WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Transkrypt

1 Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Koninie Nr sprawy W dniu. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOPSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Informacje o wnioskodawcy: DANE PERSONALNE Imię Nazwisko Data urodzenia -.-. r. Dowód osobisty seria.. numer PESEL.. ADRES ZAMELDOWANIA (Pobyt stały) ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość Ulica Nr domu... Nr mieszkania. Powiat Województwo Nr telefonu. Kom. Kod pocztowy -.. Miejscowość. Ulica. Nr domu Nr mieszkania Powiat. Województwo Nr telefonu Kom..

2 ZATRUDNIENIE Zatrudniony Niezatrudniony Zarejestrowany jako Bezrobotny Poszukujący pracy Miejsce pracy Zawód wykonywany. WYKSZTAŁCENIE niepełne podstawowe średnie zawodowe podstawowe średnie ogólne zawodowe wyższe NAUKA. Rok studiów/klas studia/szkoła: dzienne zaoczne STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny umiarkowany lekki całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy I grupa II grupa III grupa całkowita niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym częściowa niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym dziecko niepełnosprawne do lat 16 Ważność dokumentu stała okresowa do RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI z narządu ruchu upośledzenie umysłowe z narządu wzroku ogólny stan zdrowia z narządu słuchu inne (jakie?). 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON CZY WNIOSKODAWCA KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON TAK NIE Cel (nazwa programu lub zadania) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana Kwota rozliczona.... Posiadam/nie posiadam* wymagane zobowiązania wobec PFRON Jeśli tak to podać rodzaj i wysokość zobowiązania oraz termin rozliczenia * niepotrzebne skreślić 3. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania

3 4. Szczegółowy preliminarz sprzętu LP. NAZWA ILOŚĆ SZTUK CENA JEDNOSTKOWA WARTOŚĆ OGÓŁEM DO WERYFIKACJI (WYPEŁNIA PCPR) Razem 4. Uzasadnienie składanego wniosku (uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu i przewidywane efekty) 5. Informacje uzupełniające Posiadam sprzęt rehabilitacyjny tak nie Jaki Przewidywany czas realizacji. 6. Wnioskowana kwota dofinansowania Łączny koszt zakupu sprzętu rehabilitacyjnego zł Kwota wnioskowana zł Słownie.zł 7. Załączniki wymagane do wniosku nazwa załącznika 1 Kserokopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego 2 Zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności i o stanie zdrowia z uzasadnieniem zakupu sprzętu 3 Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w gospodarstwie domowym dołączono do wniosku data uzupełniono uzupełnienia Wypełnia PCPR

4 Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun lub pełnomocnik...syn/córka... imię i nazwisko seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu poczta...nr tel... ustanowiony opiekunem * postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt... na mocy pełnomocnictwa * potwierdzonego przez Notariusza...z dn..... Podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej Zasady dofinansowania: 1. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta między PCPR a Wnioskodawcą przed zakupem sprzętu. 2. Średni miesięczny dochód netto obliczany za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, nie przekracza kwoty: a) 50% przeciętnego wynagrodzenia na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym. b) 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 80% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości 5 krotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wypełnia PCPR Potwierdzam kompletność złożonego wniosku Data wpływu wniosku pieczęć i podpis pracownika PCPR

5 Załącznik nr 3 do wniosku OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach w gospodarstwie domowym Ja niżej podpisany(a) zamieszkały(a) Kod pocztowy miejscowość ulica Nr domu.. nr mieszkania. Niniejszym oświadczam, że przeciętny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok poprzedzający rok złożenia wniosku, wynosił zł, a ponadto oświadczam, że razem we wspólnym gospodarstwie pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Dane Wnioskodawcy X Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Dochód W przypadku osób prowadzących samodzielne gospodarstwo, do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę ; Oświadczam, że: 1. powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów 2. wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosków, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami) Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia Miejscowość. podpis Wnioskodawcy

6 (pieczęć zakładu) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE celem ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. 1.WNIOSKODAWCA (PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE) Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej oraz inne współistniejące choroby, a także schorzenia wynikające z rodzaju niepełnosprawności 3. Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu sprzętu rehabilitacyjnego? TAK NIE 4. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny (podać nazwę) Uzasadnienie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu w/w sprzętu oraz rokowania na przyszłość, w tym przewidywane skutki zmniejszenia niepełnosprawności Zaświadczenie ważne 3 miesiące od daty wystawienia. Pieczątka imienna i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie