Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Transkrypt

1 Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr..do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia.. r. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek 2. Adres zamieszkania(telefon) PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić, jeżeli wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej lub ubezwłasnowolnionej) Imię i nazwisko:. 4. Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez Przedmiot dofinansowania 6. Uzasadnienie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego sprzętu wpłynie na sytuację osoby niepełnosprawnej Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Nazwa i siedziba banku oraz numer rachunku bankowego

2 9. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 10. Przewidywany koszt realizacji zadania słownie złotych: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych słownie złotych: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Data rozpoczęcia realizacji zadania... Data zakończenia realizacji zadania Informacji o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł dofinansowania 14. Informacja o innych źródłach finansowania zadania (w załączeniu dokumenty potwierdzające poniższe) 15. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznanego dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia... data... czytelny podpis Wnioskodawcy

3 Do wniosku należy dołączyć: 1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub art. 62 ustawy z dnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016r. poz. 2046),a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopie orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed 1 stycznia 1998r., /do wglądu należy przedstawić oryginał orzeczenia/. 2) oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, 3) oświadczenie Wnioskodawcy o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON, 4) aktualne zaświadczenie lekarskie (informację) uzasadniające konieczność i zasadność zakupu oraz wykorzystywania wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego, 5) fakturę proforma na wnioskowany sprzęt. 6) dokumenty potwierdzające dochody tj. : - w przypadku emerytów i rencistów decyzje o wysokości emerytury /renty z... / do dochodu w przypadku emerytury lub renty nie jest uwzględniany dodatek pielęgnacyjny/ - w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące... - w przypadku osób pobierających zasiłek, decyzję lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące...

4 Oświadczenie o dochodach Ja niżej podpisany... zamieszkały(a) kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają osoby: Stopień pokrewieństwa z Dochód miesięczny L.p. Imię Nazwisko wnioskodawcą (netto) Dane dotyczące wnioskodawcy Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art.75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny

5 Oświadczenie o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(łam) stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

6 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie * Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:..... Czy istnieje możliwość korzystania z rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych? Proszę zakreślić : TAK lub NIE Czy istnieje konieczność rehabilitacji w/w osoby w warunkach domowych? Proszę zakreślić: TAK lub NIE Uzasadnienie konieczności stosowania rehabilitacji w warunkach domowych: Wskazany sprzęt rehabilitacyjny niezbędny do stosowania w warunkach domowych: Efekt jaki może być osiągnięty dzięki stosowaniu zaleconego sprzętu rehabilitacyjnego: data... podpis i pieczęć lekarza zaświadczenie winno być wypełnione czytelnie w języku polskim

7 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922 r. ze zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016r poz. 2046). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć

8 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż jako osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016r poz. 2046). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć