WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Transkrypt

1 ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn/córka... imię i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... dokładny adres zamieszkania nr telefonu... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urzadzenia CAŁKOWITY KOSZT ZADANIA WYNOSI...zł ( słownie zł...) WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA...zł (słownie zł...) Zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków co najmniej 20% całkowitego kosztu zadania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:... I. Stopień niepełnosprawności (1) 1) znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed r. 2) umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy,

2 3) lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczenie wydane przed r. 4) osoby, które nie ukończyły 16 roku życia, zaliczone do osób niepełnosprawnych II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, 2) inna dysfunkcja narządu ruchu, 3) dysfunkcja narządu wzroku, 4) dysfunkcja narządu słuchu i mowy, 5) deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa (1) 1) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2) osoba w wieku do lat 24, ucząca się w systemie dziennym lub studiująca 3) bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4) rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5) osoby niepełnosprawne do 16 roku życia IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1) samotnie 2) z rodziną 3) z osobami nie spokrewnionymi V. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych rok i wysokość przyznanego dofinansowania 1) na likwidację barier w komunikowaniu się, technicznych, architektonicznych i transportowych a) nie korzystałem b) korzystałem przedmiot dofinansowania... 2) korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3) korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4) korzystałem i nie rozliczyłem się VI. Oświadczam, że nie posiadam (posiadam)² zaległości wobec Funduszu ani nie byłem/am (byłem/am)² w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku,stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. VII. Nazwa i numer rachunku bankowego do rozliczeń finansowych:......

3 ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA (wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika)... syn/córka... ( imię i nazwisko ) ( imię ojca ) nr PESEL... nr NIP ( w przypadku jego nadania) (dokładny adres zamieszkania) (dowód osobisty) seria... nr... wydany przez... (dowód osobisty) nr telefonu: domowy... komórkowy ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem na mocy ² : 1) postanowienia Sądu... w... z dnia. sygn. Akt. 2) pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza... z dnia. repet. Nr... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. )... ( podpis Wnioskodawcy (2), przedstawiciela ustawowego,opiekuna prawnego lub pełnomocnika (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) niepotrzebne skreślić ałączniki do wniosku: 1)Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2)Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności. 3)Dwie faktury proforma lub oferty cenowe określające cenę zakupu wnioskowanego sprzętu. 4)Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu). 5)Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki (w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się). 6)Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. 7)Dokumenty potwierdzające dochód* (w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych) Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne z Wnioskodawcą gospodarstwo domowe, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 8)Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu).

4 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON... Chełm dnia rok Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (wydane dla potrzeb MOPR prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia...pesel... Miejsce zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uszkodzenia innych narządów i układów oraz chorób współistniejących 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie Uzasadnienie występujących utrudnień w wykonywaniu podstawowych codziennych czynności... Pieczęć i podpis lekarza

5 LP. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON Ja niżej podpisany (a)... ( imię i nazwisko) zamieszkały (a)... ( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: IMIĘ I NAZWISKO ROK URODZENIA I STOPIEŃ POKREWIEŃSTW A Z WNIOSKODAWC Ą DOCHÓD* za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: 1. Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: RAZEM : Przeciętny miesięczny dochód, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: słownie:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.,o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź..zm.) Chełm, dnia (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika)... ( podpis pracownika MOPR / PFRON ) * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu. * * Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.