środowisku sprzyjającym występowaniu otyłości, osób u których występuje ryzyko przejadania się i podejmowania interwencji w celu zapobieżenia niepożądanym jego skutkom. Dowody, że dietetyczne aspekty rozszerzania diety (czas wprowadzania i skład produktów) wpływają na późniejsze skutki zdrowotne są ograniczone ilościowo i jakościowo. Sugerują jednak, że opóźnienie wprowadzenia posiłków uzupełniających do 4-go miesiąca życia dziecka, może chronić przed późniejszym występowaniem otyłości, alergii i rozwojem choroby trzewnej. Nie ma natomiast wielu dowodów na to, że czas wprowadzania produktów w późniejszym wieku jest istotny [7-9]. W niewielu badaniach analizowano późniejsze skutki wprowadzania poszczególnych składników odżywczych lub pokarmów spożywanych w okresie Foto: Clipdealer rozszerzania diety niemowlęcia. Istnieją obawy, że duża podaż białka w tym okresie może zwiększyć ryzyko występowania otyłości [9]. Praktyki dotyczące rozszerzania diety niemowląt różnią się znacznie w różnych krajach. Wziąwszy pod uwagę skomplikowane relacje między odżywianiem, nawykami żywieniowymi a czynnikami psychologicznymi w tym okresie, niezbędne jest holistyczne podejście do zagadnienia. Jednakowe podejście do wszystkich dzieci jest niewłaściwe ze względu na różnice pomiędzy samymi niemowlętami, ich środowiskiem i czynnikami kulturowymi, w których wzrastają. Bibliografia 1. Mennella JA: Ontogeny of taste preferences: basic biology and implications for health. Am J Clin Nutr 2014;99:704S 711S. 2. Nehring I, Kostka T, von Kries R, Rehfuess EA: Impacts of in utero and early infant taste experiences on later taste acceptance: a systematic review. J Nutr 2015;145: Redsell SA, Edmonds B, Swift JA, Siriwardena AN, Weng S, Nathan D, Glazebrook C: Systematic review of randomised controlled trials of interventions that aim to reduce the risk, either directly or indirectly, of overweight and obesity in infancy and early childhood. Matern Child Nutr 2015, DOI: /mcn Llewellyn CH, van Jaarsveld CH, Johnson L, Carnell S, Wardle J: Nature and nurture in infant appetite: analysis of the Gemini twin birth cohort. Am J Clin Nutr 2010;91: van Jaarsveld CH, Llewellyn CH, Johnson L, Wardle J: Prospective associations between appetitive traits and weight gain in infancy. Am J Clin Nutr 2011;94: Daniels L, Mallan KM, Fildes A, Wilson J: The timing of solid introduction in an obesogenic environment: a narrative review of the evidence and methodological issues. Aust NZ J Public Health 2015;39: Anagnostou K, Stiefel G, Brough H, du Toit G, Lack G, Fox AT: Active management of food allergy: an emerging concept. Arch Dis Child 2015;100: Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Auricchio R, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, Mearin ML, Ribes-Koninckx C, Troncone R; PREVENTCD Study Group: Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease update Aliment Pharmacol Ther 2015;41: Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I: Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013;57:

3 Posiłki uzupełniające a tolerancja pokarmowa. David M. Fleischer Wydział Pediatrii, Uniwersytet Colorado Denver School of Medicine Katedra Alergii, Szpital Dziecięcy w Colorado, Aurora, USA david.fleischer@childrenscolorado.org Dane z randomizowanego badania klinicznego, dotyczącego okresu wprowadzenia do diety orzeszków ziemnych oraz alergii na nie, wyraźnie pokazują, że można zapobiegać wystąpieniu alergii poprzez wcześniejsze wprowadzenie ich do diety niemowlęcia. W trakcie przeprowadzania kolejnych, randomizowanych badań nad tymi zagadnieniami, należy informować środowisko medyczne, iż wczesne wprowadzanie produktów silnie alergizujących może zapobiec alergii pokarmowej. Od dziesięcioleci dyskutuje się na temat wieku wprowadzania posiłków uzupełniających, odpowiedniego do indukowania tolerancji pokarmowej (rys.1). Zalecenia opóźnienia wprowadzenia pokarmów alergizujących takich jak mleko, jaja i orzeszki ziemne zostały ogłoszone w 2000 roku [1], ale potem wycofane w 2008 roku [2]; oba oświadczenia powstały na podstawie nielicznych danych firmowych. Jednakże, w ciągu ostatnich kilku lat w badaniach obserwacyjnych wykazano, że wcześniejsze wprowadzenie silnie alergizujących pokarmów może zapobiec wystąpieniu alergii na nie [3-5]. Ostatnio opublikowano przełomowe badania LEAP (Learning Early About Peanut) Badanie LEAP Badanie dotyczące tolerancji (EAT Enquiring About Tolerance) Zapobieganie alergii na jaja kurze (HEAP Hen s Egg Allergy Prevention) Pokonywanie alergii na jaja kurze (BEAT Beating Egg Allergy Trial) Czas wprowadzenia białka jaja kurzego (STEP Starting Time for Egg Protein) Tabela 1. Inne prowadzone badania randomizowane (RCT) dotyczące zapobiegania alergii pokarmowej. [6]. LEAP jest pierwszym dużym randomizowanym badaniem (Randomized Controlled Trial - RCT) poświęconym okresowi wprowadzenia do diety orzeszków ziemnych. Badania LEAP przeprowadzono w Wielkiej Brytanii w grupie 640 niemowląt z grupy wysokiego ryzyka, chorujących na atopowe zapalenie skóry (AZS) i/lub alergię na jajka. Dzieci losowo podzielono na dwie grupy: z wprowadzeniem orzechów we wczesnym wieku od 4-11 miesięcy oraz z całkowitą eliminację orzechów w diecie 5 roku życia. Na początku badania, 542 niemowlęta miały negatywne testy skórne w kontakcie z orzechami, podczas gdy 98 niemowląt miało w testach skórnych odczyn skórny o średnicy pomiędzy 1 a 4 mm (wynik minimalnie dodatni). 76 dzieci z odczynem skórnym powyżej 5mm zostało wykluczonych Ocena efektu rocznego wyeliminowania orzechów z diety na występowanie alergii na orzechy Badanie wpływu wczesnego wprowadzenia u niemowląt (3 miesiące) 6 alergizujących pokarmów przy kontynuacji karmienia piersią w porównaniu do standardowego wprowadzenia posiłków uzupełniających (6 miesięcy); prowadzone do 3 r.ż. dziecka Niemowlęta w wieku 4-6 miesięcy losowo przydzielone do grupy wprowadzającej jajo kurze lub placebo, ocena wystąpienia alergii na białka jaja kurzego w wieku 12 miesięcy Niemowlęta losowo przydzielone do grupy wprowadzającej jaja do diety w porównaniu z placebo, wiek pacjentów: 4 do 6 miesięcy. Ocena występowania alergii na białka jaja kurzego w wieku 8 i 12 miesięcy Niemowlęta bez egzemy ale matki z atopowym zapaleniem skóry podzielone na grupy: wprowadzające jajo versus stosujące placebo w wieku 4-6 miesięcy z badań, po tym jak stwierdzono u nich alergię na orzechy. Po 5 latach podawania białka orzechów ziemnych w ilości 2g trzy razy tygodniowo w jednej grupie oraz wyeliminowaniu tegoż białka z diety w drugiej grupie wykonano próby prowokacyjne. Analiza badań wykazała, że u 17,2% dzieci z dietą bez orzechów oraz u 3,2% dzieci spożywających orzechy rozwinęła się alergia pokarmowa na orzechy ziemne. Odpowiada to 14% całkowitej redukcji ryzyka oraz 80% względnej redukcji wystąpienia ryzyka alergii. Na podstawie danych z badania LEAP towarzystwa alergiczne, pediatryczne i dermatologiczne na całym świecie uzgodniły konsensus zalecając, w krajach o rozpowszechnionej alergii na orzechy, wczesne wprowadzenie orzeszków ziemnych (między 4 a 11 miesiącem życia) do diety niemowląt Przed rokiem Brak formalnych zaleceń czego unikać lub co wprowadzać do diety niemowlęcia / dziecka w celu zapobiegania alergii. Rys. 1. Ewolucja stanowisk dotyczących profilaktyki alergii pokarmowych. z grup wysokiego ryzyka wystąpienia alergii, w celu zapobieżenia jej występowania [7]. Organizacje te ponadto zauważają, iż niektóre niemowlęta z grup wysokiego ryzyka, jak dzieci z wcześnie ujawnioną, ciężką egzemą czy alergią IgE zależną, powinny skorzystać na wczesnym diagnozowaniu alergii pokarmowej jeszcze przed wprowadzeniem orzechów do diety. Amerykańska agencja rządowa National Institutes of Health wraz z ekspertami rozwijają kolejne, bardziej formalne wytyczne dotyczące zapobiegania alergii na orzechy. W najbliższych latach opublikowanych zostanie więcej wyników randomizowanych badań poświęconych wczesnemu kontra opóźnionemu wprowadzaniu posiłków uzupełniających. Matki powinny wyeliminować z diety orzechy ziemne, drzewne i rozważyć eliminację jaj, mleka krowiego, ryb a może i innych pokarmów ze swoich diet, gdy karmią piersią. Zaleca się opóźnienie wprowadzenie następujących silnie alergizujących pokarmów u dzieci z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia chorób alergicznych, w celu zapobiegania rozwoju alergii w przyszłości: mleko krowie do ukończenia 1 roku życia, jajka do ukończenia 2 roku życia; orzeszki ziemne i drzewne oraz ryby do ukończenia 3 roku życia. Brak przekonujących dowodów na opóźnianie wprowadzenia konkretnych wysoce alergizujących pokarmów, ale brak konkretnych wytycznych dotyczących czasu i sposobu wprowadzenia wysoce alergizujących pokarmów wymienionych obok. Rzucą one światło na inne główne alergeny (Tabela 1) oraz fakt, iż odpowiedni czas ich wprowadzania może być różny dla różnych produktów spożywczych i pacjentów z różnych grup ryzyka wystąpienia alergii. Nastąpiła wyraźna zmiana paradygmatu, poparta danymi naukowymi, że wcześniejsze wprowadzenie posiłków uzupełniających jest lepsze dla zapobiegania wystąpienia alergii. Bibliografia 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106: Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal Pojawiające się dane sugerują, iż opóźnianie wprowadzania pokarmów uzupełniających może zwiększyć ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej, astmy lub atopowego zapalenia skóry, a wczesne wprowadzanie alergizujących pokarmów może im zapobiegać. dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121: Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, Mesher D, Maleki SJ, Fisher HR, et al: Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122: Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, Robinson MN, et al: Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126: Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A, et al: Early exposure to cow s milk protein is protective against IgE-mediated cow s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;126:77.e1 82.e1. 6. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, Radulovic S, Santos AF, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372: Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, Campbell D, Chan E, Muraro A, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2015;136:

4 Wprowadzanie posiłków uzupełniających u wcześniaków. Pinkal Patel Jatinder Bhatia Szpital Dziecięcy w Georgii, Uniwersytet Medyczny w Georgii, USA PIPATEL@gru.edu JATINDEB@gru.edu Potencjał polepszenia stanu odżywienia Brak zwiększonego ryzyka rozwoju AZS Kontrola główki dziecka dla bezpiecznego jedzenia Wcześniaki różnią się potrzebami żywieniowymi, dojrzałością rozwojową od noworodków urodzonych o czasie. Do różnic tych należy także zaliczyć długoterminowe skutki zdrowotne wcześniactwa. Wprowadzenie posiłków uzupełniających jest kluczowym czynnikiem w rozwoju żywienia wcześniaków, który pozwala uniknąć opóźnienia wzrostu oraz innych niedoborów substancji odżywczych. Gotowość rozwojową, w odróżnieniu od wieku chronologicznego, należy traktować jako ważny czynnik do wprowadzenia posiłków uzupełniających. Wcześniaki (23-37 tygodni) są szczególną grupą populacji, której zapotrzebowanie na składniki odżywcze różni się od niemowląt urodzonych o czasie. Chodzi przede wszystkim o energię, białko, długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe, żelazo, cynk, wapń i selen. Optymalne żywienie jest niezmiernie ważne u tych dzieci od urodzenia, aż do wieku niemowlęcego, gdyż ma umożliwić im odpowiednie wzrastanie, zwłaszcza obwodu głowy, co może mieć późniejszy wpływ na długoterminowe skutki neurorozwojowe oraz wzrost liniowy. Choroby współistniejące, takie jak problemy z karmieniem, refluks żołądkowo-przełykowy i problemy z oddychaniem mogą opóźnić rozszerzanie diety u wcześniaków. Żywność uzupełniająca to stałe i półpłynne (lub płynne) pokarmy odżywczo-energetyczne podawane niemowlętom oprócz mleka matki lub mlek modyfikowanych [1]. Uważa się, że wprowadzanie żywienia uzupełniającego jest ważnym krokiem w diecie niemowląt, który może potem wpływać na ich wzrost oraz mieć długoterminowe skutki zdrowotne [2]. Amerykańska Akademia Pediatryczna (AAP) i Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia, a wprowadzanie posiłków uzupełniających wraz z kontynuacją karmienia naturalnego. Natomiast Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESP- GHAN) zaleca wprowadzenie pokarmu uzupełniającego nie wcześniej niż w 4 miesiącu i nie później niż w 6 miesiącu życia [3-5]. Nie istnieją żadne konkretne wytyczne dotyczące wcześniaków. AAP zaleca wprowadzenie stałych pokarmów w oparciu o gotowość rozwojową, co zwykle oznacza 4-6 miesiąc życia [6]. Badania sugerują, że istnieje większe prawdopodobieństwo wprowadzenia posiłków uzupełniających u dzieci urodzonych przed terminem niż u noworodków urodzonych o czasie [2]. Wczesne rozszerzenie diety jest powiązane z szybkim przyrostem masy ciała, otyłością, cukrzycą, alergiami oraz chorobami atopowymi. Niemniej jednak, późne wprowadzanie posiłków uzupełniających może prowadzić do stanu nieodpowiedniego odżywienia i upośledzenia rozwoju układu odpornościowego [7-10]. Dobór żywności uzupełniającej u dziecka urodzonego przedwcześnie powinien być oparty na zbilansowanych źródłach energii pochodzących z białek, węglowodanów i tłuszczu, zwłaszcza wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz bogatych w żelazo i cynk. Powszechną praktyką w Stanach Zjednoczonych jest wprowadzenie zbóż wzbogaconych w żelazo, a następnie owoców lub warzyw oraz późniejsze wprowadzenie mięsa [1]. Znakami gotowości rozwojowej do wprowadzenia stałych pokarmów u niemowląt są: ograniczony refluks, zdolność do utrzymywania głowy podczas jedzenia Rys. 1. Zapożyczone z pracy Palmer i Makrides [8]. w postawie siedzącej, otwieranie ust i pochylanie się do przodu w kierunku łyżki [8]. Rodzice powinni tak wybrać pierwszy posiłek, aby dostarczał on niezbędnych składników odżywczych, a także spełniał wymagania energetyczne. Stałe pokarmy nie powinny być wprowadzane przed 6 miesiącem życia, gdyż rozwój ruchowy u niemowląt, zwłaszcza kontrola głowy, jest niezbędna dla bezpiecznego wprowadzenia pokarmów stałych [1]. Rodzice powinni wprowadzać posiłki zawierające jeden składnik i nie powinni wprowadzać innych produktów w ciągu kolejnych 3-5 dni. Do 7-8 miesiąca życia, niemowlęta powinny spożywać pokarmy z różnych grup. Mleko krowie nie powinno być wprowadzane do diety dziecka do ukończenia 12 miesiąca życia, a soki owocowe nie powinny być wprowadzane przed ukończeniem 6 miesiąca życia, a potem ich ilość powinna być ograniczona. Pokarmy bogate w cynk i żelazo, takie jak Wiek (miesiące, skorygowany wiek) czerwone mięso, wieprzowina i drób powinny być uwzględniane w posiłkach uzupełniających [1]. AAP zachęca do podawania dzieciom w wieku od 6 do 24 miesiąca życia mięsa, warzyw o dużej zawartości żelaza, oraz mieszanek zbożowych dla niemowląt, wzbogaconych w żelazo [1]. Rodzice powinni przygotowywać domowe posiłki uzupełniające w odpowiednich warunkach, w zdrowy i bezpieczny sposób. Literatura sugeruje, że ze względu na brak porozumienia i niewystarczające dowody, decyzje o wprowadzaniu wcześniakom posiłków uzupełniających/pokarmów stałych powinny być podejmowane indywidualnie, biorąc pod uwagę ich wiek, stan odżywienia oraz gotowość rozwojową, zwłaszcza rozwój motoryczny [7-11]. Bibliografia: 1. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; Kleinman RE, Greer FR (eds): Pediatric Nutrition, ed 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics, Braid S, Harvey EM, Bernstein J, Matoba N: Early introduction of complementary foods in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;60: Eidelman AK, Schanler RJ: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129: e817 e World Health Organization, UNICEF: Global strategy for infant and young child feeding Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: LaHood A, Bryant CA: Outpatient care of the premature infant. Am Fam Physician 2007;76: King C: What s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F304 F Palmer DJ, Makrides M: Introducing solid foods to preterm infants in developed countries. Ann Nutr Metab 2012:60: King C: An evidence based guide to weaning preterm infants. Paediatr Child Health 2009;19: Weng SF, Redsell SA, Swift JA, et al: Systemic review and meta-analysis of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child 2012;97: Farano S, Borsani G, Vigi V: Complementary feeding practices in preterm infants: an observational study in a cohort of Italian infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:S210 S

5 INFORMACJA TYLKO DLA PERSONELU MEDYCZNEGO No. 39 / November , Nestlé Nutrition Institute Switzerland Printed in Switzerland Niniejsza broszura jest chroniona prawem autorskim, ale można ją powielać bez uprzedniej pisemnej zgody Instytutu Żywienia Nestlé lub S. Karger AG pod warunkiem podania oryginalnej publikacji. Programming Power of Complementary Feeding Programming for a Healthy Life by Complementary Feeding? Mary S. Fewtrell, London (UK) Complementary Feeding and Immunity David M. Fleischer, Aurora, CO (USA) Complementary Feeds in Ex-Premature Infants Pinkal Patel and Jatinder Bhatia, Augusta, GA (USA) Materia zawarty w niniejszej broszurze został przekazany jako materia uprzednio nie publikowany, z wyjątkiem przypadków, w których źródło, z którego pochodzi pewna część materia u ilustracyjnego, zostało podane. Źród o ilustracji: Nestlé Nutrition Collection Dołożono wielkich starań, aby informacje zawarte w niniejszej broszurze by y dokładne. Jednakże, ani Instytutu Żywienia Nestlé, ani S. Karger AG nie ponoszą odpowiedzialności za błędy lub jakiekolwiek konsekwencje wynikające z użycia informacji zawartych w niniejszej broszurze. Opublikowano przez S. Karger AG, Szwajcaria, dla Instytutu Żywienia Nestlé Avenue Reller 22 Szwajcaria Copyright 2016 by Instytutu Żywienia Nestlé, Szwajcaria ISSN Aby dowiedzieć się więcej o Nestlé Nutrition Institute, prześledzić najnowsze doniesienia naukowe oraz możliwości stypendialne wejdź na stronę: