... Sandomierz... imię i nazwisko WNIOSEK

Transkrypt

1 ... Sandomierz... imię i nazwisko data wpływu adres wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze realizowane przez PCPR. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwisko: Imię: Imię ojca: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: PESEL: Województwo świętokrzyskie Adres: Nr telefonu: Nr dowodu osobistego: Wydany przez: Dnia: STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Znaczny stopień niepełnosprawności... umiarkowany stopień niepełnosprawności... lekki stopień niepełnosprawności... Całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji... całkowita niezdolność do pracy... częściowa niezdolność do pracy... I grupa inwalidzka... II grupa inwalidzka... III grupa inwalidzka... W przypadku dziecka zaświadczenie lekarskie o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego lub orzeczenie o niepełnosprawności... Przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi:... Liczba osób we wspólnym gospodarstwie wynosi... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922).

2 Nazwa i rodzaj przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego Poszczególne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Typ Cena Ilość Limit cenowy za 1 szt. Dotychczasowe korzystanie z dofinansowania ze środków PFRON przez uczestnika przy zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: - TAK... - NIE... * jeśli tak proszę podać Rodzaj i nazwa przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego Typ Cena Ilość Cena rzeczywista przedmiotu ortopedycznego, środka pomocniczego... zł. Dofinansowanie z NFZ Udział własny osoby niepełnosprawnej Adnotacje przyjmującego wniosek: Potwierdzam dołączenie wymaganego kompletu dokumentów:...zł.... zł. - kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r... - fakturę określającą kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego lub inne dokumenty potwierdzające zakup... - oświadczenie o dochodach ( przeciętny miesięczny dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku poprzedzony zaświadczeniami) wszystkich osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą i osiągających dochody... - nazwa banku i numer rachunku bankowego na który zostaną przekazane środki finansowe... - kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, potwierdzoną przez świadczeniodawcę za zgodność z oryginałem... Imię i Nazwisko przyjmującego: Data i podpis Wnioskodawcy:

3 O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o dochodach Ja niżej podpisany(a)...zamieszkały(a): ulica... nr domu..., nr mieszkania... niniejszym oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Wiek Czy pobiera naukę (tak/nie) przeciętny miesięczny dochód (netto) Dane dotyczące Wnioskodawcy. 1 Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: Razem Art KK kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz.922.). Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy)

4 .... miejscowość i data... Imię i Nazwisko Adres Art K K kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam że, 1. mam / nie mam zaległości wobec Funduszu i (byłem/am)/(nie byłem/am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.* 2. wyrażam zgodę na przekazanie środków finansowych otrzymanych w ramach dofinansowania zakupu sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych... ( nazwa sprzętu ortopedycznego lub środka pomocniczego) na konto: (imię i nazwisko właściciela konta) ( dokładny adres zamieszkania) nr konta:... podpis * niepotrzebne skreślić

5 .... miejscowość i data... Imię i Nazwisko Adres Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu.. rozpatrzony zostanie po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i podjęciu uchwały Rady Powiatu Sandomierskiego w sprawie określenia zadań i wysokości środków PFRON, przeznaczonych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w 2018 roku. Przyjmuję również do wiadomości, że o sposobie rozpatrzenia mojego wniosku PCPR powiadomi mnie pisemnie po przyjęciu obowiązujących w bieżącym roku zasad dofinansowań do poszczególnych zadań z zakresu rehabilitacji społecznej.. pieczątka i podpis osoby przyjmującej podpis Wnioskodawcy lub osoby oświadczenie uprawnionej