WNIOSEK PESEL... ADRES ZAMIESZKANIA (miejsce pobytu*)... DATA URODZENIA...

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM IMIĘ I NAZWISKO... PESEL... ADRES ZAMIESZKANIA (miejsce pobytu*)... DATA URODZENIA... TELEFON... PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM... POSIADANE ORZECZENIE:** a) o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: I II III c) o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji / o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym przed r. / całkowitej niezdolności do pracy d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** TAK (podać rok)... NIE JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** TAK NIE IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA... (wypełnić, jeżeli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Nie będę pełnił funkcji członka kadry ani nie będę opiekunem innego uczestnika na turnusie dofinansowanym ze środków PFRON. Wskazany przeze mnie opiekun nie będzie pełnił funkcji członka kadry na turnusie dofinansowanym ze środków PFRON i nie jest osobą niepełnosprawną, wymagającą opieki innej osoby. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.**** Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art *** ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271) Data Czytelny podpis wnioskodawcy Wypełnia MOPR Data wpływu wniosku do MOPR Pieczęć i podpis pracownika ** Właściwe zaznaczyć. *** Kto składając zeznania mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. **** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Załączniki : 1) Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2) Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności. 3) Kserokopia dowodu osobistego(oryginał do wglądu). 4) Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki (w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się do ukończenia 24 roku życia). 5) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. 6) Dokumenty potwierdzające dochód* (w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych) Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne z Wnioskodawcą gospodarstwo domowe, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 7) Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu).

2 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY IMIĘ I NAZWISKO... PESEL... ADRES ( miejsce pobytu*)... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: ** dysfunkcja narządu ruchu schorzenia układu krążenia upośledzenie umysłowe osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu padaczka choroba psychiczna inne ( jakie?) Konieczność pobytu opiekuna na turnusie ** Nie Tak - uzasadnienie Uwagi: W przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne, uczestnik zobowiązany jest do przedstawienia podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenia lekarskiego o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach ( data) (pieczątka i podpis lekarza) ** Właściwe zaznaczyć. WNIOSEK LEKARZA POWINIEN BYĆ SPORZĄDZONY NIE WCZEŚNIEJ NIŻ NA 3 M CE PRZE D DATĄ ZŁOŻENIA WNIOSKU ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU

3 O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH Ja niżej podpisany (a)... ( imię i nazwisko) zamieszkały (a)... ( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: LP. IMIĘ I NAZWISKO ROK URODZENIA I STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ DOCHÓD* za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: 1. Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: RAZEM : Przeciętny miesięczny dochód, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. wynosi: słownie:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.,o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź..zm.) Chełm, dnia (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego lub pełnomocnika)... ( podpis pracownika MOPR / PFRON ) * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu. ** Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.

4 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA IMIĘ I NAZWISKO... PESEL i numer dokumentu tożsamości... ADRES (miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej Choroby współistniejące, przebyte operacje Uczulenia Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie); zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia Data Pieczątka i podpis lekarza * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** Zaświadczenie o stanie zdrowia należy wypełnić przed planowanym wyjazdem i zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny

5 MOPR.PFRON /11 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA TURNUSU... PESEL ALBO NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... ADRES (miejsce pobytu *)... RODZAJ TURNUSU... termin turnusu : od...do... DANE ORGANIZATORA TURNUSU: Nazwa i adres z kodem pocztowym... DANE OŚRODKA, W KTÓRYM ODBĘDZIE SIĘ TURNUS : Nazwa i adres z kodem pocztowym... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznym rolników (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia organizator turnusu) Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/ Pani...wraz z opiekunem*... w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?) w terminie od... do... w ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym)... Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków... Całkowity koszt turnusu wynosi: dla osoby niepełnosprawnej...zł dla opiekuna...zł Zobowiązuję się, nie później niż do 21 dni po zakończeniu turnusu, przesłać do MOPR w Chełmie Informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego. Informacja ta będzie sporządzona odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON.W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub w przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków, które przekazał MOPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie do 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu na konto MOPR. Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi proszę przekazać na rachunek bankowy: (data) (pieczęć i czytelny podpis organizatora)

6 Pieczęć organizatora turnusu MOPR.PFRON /11 INFORMACJA O PRZEBIEGU TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia organizator turnusu) IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA TURNUSU... ADRES (MIEJSCE POBYTU*)... PESEL ALBO NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... MIEJSCE TURNUSU (NAZWA I ADRES OŚRODKA Z KODEM POCZTOWYM) DATA ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA TURNUSU... RODZAJ TURNUSU**(JAKI?):... UDZIAŁ UCZESTNIKA W ZAJĘCIACH PRZEWIDZIANYCH PROGRAMEM TURNUSU (KRÓTKI OPIS RODZAJU I CHARAKTERU ZAJĘĆ, W TYM LICZBA GODZIN ORAZ UZYSKANE EFEKTY): DATA IMIĘ I NAZWISKO ORAZ PODPIS KIEROWNIKA TURNUSU PRZEPROWADZONO BADANIE LEKARSKIE** TAK NIE ZASTOSOWANO ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE TAK NIE JAKIE ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE: NA TURNUSIE OBECNY BYŁ OPIEKUN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ** * TAK NIE DATA PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA ** Właściwe zaznaczyć i wypełnić.

7 Chełm, dnia r.... (imię i nazwisko) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE w Chełmie (seria, numer dowodu osobistego) ul. Kolejowa 8 PESEL... NIP (adres zamieszkania)... ( telefon ) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie posiadam (posiadam)* zaległości wobec Funduszu ani nie byłem/am (byłem/am)* w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź. zm.)... ( podpis wnioskodawcy ) * niepotrzebne skreślić