... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku..."

Błażej Wojciechowski
4 lat temu
Przeglądów:

1 Nr wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku... Nr rachunku... Cel dofinansowania Łączna wartość przedmiotu... /słownie:....../ Wysokość dofinansowania z innych źródeł... /słownie:....../ Udział własny ubezpieczonego w cenie nabycia przedmiotu... /słownie: /data złożenia wniosku/ /podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/ Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635)

2 Imię i nazwisko Wnioskodawcy /miejscowość, data/ Adres Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodz. Źródło dochodu Miesięczna wysokość dochodu netto* 1. Wnioskodawca RAZEM * przeciętny miesięczny dochód rodziny /świadczenia emerytalno rentowe, zasiłek wychowawczy, dochód z tyt. pracy, z tyt. prowadzenia gospodarstwa rolniczego, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłek dla osób pozostających bez pracy/ w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych/, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł.... /podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/

3 Oświadczenia Wnioskodawcy Oświadczam, iż: 1/ podane informacje są zgodne z prawdą; W przypadku podania informacji budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracowników PCPR. 2/ miejsce mojego zamieszkania i stałego pobytu jest pod adresem:... 3/ o w/w dofinansowanie ubiegam się wyłącznie w powiecie myszkowskim; 4/ o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się w terminie 14 dni roboczych poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie. W związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez PCPR w Myszkowie dla prowadzonych postępowań administracyjnych, w celu przyznania bądź odmowy dofinansowania w związku ze złożeniem w/w wniosku. Pozyskane dane osobowe nie są udostępnianie podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez PCPR w Myszkowie dla w/w celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Załączniki:... /podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego/ 1/ kserokopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność Wnioskodawcy oryginał do wglądu: - kopia aktualnego orzeczenia określającego stopień niepełnosprawności, - kopia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy, - kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem r., - orzeczenie o zaliczeniu do I, II lub III grupy inwalidów, - orzeczenie o niepełnosprawności osoby przed ukończeniem 16 roku życia, 2/ kserokopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy, potwierdzonego przez NFZ oryginał do wglądu, 3/ faktura określająca kwotę łącznej wartości przedmiotu, kwotę dofinansowania NFZ oraz kwotę udziału własnego Wnioskodawcy /lub faktura pro- forma/, 4/ dokumenty potwierdzające osiągane dochody za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, przez osoby wykazane w Oświadczeniu Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. / np. odcinki renty, emerytury, decyzje przyznające zasiłki, zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia netto lub z ZUS-u/, 5/ inne dokumenty potwierdzające zakup przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego......

4 Dane przedstawiciela ustawowego /dla małoletniego Wnioskodawcy, opiekuna prawnego lub pełnomocnika... imię (imiona) i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. Akt*... /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.../*... z dnia... repet. Nr...)* WYJAŚNIENIA: * niepotrzebne skreślić... podpis opiekuna prawnego/pełnomocnika

5 ..... / Imię i nazwisko / / miejscowość, data / / adres / O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż zakupiłam /em..... / nazwa urządzenia, sprzętu lub usługi / i proszę o przekazanie dofinansowania: 1/* na konto... / nazwa banku i nr rachunku bankowego /... 2/* do odbioru na podstawie czeku w Banku Gospodarki Żywnościowej o/ Częstochowa z siedzibą Myszków ul. Kościuszki 14. *) właściwe zaznaczyć / podpis /

Podobne dokumenty

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko Nr wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy