WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej

Transkrypt

1 ... Nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej data wniosku DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko PESEL w przypadku jego nadania / / / / / / / / / / / / Adres do korespondencji: Adres zameldowania: Numer telefonu : DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego wnioskodawcy),opiekuna PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko PESEL w przypadku jego nadania / / / / / / / / / / / / Adres do korespondencji: Adres zameldowania: Numer telefonu : DOFINANSOWANIE, REALIZACJA ZADANIA Przedmiot dofinansowania (podać ogólny zakres zadania):... Przewidywany pełny koszt realizacji zadania wynosi (zł):... Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (pełny koszt x 95%) (zł):... Miejsce realizacji zadania:... Termin rozpoczęcia realizacji zadania:... Czas realizacji zadania:... Dofinansowanie może być przyznane w wysokości nie większej niż do 95 % kosztów realizacji zadania. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON (*właściwe zaznaczyć) Oświadczam, że mam / nie mam* zaległości wobec PFRON i w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku nie byłam (byłem) / byłam (byłem) * stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 1

2 CEL DOFINANSOWANIA: Należy min. opisać: co stanowi dla Wnioskodawcy faktyczną barierę w techniczną, jak zakup wnioskowanego przedmiotu dofinansowania przyczyni się do zlikwidowania bariery technicznej, do jakich celów Wnioskodawca będzie używał wnioskowanego przedmiotu dofinansowania aby umożliwić lub w znacznym stopniu ułatwić wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem podać konkretne przykłady. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem/kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowania z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. 2

3 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: Oświadczam, że pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z... osobami. L.p. Nazwisko i imię Urodzony Niepełnospraw ność Przeciętny miesięczny dochód netto, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Wysokość Rodzaj dochodu ( netto) Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku przeliczony na jedną osobę w rodzinie w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie :...) Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób:... INFORMACJA O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW PFRON Numer zawartej umowy... Cel przyznanego dofinansowania... Data przyznanego dofinansowania...stan rozliczenia... Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania: Stosownie do art Kodeksu postępowania administracyjnego, po zapoznaniu się z odpowiedzialnością za fałszywe zeznania określoną w art i 2 Kodeksu karnego oraz prawem odmowy składania zeznań wynikającym z art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam prawdziwość powyższych danych.... ( podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ Opiekuna prawnego/pełnomocnika) UWAGA: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zastrzega sobie prawo wezwania wnioskodawcy do złożenia wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku mające wpływ na przyznanie dofinansowania. Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie wnioskodawcy lub działającego w jego imieniu opiekuna prawnego lub pełnomocnika o sposobie przekazania dofinansowania (na formularzu dołączonym do wniosku). 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie od specjalisty (na formularzu dołączonym do wniosku). 3. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik,w przypadku dzieci orzeczenie o niepełnosprawności uprawniające do pobierania zasiłku pielęgnacyjnego. 3. Oferty cenowe dotyczące wnioskowanego urządzenia minimum 2 z różnych punktów sprzedaży; 4. Jeśli wnioskodawca jest reprezentowany przez opiekuna prawnego postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub pełnomocnictwo potwierdzone przez Notariusza. 3

4 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (wypełnić w terminie dostarczenia dokumentów rozliczeniowych): Proszę, aby kwota dofinansowania przekazana była zgodnie z przedłożonymi fakturami VAT, rachunkami: 1. do rąk własnych * Imię i Nazwisko wnioskodawcy/opiekuna prawnego na konto bankowe* Imię i Nazwisko właściciela konta:... Adres zamieszkania:... Nazwa banku:... Numer konta :... Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Miliczu oraz jednostki z nimi współpracujące. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia r o ochronie danych osobowych. (Dz.U. z 1997 Nr 133 poz. 883) ( miejscowość, data) ( czytelny podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego Opiekuna prawnego/ Pełnomocnika) * niepotrzebne skreślić 4

5 Załącznik nr 2 Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej... miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Wydane dla potrzeb PCPR w Milicz likwidacja barier technicznych (NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM) Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia...pesel... Adres Zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej Uszkodzenie narządów i układów Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzenia, możliwość poprawy) Występujące trudności wynikające z niepełnosprawności i konieczność posiadania wnioskowanego sprzętu pieczątka i podpis lekarza specjalisty 5