3. Diagnostyka zatorowości

Transkrypt

1 3. Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży Maciej Kostrubiec, Piotr Pruszczyk 3.1. Wstęp Zatorowość płucna (ZP) należy obecnie w krajach uprzemysłowionych do głównych przyczyn zgonów ciężarnych. Ze względu na ryzyko wynikające z tej choroby, wszystkie te pacjentki z ZP wymagają odpowiedniego lecze nia, najczęściej przeciwkrzepliwego. Do wdrożenia terapii niezbędne jest jednak ustalenie rozpoznania, a wiele objawów ZP może być uważanych za związane z ciążą (np. duszność, obniżenie tolerancji wysiłku fizyczne go, obrzęki kończyn dolnych). Z tego powodu istnieje konieczność zacho wania dużej czujności przy opiece nad tą grupą pacjentek. Należy mocno podkreślić, że wysunięcie istotnego podejrzenia klinicznego ZP zobowią zuje do jego weryfikacji, ponieważ niezasadne leczenie przeciwzakrzepo we naraża na powikłania krwotoczne zarówno matkę, jak i dziecko. Nato miast zaniechanie leczenia w przypadkach nierozpoznanej ŻChZZ jest niebezpieczne, gdyż zwiększa ryzyko nawrotu groźnej dla życia ZP Diagnostyka Objawy kliniczne U ciężarnych, podobnie jak w populacji ogólnej, objawy ZP obejmują dusz ność, bóle w klatce piersiowej (najczęściej o charakterze opłucnowym), krwioplucie, a w cięższych przypadkach zasłabnięcie [1 3]. Dodatkowo występować mogą objawy zakrzepicy żylnej, w tym obrzęki kończyn dol nych. Jednak w prawidłowej ciąży także mogą występować niewielka dusz ność, kołatanie serca czy obrzęki, co istotnie utrudnia interpretację obja 1

2 Biblioteka Ginekologa Praktyka Tabela 3.1. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP a priori w skali Wellsa Dane z wywiadu lub objaw kliniczny Punkty Obiektywnie zmierzony obrzęk kończyny dolnej +3 i ból w okolicy przebiegu żył głębokich Częstość rytmu serca > 100/min +1,5 Unieruchomienie w łóżku (z wyjątkiem korzystania z łazienki) +1,5 przez 3 kolejne dni lub zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni Potwierdzona ZŻG lub ZP w wywiadzie +1,5 Krwioplucie +1 Nowotwór złośliwy (chorzy na nowotwór złośliwy otrzymujący +1 leczenie przeciwnowotworowe lub paliatywne oraz chorzy, u których leczenie zakończono w ciągu ostatnich 6 miesięcy) Inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZP 3 Interpretacja Prawdopodobieństwo ZP Suma punktów Małe < 2 Pośrednie 2 6 Duże > 6 wów zatorowości. Trzy zmienne kliniczne pozwalały przewidywać obec ność ZŻG u ciężarnych: objawy ze strony lewej kończyny dolnej (L), różni ca > 2 cm w obwodzie między łydkami (E) i wystąpienie objawów w I trymestrze (Ft) tak zwana skala LEFt [4]. W przypadku nieobecności wszystkich trzech objawów kliniczne prawdopodobieństwo ZŻG było uwa żane za niskie. W przypadku obecności jednej lub więcej zmiennych kli niczne prawdopodobieństwo jest wysokie. Czułość i negatywna wartość predyktywna skali LEFt wynosiła 100% (95%CI: i 95%CI: ). Przydatność klinicznych skal prawdopodobieństwa rozpoznania ZP (skala Wellsa dla ZP i skala Genewska tab. 3.1, 3.2) czy zakrzepicy żył głębo kich (ZŻG) skala Wellsa dla ZŻG (tab. 3.3) nie była dotychczas oceniona w badaniach u ciężarnych. Wydaje się jednak, że mogą być przydatne w tej grupie pacjentek i powinny być u nich stosowane. 2

3 Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży Tabela 3.2. Ocena prawdopodobieństwa zatorowości płucnej (ZP) skala Ge newska Zmienna Punkty Czynniki predysponujące Wiek > 65 lat +1 Wcześniejsza ZŻG lub ZP +3 Operacja lub złamanie w ostatnim miesiącu +2 Aktywna choroba nowotworowa +2 Objawy Jednostronna bolesność kończyny dolnej +3 Krwioplucie +2 Badanie kliniczne Częstość rytmu serca 75 94/min +3 95/min +5 Bolesność na przebiegu żył głębokich kończyny dolnej +4 i jednostronny obrzęk Interpretacja prawdopodobieństwo ZP Suma punktów Niskie 0 3 Pośrednie 4 10 Wysokie 11 D dimery W diagnostyce ŻChZZ dużą rolę odgrywa ocena stężenia D dimerów, jednak należy pamiętać, że w czasie ciąży fizjologicznie jego stężenia wzrastają, a w III trymestrze ciąży są zazwyczaj podwyższone, tak że po 35. tygodniu ciąży stężenie D dimerów jest powyżej 500 µg/ml prak tycznie u wszystkich ciężarnych [5]. W związku z tym nieuzasadnione objawami oznaczanie D dimerów w tej grupie może być powodem zbęd nej diagnostyki ŻChZZ. Należy jednak podkreślić, że niskie lub po średnie prawdopodobieństwo rozpoznania ZP czy ZŻG oraz stwierdze nie prawidłowych stężeń D dimerów w wysoce czułych testach ma ne gatywną wartość predykcyjną około 100% i pozwala z dużym prawdo 3

4 Biblioteka Ginekologa Praktyka Tabela 3.3. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori w skali Wellsa Dane z wywiadu lub objaw kliniczny Punkty Nowotwór złośliwy +1 Porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie +1 kończyny dolnej (w opatrunku gipsowym lub bez) Niedawne unieruchomienie w łóżku przez > 3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni +1 Bolesność miejscowa +1 Obrzęk całej kończyny dolnej +1 Obrzęk w okolicy kostek większy o > 3 cm w porównaniu ze zdrową kończyną +1 Obrzęk ciastowaty +1 Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego +1 Inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż ZŻG 2 Interpretacja Prawdopodobieństwo ZŻG Suma punktów Małe 0 Pośrednie 1 2 Duże 3 podobieństwem wykluczyć ŻChZZ [6]. Pozwala to uniknąć zbędnej dia gnostyki obrazowej, zwłaszcza tej związanej z promieniowaniem joni zującym. Mniej czułe testy pozwalają wykluczyć ZP jedynie u ciężar nych z małym prawdopodobieństwem tej choroby. Natomiast pacjent ki z wysokim prawdopodobieństwem ZP zawsze wymagają wykonania badań obrazowych. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP jest konieczna w każdym przypadku, nawet pomimo faktu, że u części pa cjentek niektóre oceniane objawy występują częściej niż w populacji ogólnej (np. tachykardia, obrzęki). Dostępne dane sugerują, że przynajmniej do około 30. tygodnia ciąży oznaczanie D dimerów jest uzasadnione kosztowo, a w dalszych tygo dniach, choć kontrowersyjne, może być przydatne [7]. 4

5 Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży Tabela 3.4. Trafność diagnostyczna skali Wellsa w ocenie prawdopodobień stwa ZŻG i ZP [odnośnik?] Prawdopodobieństwo Częstość LR (zakres)# choroby* choroby (%)** ZŻG Małe ,2 (0,0 0,7) Pośrednie ,0 (0,0 1,4) Duże ,6 (1,9 17,6) ZP Małe ,3 (0,1 0,9) Pośrednie ,6 (0,9 2,0) Duże ,8 (1,9 35) *W skali Wellsa; **potwierdzona metodą referencyjną; #mediana wskaźników wiarygodności dla danego wyniku w skali Wellsa; LR (likehood ratio) wskaźnik wiarygodności Badania obrazowe Podstawową diagnostyki obrazowej u ciężarnych z podejrzeniem ZP jest badanie ultrasonograficzne (USG) układu żylnego, pozwalające ujawnić źródło materiału zatorowego [1, 8]. Ultrasonografia wykrywa zakrzepicę żylną u około 70% chorych z ZP. Uwidocznienie zakrzepicy potwierdza ŻChZZ i upoważnia do rozpoczęcia leczenia i zaniechania dalszej diagno styki. U ciężarnych USG pozwala na rozpoznanie ZŻG w żyłach podudzia i uda. Jednak szczególnej uwagi wymagają żyły biodrowe, ze względu na dość częste występowanie w nich izolowanej zakrzepicy, która może być trudna do uwidocznienia ze względu na powiększoną macicę i zwolniony przepływ w naczyniach [9]. Zwolniony przepływ żylny w czasie ciąży może także być powodem wyników fałszywie dodatnich [10]. Mimo swoich ogra niczeń, USG jest podstawową metodą diagnostyczną u ciężarnych z po dejrzeniem ŻChZZ. W każdym przypadku, gdy na podstawie oceny klinicznej i d dimerów nie uda się wykluczyć ŻChZZ, a USG nie potwierdzi ZŻG, należy wykonywać badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego. Ryzyko związa ne z promieniowaniem dotyczy zarówno matki, jak i płodu, jednak nie w równym stopniu. Dawka promieniowania, na jaką są narażone piersi cię 5

6 Biblioteka Ginekologa Praktyka żarnej, wynosi 0,11 0,31 msv dla scyntygrafii perfuzyjnej i msv dla tomografii komputerowej (TK) przy podejrzeniu ZP [11]. Względne ry zyko nowotworu piersi wynosi 1,011, zaś raka płuc 1,022 po wykona niu pojedynczego badania TK przy podejrzeniu ZP [12], nie jest jasne, czy to ryzyko jest wyższe u ciężarnych. Z kolei napromieniowanie płodu może być teratogenne i karcinogenne. Jednak malformacje u płodu zachodzą przy dawkach promieniowania powyżej msv. Natomiast przy dawce promieniowania 10 msv ryzyko względne białaczki lub innego no wotworu wynosi 1,4 [13]. Należy wiedzieć, że pojedyncza scyntygrafia perfuzyjna eksponuje płód na dawkę około 0,2 msv, zaś wielorzędowa TK na dawkę około 0,013 msv [14]. Te liczby wskazują, że w czasie badań diagnostycznych ZP (scyntygrafia, tomografia komputerowa) ilość promieniowania jonizującego jest znacznie poniżej dopuszczalnych da wek dla płodu, a ryzyko nierozpoznania ZP znacznie przekracza to związa ne z promieniowaniem jonizującym. Stąd w zgodnie z zaleceniami zarów no scyntygrafia perfuzyjna płuc, jak i TK mogą być wykonywane, a nawet powinny u ciężarnych w diagnostyce ZP [8]. Podsumowanie Diagnostyka zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich w czasie ciąży jest podobna jak u kobiet niebędących w ciąży, jednak większą rolę od grywa USG, które powinno być wykonane praktycznie u wszystkich pa cjentek z podejrzeniem ŻChZZ. U ciężarnych z podejrzeniem ZP, u których nie uwidoczniono skrzeplin w badaniu USG, należy wykonać scyntygrafię perfuzyjną płuc lub TK klatki piersiowej. Ryzyko groźnego napromieniowa nia płodu jest niewielkie i wielokrotnie mniejsze od ryzyka związanego z nierozpoznaniem ZP. PIŚMIENNICTWO 1. Marik P.E., Plante L.A. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N. Engl. J. Med. 2008; 359: Labyk A., Kalbarczyk A., Piaszczyk A. i wsp. Zatorowość płucna trudny problem diagnostyczny. Pol. Arch. Med. Wewn. 2007; 117: Pruszczyk P. Zatorowość płucna. Kardiol. Pol. 2006; 64:

7 Diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży 4. Chan W.S., Lee A., Spencer F.A. i wsp. Predicting deep venous thrombosis in pre gnancy: out in LEFt field? Ann. Intern. Med. 2009; 151: Chabloz P., Reber G., Boehlen F., Hohlfeld P., de M.P. TAFI antigen and D dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br. J. Haematol. 2001; 115: Chan W.S., Chunilal S., Lee A., Crowther M., Rodger M., Ginsberg J.S. A red blood cell agglutination D dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann. Intern. Med. 2007; 147: Kostrubiec M., Nieweglowska N., Pruszczyk P. Diagnostyka i leczenie zatorowości płucnej w ciąży. Ginekol. Pol. 2010; 81: Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. i wsp. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2008; 29: Chan W.S., Spencer F.A., Ginsbergm J.S. Anatomic distribution of deep vein throm bosis in pregnancy. CMAJ 2010; 182: Bourjeily G., Paidas M., Khalil H., Rosene Montella K., Rodger M. Pulmonary embo lism in pregnancy. Lancet 2010; 375: Shahir K., Goodman L.R., Tali A., Thorsen K.M., Hellman R.S. Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus perfusion scanning. AJR Am. J. Roentgenol. 2010; 195: W214 W Hurwitz L.M., Reiman R.E., Yoshizumi T.T. i wsp. Radiation dose from contemporary cardiothoracic multidetector CT protocols with an anthropomorphic female phan tom: implications for cancer induction. Radiology 2007; 245: Pregnancy and medical radiation. Ann. ICRP 2000; 30: iii Nijkeuter M., Ginsberg J.S., Huisman M.V. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review. J. Thromb. Haemost. 2006; 4: