2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

Transkrypt

1 Nr wniosku Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1. Informacje o Wnioskodawcy (imię i nazwisko)... syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. osob. (seria nr)... wydany w dniu... przez... urodzona/y dnia... w... zamieszkała/y w (kod, miejscowość, ulica, nr domu/lokalu) powiat... województwo... numer identyfikacji podatkowej (NIP)... PESEL... Nr telefonu... Rodzaj i stopień niepełnosprawności Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. osob. (seria nr)...wydany w dniu... przez... urodzona/y dnia...w... zamieszkała/y w (kod, miejscowość, ulica, nr domu) NIP... PESEL... Nr telefonu... Ustanowiony opiekunem/ pełnomocnikiem*... Postanowienie Sądu Rejonowego* w... z dn....sygn. akt... Na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... Z dnia... repet. Nr...

2 3. Oświadczam, że 1. prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe i osiągam dochody wymienione w tabeli pod nazwą Nr razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Razem dochód rodziny Średni miesięczny dochód wnioskodawca Dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Średni miesięczny dochód na członka mojej rodziny wyniósł... (złotych słownie...) Czy z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym zamieszkuje inna osoba niepełnosprawna?... Czy wnioskodawca ma zaległości w terminowym regulowaniu wymaganych zobowiązań wobec PFRON? Jeżeli tak proszę podać, z jakiego tytułu... Czy wcześniej zawarta umowa o dofinansowanie ze środków PFRON nie została zerwana z winy wnioskodawcy?... Jeżeli tak proszę podać numer umowy, kwotę przyznanego dofinansowania, cel, i datę przyznania oraz stan rozliczenia Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2. Miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

3 B. 1. Rodzaj i przeznaczenie sprzętu rehabilitacyjnego, na jaki Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie Spodziewany wpływ wykorzystania sprzętu rehabilitacyjnego na poprawę sprawności psychofizycznej Wnioskodawcy 3. Przewidywany koszt zakupu sprzętu, wraz z jego instalacją...zł. (słownie) Czy wnioskodawca ma dostęp do korzystania z wnioskowanego sprzętu poza domem w placówkach, ośrodkach rehabilitacji na terenie miasta, powiatu?... Jeżeli tak, to gdzie i w jakiej odległości od miejsca zamieszkania Proszę o dofinansowanie (nazwa sprzętu).... w łącznej wysokości...zł (słownie:......) co stanowi...% cena zakupu sprzętu. 6. Zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnice pomiędzy ceną zakupu sprzętu ( wraz z montażem), pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł, a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania. Uprzedzony z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 par. 1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załączeniu są zgodne ze stanem faktycznym.... ( data, podpis Wnioskodawcy, Przedstawiciela Ustawowego, Opiekuna Prawnego, Pełnomocnika)

4 Inne umowy dofinansowania ze środków PFRON, jakie przyznano wnioskodawcy ( w okresie ostatnich 3 lat). Lp. Kwota dofinansowania Cel, na jakie przyznano dofinansowanie Data umowy Numer umowy Stan rozliczenia Kwotę dofinansowania proszę przesłać na konto* nazwa banku i numer rachunku bankowego Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w treści wniosku i dołączonych dokumentów w bazie PCPR w Lipsku dla potrzeb niezbędnych przy realizacji mojego wniosku, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz z późn. zm.)... data i podpis Wnioskodawcy 1. *Niepotrzebne skreślić.

5 C. Załącznik: Nazwa załącznika 1. Kopia aktualnego dokumentu poświadczającego rodzaj i stopień niep. 2. Oferty cenowe sprzętu(np. Faktura proforma ze sklepu) przynajmiej dwie oferty 3.zaświadczenie lekarza specjalisty o zasadności uzycia wnioskowanego sprzętu w związku z rodzajem niepełnosprawności Wnioskodawcy (ważne 1 miesiąc) 4. Jeżeli z Wnioskodawcą zamieszkuje inna osoba niepełnosprawnakopia aktualnego dokumentu o niep. Załączono do wniosku Uzupełnienie tak/nie Wypełnia PCPR Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych we wniosku. (Data pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR) Ocena zasadności wniosku:

6 Załącznik nr1 do formularza wniosku... miejsce na pieczątkę zakładu... (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARZA SPECJALISTY O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia... Adres zamieszkania. 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej Uszkodzenie innych narządów i układów oraz chorób współistniejące: 3. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, sprzęt rehabilitacyjny Konieczność stosowanie sprzętu rehabilitacyjnego... (nazwa urządzenia) 5. Uzasadnienie potrzeby wynikającej z niepełnosprawności stosowania wskazanego we wniosku sprzętu rehabilitacyjnego (pieczątka i podpis wystawiającego zaświadczenia)