WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Transkrypt

1 data przyjęcia wniosku... Nr sprawy... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie Imię i nazwisko Adres zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica /nr domu PESEL Data urodzenia - - Telefon NIP II. Przedmiot dofinansowania: III. Cel dofinansowania: IV. Przewidywany koszt realizacji zadania: Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego Wartość sprzętu rehabilitacyjnego Środki własne Wnioskodawcy Inne źródła finansowania RAZEM V. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków PFRON: Numer zawartej umowy lub decyzji Cel przyznanego dofinansowania ze środków PFRON Data przyznanego dofinansowania Stan rozliczenia środków PFRON

2 VI. Wnioskowana kwota dofinansowania zakupu sprzętu rehabilitacyjnego...złotych Słownie Do wniosku należy dołączyć: 1. Kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy*, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydane przed dniem 1 stycznia 1998r., 2. Informację dostawcy lub sprzedawcy sprzętu rehabilitacyjnego, dotycząca wartości tego sprzętu, 3. Zaświadczenie lekarza specjalisty, dotyczące potrzeby zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny oraz potwierdzające możliwość samodzielnych ćwiczeń na tym sprzęcie w warunkach domowych, 4. Dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Warunki uzyskania dofinansowania: Aktualne dokumenty określone wyżej, dochód obliczony w oświadczeniu, nie przekraczający 50% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2, pkt 4 ustawy* na jedną osobę wspólnego gospodarstwa domowego lub 65% przeciętnego wynagrodzenia dla osoby samotnej. UWAGA zakup sprzętu rehabilitacyjnego można dokonać po podpisaniu umowy ze Starostą Powiatu Krośnieńskiego o dofinansowaniu zakupu ze środków PFRON *ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.)... czytelny podpis wnioskodawcy PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK Imię i nazwisko: PESEL: Adres zamieszkania: Ulica/ nr domu: Kod pocztowy: Miejscowość: Data urodzenia: - - Nr tel.: NIP: Nazwa banku, gdzie wnioskodawca posiada założony rachunek bankowy nr rachunku bankowego

3 OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a): Imię i nazwisko Miejscowość..., ulica... Kod pocztowy... oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp Stopień Imię i Nazwisko pokrewieństwa Wnioskodawca Dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód**, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi...zł. Słownie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie wynikającej z art ustawa z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U Nr 88 poz.553 z późń. zm.) cyt. : Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. - oświadczam że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą. Równocześnie wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia1997r. o ochronie danych osobowych tekst jednolity (Dz.U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm). Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., (miejscowość) data podpis wnioskodawcy

4 ... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej)... (data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb PCPR w Krośnie w zakresie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (prosimy wypełnić czytelnie w językiem polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Miejsce zamieszkania... Data urodzenia... Rodzaj schorzenia: Zlecenie dotyczące zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, sposób usprawniania organizmu:... (podpis i pieczęć lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie)

5 Objaśnienia 1. W kolumnie 4 tabeli należy dla każdego członka wspólnego gospodarstwa domowego podać dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. W przypadku gdy osoba nie osiągnęła dochodu należy wpisać bez dochodu 2. Przeciętny miesięczny dochód = łączny dochód gospodarstwa domowego wykazany w tabeli wyżej w kol. 4 w pozycji RAZEM podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz przez W celu potwierdzenia poprawnego wyliczenia dochodu należy przedłożyć zaświadczenia za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku dla wszystkich członków gospodarstwa domowego, wymienionych w tabeli powyżej do wglądu. ** Określony w oświadczeniu dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych uznaje się: 1) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne, 2) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, 3) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych m.in.: - wszystkiego rodzaju emerytury i renty, świadczenia pieniężne, ryczałt energetyczny, dodatek kombatancki, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych, wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97, poz. 674) - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego.