Jak zapobiegać alergii na pokarmy w 2014 roku?

Transkrypt

1 Jak zapobiegać alergii na pokarmy w 2014 roku? How to prevent food allergy in 2014? Hanna Szajewska Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny STRESZCZENIE W artykule podsumowano praktyczne zalecenia dotyczące możliwości zapobiegania alergii na pokarm. Bez względu na ryzyko wystąpienia alergii, zalecane jest wyłączne karmienie piersią optymalnie przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka. Niemowlęta z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia choroby atopowej (tzn. atopia udokumentowana u rodziców i/lub rodzeństwa), które nie mogą być karmione wyłącznie piersią, powinny otrzymać preparat mlekozastępczy o potwierdzonej zmniejszonej alergenności (hydrolizat serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy białka lub hydroliza kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy) w celu profilaktyki wystąpienia reakcji alergicznych, przede wszystkim atopowego zapalenia skóry. Aktualnie nie zaleca się unikania lub odraczania wprowadzania potencjalnie alergizujących pokarmów u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak też u nieobciążonych takim ryzykiem. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T SŁOWA KLUCZOWE: CHOROBY ALERGICZNE PREWENCJA DZIECI ABSTRACT The paper summarizes current recommendations on the prevention of food allergy in children. Exclusive breastfeeding for 6 months is desirable. Infants with a documented hereditary risk of allergy (i.e., an affected parent and/or sibling) who cannot be breastfed exclusively should receive a formula with confirmed reduced allergenicity, i.e., a partially hydrolysed whey formula or extensively hydrolysed casein formula, as a means of preventing allergic disease, primarily atopic dermatitis. There is no convincing scientific evidence that the avoidance or delayed introduction of potentially allergenic foods reduces allergies in infants considered to be at increased risk for the development of allergic diseases or in those not considered to be at increased risk. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T KEY WORDS: ALLERGIC DISORDERS PREVENTION CHILDREN Czy choroby alergiczne są problemem? Zapadalność na choroby atopowe u dzieci stale się zwiększa. Szacuje się, że w populacji dziecięcej alergia na pokarmy występuje u ok. 5-8% dzieci, co pozwala uznać ją za jedną z częstszych chorób 1. Co to jest alergia? Każda niepożądana reakcja na spożyty pokarm, która wynika z błędnego rozpoznania pokarmu przez układ odpornościowy, nazywana jest alergią. Jakie pokarmy najczęściej uczulają? Ponad 90% reakcji alergicznych u dzieci jest wywołanych przez kilka pokarmów. Należą do nich: mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzeszki ziemne, orzechy laskowe lub włoskie, ryby i skorupiaki 1. Jak ocenić ryzyko wystąpienia choroby alergicznej? Wśród wielu czynników określających ryzyko wystąpienia choroby alergicznej w codziennej praktyce lekarza największe znaczenie ma wywiad rodzinny. U dzieci z rodzin, w których u co najmniej jednego członka rodziny z pierwszym stopniem pokrewieństwa (rodzica lub rodzeństwa) występuje choroba atopowa, istotnie wzrasta ryzyko wystąpienia choroby alergicznej. Szczegółowe dane - patrz Tabela 1 2,3. Czy modyfikacja diety ma wpływ na zmniejszenie ryzyka choroby alergicznej? Jeżeli dziecko należy do grupy zwiększonego ryzyka choroby alergicznej, to sposób jego żywienia we wczesnym okresie życia może wpływać na zmniejszenie ryzyka tej choroby, a przynajmniej na opóźnienie jej wystąpienia 4. Czy wyłączne karmienie piersią zmniejsza ryzyko alergii u dziecka? Nie ulega wątpliwości, że karmienie piersią jest optymalnym sposobem żywienia niemowląt. Jednak rola karmienia piersią w zapobieganiu rozwojowi alergii jest kontrowersyjna, ze względu na niejednoznaczne wyniki badańi STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

2 Tabela 1. Ryzyko wystąpienia choroby alergicznej 2,3 Rodzice i rodzeństwo bez objawów atopii 5-15% Objawy atopii u jednego z rodziców 20-40% Objawy atopii u jednego z rodzeństwa 25-35% Objawy atopii u obojga rodziców 40-60% U obojga rodziców taka sama choroba atopowa 50-80% Dlaczego dane dotyczące roli karmienia piersią są sprzeczne? Niejednoznaczne dane dotyczące roli karmienia piersią w zapobieganiu alergii nie oznaczają, że jest ono bez znaczenia. Sprzeczności odzwierciedlają jedynie szereg problemów metodologicznych związanych z prowadzeniem badań dotyczących karmienia piersią. Należą do nich: niemożność randomizacji i zaślepienia interwencji; retrospektywny charakter wielu badań; stronniczość rodziców przy zbieraniu wywiadu (zdarza się, że rodzice udzielają odpowiedzi społecznie oczekiwanych, a nie odpowiadających faktycznej sytuacji); brak precyzyjnego zdefiniowania interwencji i rozróżnienia pomiędzy wyłącznym karmieniem piersią i każdym karmieniem piersią ; brak ścisłych kryteriów diagnostycznych chorób alergicznych (np. astmę trudno wiarygodnie rozpoznać przed 5. r.ż.) oraz błędy przy interpretacji wyników. Karmienie piersią w zapobieganiu alergii: co mówią aktualne wytyczne? Pomimo kontrowersji odnośnie znaczenia karmienia piersią w zmniejszaniu ryzyka rozwoju alergii, eksperci są jednomyślni. Nawet jeśli karmienie piersią nie wpływa na zmniejszenie ryzyka choroby alergicznej u dziecka, powinno ono być promowane z uwagi na wyjątkowe właściwości odżywcze i immunologiczne pokarmu matki oraz związane z karmieniem aspekty psychologiczne. Towarzystwa naukowe zgodnie zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia (minimum przez 4 miesiące) oraz kontynuację karmienia piersią w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających przez okres przynajmniej roku. Zalecenie obejmuje wszystkie niemowlęta, bez względu na ryzyko wystąpienia choroby alergicznej Czy dieta eliminacyjna w czasie ciąży lub laktacji zmniejsza ryzyko alergii? Na podstawie dostępnych danych (metaanalizy badań z randomizacją) nie zaleca się stosowania diety eliminacyjnej w czasie ciąży lub w okresie laktacji jako metody zapobiegania alergii u dziecka 4,13. Jak żywić niemowlęta karmione sztucznie, aby zmniejszyć ryzyko alergii? U niemowląt z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju choroby alergicznej ze względu na obciążenie rodzinne, bez objawów alergii, które nie mogą być karmione piersią, należy zastosować hydrolizaty białka 4,11. Czym są hydrolizaty białka? Nazwa ta używana jest w odniesieniu do preparatów mlekozastępczych, w których cząsteczki białka zostały na drodze enzymatycznej i/lub termicznej poddane hydrolizie. Efektem hydrolizy jest powstanie krótkołańcuchowych peptydów o obniżonych właściwościach antygenowych. Im większy stopień hydrolizy białka wyjściowego, tym z jednej strony mniejsze prawdopodobieństwo alergizacji, z drugiej jednak strony zwykle gorszy smak i zapach produktu końcowego. Czy wszystkie hydrolizaty białka są takie same? Hydrolizaty różnią się pomiędzy sobą zarówno rodzajem białka wyjściowego, jak i stopniem hydrolizy. Najczęściej białkiem używanym do produkcji hydrolizatów są białka mleka krowiego. Stąd podział na hydrolizaty kazeinowe i serwatkowe. W zależności od stopnia hydrolizy wyróżnia się hydrolizaty o: znacznym stopniu hydrolizy (produkty o znacznie zmniejszonej alergenności); nieznacznym stopniu hydrolizy (produkty o umiarkowanie zmniejszonej alergenności), często oznaczone są symbolem HA (hipo-alergenowe/antygenowe). Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) definiuje preparaty o nieznacznym stopniu hydrolizy jako mieszankę oligopeptydów o masie cząsteczkowej <5000 Da oraz preparaty o znacznym stopniu hydrolizy - zawierające tylko oligopeptydy o ciężarze cząsteczkowym <3000 Da 11. Jaka jest skuteczność hydrolizatów białka w zapobieganiu alergii? Przegląd Cochrane (data identyfikacji badań: marzec 2006 r.) wykazał, że w grupie niemowląt wysokiego ryzyka wystąpienia alergii (dodatni wywiad rodzinny), które nie były karmione wyłącznie piersią, stosowanie hydrolizatów (ocenianych łącznie, tzn. bez podziału na hydrolizaty o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy), w porównaniu do stosowania standardowego mleka modyfikowanego z mleka krowiego, nieznacznie zmniejsza ryzyko alergii okresu niemowlęcego i dzieciństwa oraz alergii na białka mleka krowiego 14. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

3 Jaka jest skuteczność hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy białka? Dwie niezależne metaanalizy, opublikowane w 2010 roku, zgodnie potwierdziły, że spożywanie hydrolizatu zawierającego wyłącznie białka serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy, w porównaniu do standardowego mleka modyfikowanego, zmniejsza ryzyko chorób alergicznych, szczególnie atopowego zapalenia skóry/wyprysku, wśród dzieci wysokiego ryzyka wystąpienia alergii 15,16. Autorzy jednej z tych metaanaliz 16 podkreślili, że wyniki były spójne niezależnie od modelu badania, badanej populacji niemowląt, czasu i miejsca obserwacji. Nie wykazano natomiast wpływu hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy, w porównaniu do standardowego mleka modyfikowanego, na częstość występowania zarówno astmy, jak i świszczącego oddechu/nieżytu nosa. Wiele badań zakwalifikowanych do obu metaanaliz miało niedociągnięcie metodologiczne, co nakazuje ostrożność w interpretacji wyników. Z drugiej strony, największy wpływ na wynik metaanaliz miały wyniki badania GINI (German Infant Nutritional Intervention Study) Co to jest badanie GINI? To duży, niezależny (finansowany ze środków publicznych) projekt naukowy, celem którego była ocena skuteczności stosowania hydrolizatów białek w zapobieganiu chorobom atopowym u niemowląt z obciążającym wywiadem rodzinnym (choroba atopowa u co najmniej jednego najbliższego krewnego, tj. u rodziców lub rodzeństwa). W ciągu pierwszych 14. dni życia noworodki losowo kwalifikowano do jednej z 4. grup, w których, jeżeli matka zdecydowała się odstąpić od karmienia piersią, dzieci otrzymywały do ukończenia 6. miesiąca życia: hydrolizat białek serwatkowych o nieznacznym stopniu hydrolizy; hydrolizat białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy; hydrolizat kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy; standardowe mleko modyfikowane dla niemowląt (zawierające białka mleka krowiego, grupa kontrolna). Wszystkie matki zachęcano do wyłącznego karmienia piersią przez co najmniej 4 pierwsze miesiące życia dziecka. Nie wprowadzano żadnych ograniczeń do diety matki. Zalecono, aby pokarmy stałe wprowadzać do diety dziecka dopiero po ukończeniu 6. miesiąca życia i aby nie podawać dzieciom pokarmów zawierających białka mleka krowiego, jaja kurze, soję, ryby, orzechy, pomidory i owoce cytrusowe aż do ukończenia 12. miesiąca życia. Jakie są najważniejsze wyniki badania GINI? Wyniki badania GINI w odniesieniu do dzieci w 1. r.ż. wykazały, że modyfikacja diety niemowlęcia z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych może zmniejszyć ryzyko rozwoju tych chorób. Podawanie hydrolizatu kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy oraz hydrolizatu 100% serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy, w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym oraz ze stosowaniem hydrolizatu białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy, zmniejszyło ryzyko zachorowania na chorobę atopową w 1. r.ż., zwłaszcza na atopowe zapalenie skóry 17. Podobne wyniki uzyskano również u dzieci w 3. i 6. r.ż. 18,19. Co nowego, czyli jakie są wyniki badania GINI w 10. r.ż.? W marcu 2013 roku opublikowano wyniki 10-letniej obserwacji dzieci włączonych do badania GINI 20. Potwierdziły one, że niektóre hydrolizaty, w szczególności hydrolizat 100% serwatki o nieznacznym stopniu hydrolizy oraz hydrolizat kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy białka, w porównaniu ze standardowym mlekiem modyfikowanym, zmniejszają ryzyko atopowego zapalenia skóry. Nie obserwowano takiego efektu w odniesieniu do hydrolizatu serwatki o znacznym stopniu hydrolizy białka. Stosowanie żadnego z ocenianych hydrolizatów nie miało wpływu na występowanie chorób alergicznych układu oddechowego. Hydrolizaty białka w zapobieganiu alergii: co mówią aktualne wytyczne? W przypadku dzieci w rodzinach obciążonych ryzykiem alergii (tzn. z chorobą atopową potwierdzoną u jednego lub obojga rodziców i/lub rodzeństwa), które nie mogą być karmione wyłącznie piersią, zalecane jest podawanie preparatów o potwierdzonej obniżonej alergenności, tj. hydrolizatów o nieznacznym lub znacznym stopniu hydrolizy białka jako preparatów obniżających ryzyko wystąpienia chorób alergicznych, głównie atopowego zapalenia skóry 1,9,11,12. Który hydrolizat wybrać? Podejmując decyzję o wyborze hydrolizatu białka w zapobieganiu alergii, należy wybrać taki, którego skuteczność została udokumentowana wiarygodnymi badaniami klinicznymi. Nie można ekstrapolować wyników badań dotyczących hydrolizatów, nawet w ramach jednej grupy (np. danych naukowych dotyczących hydrolizatu o nieznacznym stopniu hydrolizy białka jednego producenta na inne hydrolizaty o podobnym stopniu hydrolizy). Każdy hydrolizat powinien być poddany oddzielnej analizie, gdyż na jego skuteczność wpływają takie czynniki, jak rodzaj 226 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

4 hydrolizowanego białka, stopień i metoda hydrolizy. Szczególnie zaś stopień i metoda hydrolizy zależą w znacznym stopniu od producenta. Kiedy i jak wprowadzać pokarmy uzupełniające? Jeszcze kilka lat temu wytyczne rekomendowały unikanie/opóźnianie wprowadzania pokarmów stałych u niemowląt, szczególnie produktów potencjalnie alergizujących. Takie postępowanie jest obecnie kwestionowane. Co mówią aktualne dane naukowe o wprowadzeniu pokarmów uzupełniających? Brak ochronnego efektu opóźnionego wprowadzania pokarmów stałych na ryzyko występowania alergii pokarmowych potwierdziły wyniki wielu prospektywnych badań kohortowych (np. GINI Study 21, LISA Study 22, KOALA Study 23 ). Kolejne, duże, prospektywne badanie kohortowe (Generation R Study), przeprowadzone w Rotterdamie, w którym uczestniczyło prawie 7 tysięcy dzieci, wykazało, że czas wprowadzania pokarmów alergizujących (np. mleka krowiego, jaja kurzego, orzeszków ziemnych, orzechów, soi i glutenu) pozostawał bez wpływu na ryzyko wystąpienia egzemy i świszczącego oddechu u dzieci do 4. r.ż. 24. Inne populacyjne badanie przekrojowe, którym objęto ponad 2500 niemowląt, potwierdziło, że opóźnione wprowadzanie gotowanych jaj do diety, w porównaniu do wprowadzenia jaj pieczonych (np. zawartych w ciastkach, biszkoptach), związane było z wyższym ryzykiem rozwoju alergii na jajko. Ponadto, najbardziej ochronny wpływ, w profilaktyce alergii na jajo ocenianej u dzieci w 1. r.ż., wykazała ekspozycja na jajo pomiędzy m.ż. 25. Wyniki tego badania wskazują, że nie tylko czas wprowadzania pokarmów uzupełniających, ale również sposób przyrządzania żywności jest ważny. Czy aktualne wyniki badań są rozstrzygające? Wprawdzie ostatnie badania podważają wcześniejsze poglądy, że eliminacja lub opóźnione wprowadzenie określonych alergenów pokarmowych zmniejsza ryzyko rozwoju chorób alergicznych, jednak optymalny czas wprowadzania pokarmów uzupełniających, w tym potencjalnie alergizujących, pozostaje nadal przedmiotem dyskusji 26. Konieczne są badania z randomizacją. Wiele takich projektów badawczych (np. Enquiring About Tolerance Study EAT, www. eatstudy.co.uk; Learning Early About Peanut Allergy Study - LEAP, mających na celu rozstrzygnięcie tych kontrowersji, jest obecnie realizowanych. Jakie są aktualne wytyczne dotyczące wprowadzania pokarmów uzupełniających? Wprowadzanie produktów uzupełniających powinno rozpocząć się po ukończeniu 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu życia. Nie ma przekonujących dowodów naukowych, iż unikanie lub opóźnianie wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących (np. białka mleka krowiego, z wyjątkiem pełnego mleka krowiego; jaj, orzeszków ziemnych, orzechów, ryb i owoców morza) zmniejsza ryzyko alergii u dzieci z grup zwiększonego ryzyka rozwoju chorób alergicznych, jak i ryzyka populacyjnego 11,12,27. Jak wprowadzać pokarmy uzupełniające? Zgodnie z praktycznymi wskazówkami opracowanymi przez Amerykańską Akademię Astmy, Alergii i Immunologii (AAAAI), rozsądne jest wprowadzanie pokarmów stopniowo - nowy pokarm co 3-5 dni. Kwaśne owoce lub warzywa (np. owoce cytrusowe, jagody, pomidory), zawierające substancje uwalniające histaminę, mogą, po kontakcie ze skórą, powodować miejscowo wysypkę lub pokrzywkę, ale zwykle nie dochodzi do reakcji uogólnionych. Nie ma więc przesłanek do unikania ich podawania. Wg AAAAI, początkowo należy wprowadzać typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe; warzywa np. marchew, owoc np. jabłka, gruszki, banany). Jeżeli są dobrze tolerowane, nie ma przesłanek do opóźniania wprowadzania pokarmów uważanych za alergizujące. Pokarmy potencjalnie alergizujące najlepiej wprowadzać po raz pierwszy, gdy dziecko jest w domu, a nie na przykład w żłobku czy w restauracji 12. Czy mieszanki aminokwasowe są skuteczne w zapobieganiu alergii? Brak jest badań oceniających skuteczność preparatów aminokwasów w zapobieganiu alergii na białka mleka krowiego, jednak AAAAI wskazała na zasadność ich przeprowadzenia 12. Jedną z rozważanych kwestii, na którą zwrócili uwagę eksperci europejscy, jest ocena wpływu preparatów aminokwasów, w porównaniu z hydrolizatami białka, na rozwój tolerancji na pokarm 28. Czy preparaty sojowe są skuteczne w zapobieganiu alergii? Preparaty sojowe to mieszanki, w których źródłem białka jest izolowane białko soi. Metaanaliza badań z randomizacją (identyfikacja badań: marzec 2006) wykazała, że u dzieci z rodzin wysokiego ryzyka wystąpienia alergii, które nie mogły być całkowicie karmione piersią, podawanie preparatów sojowych, w porównaniu do standardowych preparatów opar- STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

5 tych na białkach mleka krowiego, pozostawało bez wpływu na ryzyko alergii w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym 29. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, preparaty sojowe nie odgrywają znaczenia w profilaktyce chorób alergicznych 4,12,30,31. Czy probiotyki lub prebiotyki są skuteczne w zapobieganiu alergii? Terminem probiotyki określane są preparaty lub produkty zawierające wystarczającą ilość żywych, ściśle zdefiniowanych drobnoustrojów, które wpływają na mikroflorę określonego obszaru organizmu gospodarza i dzięki temu wywierają korzystny efekt zdrowotny 32. Probiotyki mogą potencjalnie modyfikować rozwój i ciężkość choroby alergicznej. Wyniki trzech metaanaliz opublikowanych w ostatnich latach sugerują skuteczność probiotyków (jako grupy preparatów) w zapobieganiu pojawieniom się wyprysku, szczególnie, gdy probiotyki podawane są zarówno w okresie pre-, jak i postnatalnym We wszystkich wymienionych wyżej metaanalizach połączono dane dotyczące różnych szczepów probiotycznych; nie przeprowadzono natomiast analizy poszczególnych szczepów. Mając na uwadze, że właściwości probiotyków są szczepozależne, jest to istotne ograniczenie tych publikacji. Podobnie do probiotyków, prebiotyki i synbiotyki mogą potencjalnie modyfikować rozwój i ciężkość choroby alergicznej. Jednakże dowody dotyczące tych produktów są znacznie bardziej ograniczone Wg aktualnego (2012) stanowiska World Allergy Organization probiotyki nie mają potwierdzonej roli w zapobieganiu alergii 39. Istnieje potrzeba identyfikacji szczepów probiotycznych, najbardziej odpowiednich do zastosowania, w konkretnych populacjach dzieci. Żadne towarzystwo naukowe nie zaleca rutynowego stosowania pro- i/lub prebiotyków w zapobieganiu alergii. Podsumowanie Karmienie piersią. Towarzystwa naukowe zgodnie zalecają wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy (min. przez 4 miesiące) oraz kontynuację karmienia piersią w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających przez okres przynajmniej roku. Hydrolizaty białka. W przypadku dzieci w rodzinach obciążonych ryzykiem alergii (tzn. z chorobą atopową potwierdzoną u jednego lub obojga rodziców i/lub rodzeństwa), które nie mogą być karmione wyłącznie piersią, zalecane jest podawanie preparatów o potwierdzonej obniżonej alergenności, tj. hydrolizatów o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy białka jako preparatów obniżających ryzyko wystąpienia chorób alergicznych, głównie atopowego zapalenia skóry. Podejmując decyzję o wyborze hydrolizatu białka w zapobieganiu alergii, należy wybrać taki, którego skuteczność została udokumentowana wiarygodnymi badaniami klinicznymi. Pokarmy uzupełniające. Wprowadzanie produktów uzupełniających powinno rozpocząć się po ukończeniu 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu życia. Pokarmy potencjalnie alergizujące. Nie ma przekonujących dowodów naukowych, iż unikanie lub opóźnianie wprowadzania, powyżej m.ż., pokarmów potencjalnie alergizujących (np. białka mleka krowiego, z wyjątkiem pełnego mleka krowiego; jaj, orzeszków ziemnych, orzechów, ryb i owoców morza) zmniejsza ryzyko alergii u dzieci z grup zwiększonego ryzyka rozwoju chorób alergicznych, jak i ryzyka populacyjnego. prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska PIŚMIENNICTWO 1 Kjellman NI. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy 1998;53: Zeiger R, Heller S, Mellon M i wsp. Genetic and environmental factors affecting the development of atopy through age 4 in children with atopic parents: a prospective radomised study of food allergen avoidance. Pediatr Allergy Immunol 1992;3: Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, ul. Działdowska 1 hanna.szajewska@wum.edu.pl 3 Dutch State Institute for Nutrition and Health. Van Rossum CMT, Büchner FL, Hoekstra J. Quantification of health effects of breastfeeding. Review of the literature and model situation. RIVM Report /2005. Available at: pdf. 4 Agency for Healthcare Research and Quality. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication No. 07-E007, April 2007, 524 pages. Available at: chapter Flohr C, Nagel G, Weinmayr G i wsp. ISAAC Phase Two Study Group. Lack of evidence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema: lessons from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Two. Br J Dermatol 2011;165: Casazza K, Fontaine KR, Astrup A i wsp. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med 2013;368: Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129: ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Braegger C, Decsi T i wsp. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49: Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

6 10 Fleischer DM, Spergel JM, Assa ad AH, Pongracic JA. Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1: Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2012Sep12;9:CD doi: / CD pub3. 12 Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin 2010;26: Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: von Berg A, Koletzko S, Grübl A i wsp. German Infant Nutritional Intervention Study Group. The effect of hydrolyzed cow s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003;111: von Berg A, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B i wsp. German Infant Nutritional Intervention Study Group. Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007;119: von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U i wsp.; GINI plus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121: von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U i wsp.; GINIplus study group. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol 2013;131: Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S i wsp.; GINI-Group. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr 2007;151: Zutavern A, Brockow I, Schaaf B i wsp.; LISA Study Group. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics 2008;121: Snijders BE, Thijs C, van Ree R, van den Brandt PA. Age at first introduction of cow milk products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics 2008;122: Tromp II, Kiefte-de Jong JC, Lebon A i wsp. The introduction of allergenic foods and 23 Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M i wsp. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126: Cattaneo A, Williams C, Pallas-Alonso CR i wsp. ESPGHAN s 2008 recommendation for early introduction of complementary foods: how good is the evidence? Matern Child Nutr 2011;7: Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M i wsp.; ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46: Koletzko S, Niggemann B, Arato A i wsp. Diagnostic approach and management of cow s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55: Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O i wsp. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42: Bhatia J, Greer F. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008;121: Schrezenmeir J, de Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics - approaching a definition. Am J Clin Nutr 2001;73(suppl.): Osborn DA, Sinn JK. Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD Lee J, Seto D, Bielory L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008;121: Betsi GI, Papadavid E, Falagas ME. Probiotics for the treatment or prevention of atopic dermatitis: a review of the evidence from randomized controlled trials. Am J Clin Dermatol 2008;9: Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD Gruber C, van Stuijvenberg M, Mosca F i wsp. MIPS 1 Working Group. Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2010;126: Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T i wsp. Probiotics and prebiotic galacto-oligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119: Fiocchi A, Burks W, Bahna SL i wsp. on behalf of the WAO Special Committee on Food Allergy and Nutrition. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. World Allergy Organ J 2012;5: the development of reported wheezing and eczema in childhood: the Generation R study. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T