WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. ... syn/córka...

Transkrypt

1 (pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI )... syn/córka... (imię i nazwisko) (imię ojca) seria... nr... wydany przez... (dowód osobisty) nr PESEL... nr NIP (w przypadku jego nadania ) (dokładny adres zamieszkania) nr telefonu: domowy... komórkowy... PROSZĘ O DOFINANSOWANIE... (należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego)... CAŁKOWITY KOSZT ZADANIA WYNOSI... (słownie zł... ) WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA... (słownie zł... ) ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO ZAPŁACENIA Z WŁASNYCH ŚRODKÓW CO NAJMNIEJ 40% CAŁKOWITEGO KOSZTU ZADANIA. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku: I. Stopień niepełnosprawności ¹ 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby całkowicie niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed r osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy

2 3. lekki inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczenie wydane przed r. II. Rodzaj niepełnosprawności ¹ 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa¹ 1. zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku do lat 24 ucząca się w systemie dziennym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. osoby niepełnosprawne do 16 roku życia IV. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych i transportowych a) nie korzystałem b) korzystałem * przedmiot dofinansowania 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3 korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się CEL,ROK I WYSOKOŚĆ PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA V. Oświadczam, że nie posiadam (posiadam)² zaległości wobec Funduszu ani nie byłem/am (byłem/am)² w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. VI. Numer rachunku bankowego do rozliczeń finansowych: Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,opiekuna prawnego lub pełnomocnika)

3 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA (wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika)... syn/córka... ( imię i nazwisko ) ( imię ojca ) nr PESEL... nr NIP ( w przypadku jego nadania) (dokładny adres zamieszkania) dowód osobisty seria... nr...wydany przez... nr telefonu: domowy... komórkowy ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem ² na mocy: 1) postanowienia Sądu... w z dnia. sygn. Akt 2)pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dnia. repet. Nr (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: 1)Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2)Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności. 3)Dwie faktury proforma lub oferty cenowe określające cenę zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. 4)Kserokopia dowodu osobistego(oryginał do wglądu). 5)Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki (w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się). 6)Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. 7)Dokumenty potwierdzające dochód* (w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych) Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne z Wnioskodawcą gospodarstwo domowe, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 8)Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu).

4 Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON... Chełm, dnia r. Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA ( WYDANE DLA POTRZEB MOPR - PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM ) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia... PESEL... Miejsce zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uszkodzenia innych narządów i układów oraz chorób współistniejących 4. Występujące utrudnienia w wykonywaniu podstawowych codziennych czynności Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu ( uzasadnienie) Pieczęć i podpis lekarza

5 LP. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON Ja niżej podpisany (a)... ( imię i nazwisko) zamieszkały (a)... ( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: IMIĘ I NAZWISKO ROK URODZENIA I STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ DOCHÓD* za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: 1. Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: RAZEM : Przeciętny miesięczny dochód, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: słownie:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art Kodeksu Karnego, przewidującego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3.** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.,o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź..zm.) Chełm, dnia (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,opiekuna prawnego lub pełnomocnika)... ( podpis pracownika MOPR / PFRON ) * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu. ** Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.